急性腹痛的鉴别诊断_1课件

急性腹痛的鉴别诊断 合肥市城建医院内2科 主要内容 n病案列举 n急性腹痛的病因病位 n急性腹痛的诊断步骤 n急性腹痛的问诊 n急性腹痛的体格检查 n相关疾病的诊断要点 病案列举(1) n患者男，60岁，因左上腹痛2天，伴畏寒、发热1天。 n病前有受凉史 n病程中无咳嗽、咯痰、胸痛，无腹泻、恶心、呕吐， 左上腹持续疼痛，无腰背部放射痛，无心慌、胸闷， 无尿频、尿急、尿痛。 n体检：急性病容，T38.90C，BP86/58mmHg，R22次/分 ，P116次/分，全身淋巴结不肿大，心肺（-），腹稍 膨隆，腹肌稍紧张，左上腹压痛（+），肝脾肋下未 及，未及肠形和包块，肠鸣音正常，肾区无叩痛。 病案列举(1) n血常规：白细胞1.1X1012/L，N70.9%，红细 胞、血小板正常 n肝胆和泌尿系B超：未见明显异常 n心电图：窦性心动过速 n急诊生化：电解质、肾功能、血糖和淀粉酶正常 病案列举(1) n急请外科会诊，为排除急性胰腺炎，急诊予病人做腹 部CT检查，为避免反复搬送病人同时给予做肺部CT 检查 n最终诊断： 左下 肺炎（重症） 病案列举(1) n误诊分析 1、肺部听诊不仔细或不过关或没有听 2、问诊缺少相关鉴别诊断的内容 3、只重视腹部的症状和体征 病案列举(2) n患者男，28岁，既往体健。上腹痛剧10小时就诊。 n头天晚上饮啤酒1瓶，打麻将到11点钟时出现上腹部 不适伴干呕，继而出现上腹部疼痛，睡觉到早上5点 钟痛醒。病程中无腹泻、呕吐，无心慌、胸闷，上腹 持续痛，无放射痛。 n体检：急性痛苦病容，心肺未发现异常，腹部平，板 状腹，上腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音减弱，移 动性浊音阴性，肝浊音界正常。 外科急腹症？ 病案列举(2) n腹部立卧位平片：未见穿孔和梗阻 n胸片：左心缘旁少许片状影，左肋膈角变钝 n腹部CT：肝胆胰脾未见明显异常 n血象升高 n血淀粉酶正常 左下肺炎？ 病案列举(2) n抗感染、抑酸、止痛对症治疗腹痛不缓解 n呼吸科、普外科、胸外科和影像科联合会诊 抽胸水：渗出液，淀粉酶升高急性胰腺炎？ 再做胸片和腹部CT纵膈增宽，颈肩部皮下气肿 ，肝、胰、胆无异常 病案列举(2) 胃镜：见食管下段后壁见一条长约2cm破裂口，周围 黏膜充血水肿。 明确诊断： 食 管 自 发 性 破 裂 病案列举(2) n腹痛机制： 食管破裂后，酸性的胃液和胃内容物通过破口进 入纵膈和横膈膜上，刺激横膈膜出现腹痛。 胃腔内气体进入纵膈，出现肩颈部皮下气肿。 继而出现感染。 病案列举(3) n患者男，50岁，晚上同事聚会，饮酒3两，晚12点后休息，凌 晨5点出现上腹痛，向背部放射痛，继而恶心呕吐3次，为胃内 容物，伴有胸闷、出汗。急诊就诊查血象升高，拟“急性胃炎” 收住院。 n既往体检时曾发现血压高，最高150/96mmHg，未用药，平 素无头昏和活动后心慌。 n体检：BP 110/66mmHg，T36.20C，P92次/分，呼吸26次 /分，面色苍白，大汗淋漓，呻吟不止，碾转不安，皮肤巩膜无 黄染，口唇无紫绀；胸廓对称，心率92次/分，律齐，心音稍 低，杂音（），心界稍向左扩大；两肺听诊无异常；腹部膨 软，无胃肠型，肝脾肋下未及，剑突下轻压痛，余（-） 急性胃炎？胆囊炎？急性胰腺炎？ 病案列举(3) n请示主任：按急性胰腺炎检查和治疗 n十分钟后：脉律紊乱 n再请示主任：急查床边心电图急性广泛前壁和 前间壁心肌梗死 n抢救12小时候病人死亡 病案列举(4) n女性，34岁，因下腹痛4小时入院。 n无明确诱因，腹痛位于脐周和右下腹，排便2次，先 成形后糊状，无粘液、脓血便，无畏寒、发热。病程 中晕厥一次，持续5分钟自行清醒，无口吐白沫和抽 搐。既往体健，宫内置节育环，末次月经按时，平素 月经稍多。 n体检：轻度贫血貌，生命体征无异常，心肺（-）， 腹平软，肝脾肋下未及，右下腹麦氏点区压痛（+） ，反跳痛（-） n血象：白细胞中性73%，血红蛋白82g/L，MCV正常 病案列举(4) n诊断： 急性肠炎？急性阑尾炎？ 如何解释中度贫血？ 晕厥的原因是什么？ 病案列举(4) n急查盆腔B超：盆腔中度积液 n腹腔穿刺：抽出不凝固血液 n手术： 宫内置环，异位妊娠破裂出血（右输卵管） 病案列举(4) n误诊分析 n腹痛位于右下腹，易认为是阑尾炎 n宫内置环，没有详细问诊（平素月经量较多，本次量 少） n没有重视和分析晕厥的原因 n正细胞贫血要考虑和排除急性失血的可能性 急性腹痛的病位 n腹内脏器病变 n腹外脏器病变 n全身病变 腹内脏器病变 n发炎：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等 n穿孔：食管、胃、肠穿孔 n破裂：肝或脾破裂、异位妊娠或黄体破裂 n梗阻：胃黏膜脱垂、肠梗阻 n套叠：肠套叠 n扭转：胃、大网膜、卵巢囊肿扭转 n栓塞：肠系膜动、静脉、脾栓塞 腹外脏器病变 n肋间神经痛 n肺炎并膈胸膜炎 n急性心肌梗塞 n急性心包炎 n急性右心衰 n动脉夹层（撕裂样疼痛） 全身病变所致的腹痛 n慢性铅中毒 n糖尿病酮症酸中毒 n尿毒症 n急性间歇性肝性血卟啉病 n麻醉品肠道综合征 n腹型过敏性紫癜 n急性溶血 n腹型癫痫 急性腹痛诊断步骤 n病史询问、体格检查、选择必要的辅助 检查 n综合分析资料，确定病变部位、性质和 病因 急性腹痛的问诊 n起病诱因： 不洁饮食 暴饮暴食 进食生冷 情绪激动 剧烈呕吐 碰撞外伤 急性腹痛的问诊 n既往病史： 有无与进食相关的慢性腹痛 有无明确诊断的腹腔器官病变 有无其它器官病变 女性一定要问月经史 急性腹痛的问诊-疼痛部位 主 动 脉 急性腹痛的问诊-疼痛部位 腹痛 中上腹 胃 胰体 横结肠 左上腹 胸膜、 心脏 胃 胰尾 左肾 右上腹 胸膜 肝胆、 12指肠、 胰头 右肾、 右下腹 阑尾、结肠、 输尿管 附件 左下腹 结肠、输尿管 附件 中下腹 膀胱 子宫 (前列腺） 直肠 急性腹痛的问诊 n腹痛的性质与程度 胃十二指肠穿孔：突发剧烈刀割样、烧灼样、持续性 中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛 胆、肾与肠绞痛：疼痛逐渐加剧，迅速达到高峰，病人 因剧痛而輾转不安、呻吟、冷汗，持续若干 时间 渐渐缓解。 胆道蛔虫症：阵发性钻顶样痛 急性阑尾炎：转移性右下腹持续疼痛 急性胆囊炎、胰腺炎：持续疼痛阵发性加剧或持续性痛剧 急性腹痛的问诊 n放射痛： 胆囊炎胆石症疼痛：右肩背部 急性胰腺炎：左或右腰背部 胃十二指肠穿孔：1/3因膈面受刺激感肩痛 子宫与直肠：腰骶部 输尿管结石：会阴或大腿内侧 肝脓肿向横膈破溃：肩顶痛 急性腹痛的问诊 n与伴随症状的关系： 泌尿系血尿 胃肠炎症吐、泻、里急后重（注意排 除阑尾炎、盆腔炎） 肠梗阻呕吐、腹胀、肛门停止排便排气 化脓性胆管炎寒战、高热、黄疸 大叶性肺炎、膈下脓肿寒战、高热 心肌梗塞恶心呕吐、胸部憋闷、心慌、频死感 异位妊娠破裂停经、贫血、晕厥 急性腹痛的体格检查 n一般检查： n面容： n黄疸肝、胆、胰腺、溶血等 n苍白痛苦急性弥漫性腹膜炎、异位妊娠或黄体破 裂等 n紫绀或苍白、大汗、呼吸加速心肌梗塞 急性腹痛的体格检查 n腹部检查 n望诊暴露全腹 嵌闭性腹股沟疝和股疝 全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、晚期腹膜炎等 局部不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性 结肠炎、腹腔肿瘤等 肠型或肠蠕动波肠梗阻 脐旁或腰腹皮下淤斑出血坏死性胰腺炎 急性腹痛的体格检查 n触诊： 板状腹、满腹压痛消化道穿孔、腹膜炎 上腹肌紧张、压痛明显急性胰腺炎 右上腹痛、墨菲氏征（+）急性胆囊炎 右下腹麦氏点压痛、反跳痛急性阑尾炎 胃肠型、包块幽门或肠梗阻、肿瘤 左或右脐旁压痛输尿管结石、小肠病变 急性腹痛的体格检查 n叩诊： 肝浊音界缩小或消失急性胃肠穿孔或高度肠 胀气 移动性浊音阳性腹膜炎性渗出液、内出血或 巨大脓肿向腹腔破溃 肾区叩痛肾结石、肾脓肿、急性肾盂肾炎 急性腹痛的体格检查 n听诊： 肠鸣音减弱或消失肠麻痹，常见于急性腹膜 炎，急性胰腺炎 肠鸣音高亢、气过水声、金属音肠梗阻 下肺支气管呼吸音或胸膜摩擦音肺炎、胸膜炎 心音减低、心率紊乱心肌梗死 急性阑尾炎 n症状出现次序： 脐周或中上腹部疼痛 右下腹有明显的压痛 恶心、呕吐 体温升高 腹痛转移或集中在右下腹 白细胞增高与核左移 先发热或先呕吐然后腹痛，不是急性阑尾炎。 急性阑尾炎 n体征： 麦氏点压痛、反跳痛，右下腹肌紧张 挤压左下腹可引起右下腹疼痛（结肠充气试验） 将病人右下肢向后伸展，右下腹疼痛加剧（腰大肌征 阳性） 右足三里下35cm附近阑尾穴压痛 直肠指检右上方有压痛 急性肠系膜淋巴结炎 n可发生于任何年龄，8-12岁多见 n多与上呼吸道感染同时存在 n多右下腹痛较轻（肠系膜淋巴结以回肠末端 丰富） n无固定压痛与肌紧张 n白细胞无显著增高 n腹痛多于4-6小时后减轻或消失 胃肠急性穿孔 n突发腹部剧烈疼痛 n腹肌紧张或板状腹 n压痛与反跳痛 n肠鸣音高度减弱或消失 n肝浊音下移或消失 急性机械性肠梗阻 n腹部绞痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气 n腹痛的特点： 急性发作、阵发性、波浪式绞痛，多位于脐周或下 腹部。 绞痛时伴有肠蠕动增加。 隐约可见膨胀的肠轮廓肠型 肠鸣音亢进、气过水声、高调金属音 机械性肠梗阻（绞窄性肠梗阻） n腹痛急而剧烈，阵发性加剧，频繁呕吐。 n病情进展快，早期出现休克，抗休克治疗改善不显著 。 n有明显腹膜刺激征，体温、脉搏与白细胞有增高的趋 势。 n呕出或肛门排出血性液体，或诊断性腹穿吸出血性液 体。 n腹胀两侧不对称，腹部触诊或肛门指检触到痛的包块 。X线发现有持续不变单独突出胀大的肠袢。 胆道蛔虫症 胆道结石绞痛 n多为青少年 n常有排或呕蛔虫史 n腹部钻顶剧痛，间歇期较 短 n腹壁柔软，轻压痛，墨非 征阴性（与症状不相称） n多无黄疸或轻度黄疸 n早期不伴恶寒（或寒战） 发热 n吗啡或阿托品不能缓解绞 痛发作 nB超显示蛔虫形象 n多在30岁以上 n多有发作性胆绞痛史 n绞痛不甚剧烈，间歇期较 长 n腹肌紧张，多有胆囊触痛 征（墨非征阳性） n往往并发黄疸，多为中等 n常伴有恶寒（或寒战）发 热 n吗啡或阿托品可缓解绞痛 发作 nB超显示结石形象 肾与输尿管结石绞痛 n绞痛是本病最主要的症状 n绞痛是一种突然发生的剧烈疼痛 n急性间歇性发作 n从患侧开始沿输尿管向下腹部 腹股沟 大腿内侧 睾丸或阴唇放射 伴有：恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、碾转不安 甚至出现休克 血尿是本病第二个主要症状。肾区或输尿管有压痛。 右侧输尿管绞痛易误诊为急性阑尾炎 异位妊娠破裂 n本病多首先到内科就诊容易漏诊或误诊 n三个主要症状：急性腹痛、阴道流血、停经 n伴有：脉搏细数，出冷汗，晕厥等内出血症状。 n体检：下腹部有明显压痛，出血多有移动性浊音， n腹腔穿刺：不凝固的血液。 n尿HCG：阳性 n盆腔B超：可见异位孕囊。 糖尿病酮症酸中毒 n产生腹痛的原因：酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重，致 水电解质紊乱，肌肉痉挛所致。 n与外科急腹症鉴别： n糖尿病酮症发生前有多饮多尿的过程，而外科急腹症多突然发 生。 n糖尿病酮症时，先呕吐后腹痛，而外科急腹症多先腹痛后呕吐 ，或两者同时发生。 n糖尿病酮症尿糖强阳性、尿酮体阳性、血糖明显升高，而外科 急腹症无此现象。 n糖尿病酮症酸中毒的腹痛经积极输液降糖治疗3-6小时腹痛可 完全消失，而外科急腹症腹痛仍继续存在。 腹型过敏性紫癜 n多发生于儿童和青少年，男多于女 n多发生于上呼吸道感染后 n腹痛常为发作性绞痛或钝痛，部位不固定， 一次发作多持续1-2小时，少有超过一天的。 n常伴有恶心、呕吐、腹泻，可有便血或血尿 。 n可误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、