瑞通立治疗急性肺栓塞的观察和护理课件

瑞通立治疗急性肺栓 塞的观察和护理 内一科 戴明月 n急性肺血栓栓塞症(PTE) n国外发病率在心血管病中仅次于冠心病和 高血压病,病死率高达25%30%。溶栓及抗 凝治疗是治疗PTE最有效的治疗措施，本品 活性成分为重组人组织型纤溶酶原激酶衍 生物，化学名为瑞替普酶(r-PA)，商品名 为瑞通立。(r-PA)是近年来治疗PTE最好的 药物之一,目前国内尚无关于此药的护理文 献。现将我院一年来使用该药治疗PTE过程 中出现的副作用的观察及护理经验报告如 下。 1材料与方法 n1.1 病例选择入选标准: (1)大面积或次面 积肺栓塞;(2)本次症状加重或证实栓子脱 落在30d之内;(3)年龄75岁。共有16例患 者符合上述条件,男9例,女7例,中位年龄50 岁。其中血栓性静脉炎5例,心肌病2例,慢 性肺病2例,创伤2例,骨折2例,其他诱因3例 。 n1.2 治疗方法：“瑞通立”是重组人组织型纤溶 酶原激酶衍生物，属于第代溶栓药物。其作用 机理是通过激活血栓中的纤溶酶原，变成有活性 的纤溶酶，进而降解网状不溶性的纤维蛋白，也 就是溶解血栓。组织型纤溶酶原激酶是人体内含 量极少的一种蛋白，有溶解血栓的作用。人体产 生血栓时，需要补充外源性的此种蛋白，促进血 栓的溶解。最常用的给药方法为瑞通立应该 18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟 以上，两次间隔为30分钟。辅助治疗:r-PA推注完 毕后根据凝血3项(APTT)值给克赛0.4ml每12h皮下 注射,华法令口服。 n1.3结果判定 n治愈:呼吸困难基本消失,胸痛完全缓 解,影像学检查治愈或基本治愈; n显效:呼吸困难明显消失,胸痛明显缓 解,影像学检查显效; n进步:呼吸困难改善,胸痛中度缓解,影 像学检查显效。 2 结果 n治愈5例(31%);显效8例(50%);进步1例 (6%)。 3 护理要点 n3.1加强心理护理,做好宣教PTE一般发病急 、病情变化快,患者易出现惊慌、恐惧等心 理变化。因此应多关心体贴患者,耐心做好 安慰解释工作,介绍治疗效果显著的病例, 解除思想负担,更好地配合治疗。要求护士 全面掌握该治疗的特点,在病人明确诊断后 仔细介绍该治疗新方法的原理和过程,使病 人对治疗有全面的了解。 n3.2 出血的预防 r-PA可直接激活纤溶酶原 转化为纤溶酶,导致纤维蛋白降解、血块溶 解。同时r-PA可导致血红细胞比积、血红 蛋白值、凝血因子的下降,注射时应注意。 溶栓前宜留置外周静脉套管针,以便溶栓中 取血监测,治疗期间避免皮内、皮下、肌肉 注射及动、静脉穿刺,以防出血。护士应了 解药物的毒性反应,提高静脉穿刺一次成功 率,避免在一根血管上反复穿刺。 n患者必须绝对卧床23周,大小便均在床上, 检查时用平车接送。护士做各项护理操作 均应动作轻柔,以防损伤皮肤黏膜。护士应 了解病人的凝血状态,密切观察全身各器官 系统有无出血倾向,如穿刺点渗血、皮下出 血点、牙龈出血、鼻衄、胃黏膜出血、脑 出血,一旦发现出血征象要及时汇报医生。 n3.3 出血的护理 因r-PA的半衰期短,相对 血浆A半衰期(T1/2A)是1116min,对凝血系 统影响轻微,大多数出血患者,不需特殊治 疗,经中断溶栓治疗,出血均可自行停止。 对出血面积较大的血肿,经过人工压迫止血 可被控制。本文应用r-PA治疗中,4例出现 了轻度的出血反应,发现后立即停用r-PA后 出血自行停止。2例出现了面积逐渐增大的 血肿,给以人工盐袋压迫24h后血肿面积无 扩大。 n3.4 饮食与生活护理 指导病人合理安排 膳食,保障蛋白质、维生素及粗纤维食物的 摄入,少食油腻、高胆固醇的食物,并保持 大便通畅,从而避免诱发出血。保证每日饮 水量,多饮水可降低血液黏稠度、增加血流 速度。r-PA溶栓期间,禁用牙刷,可用生理 盐水或温水漱口,以保持口腔清洁。粗糙紧 束的衣服均可使皮肤瘀点、瘀斑加重,衣服 应柔软舒适。有下肢静脉血栓的,溶栓期间 双下肢略抬高,以减少血栓形成机会,禁止 热敷、按摩,以防止栓子脱落。 护 理 常 规 1 1适宜的治疗、休息环境适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，患者的房间应该舒适、安静， 空气新鲜。空气新鲜。 2 2绝对卧床休息绝对卧床休息 防止活动促使防止活动促使静脉血栓静脉血栓脱落，发生再次脱落，发生再次 肺栓塞。肺栓塞。 3 3注意保暖。注意保暖。 4 4止痛止痛 胸痛胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、 影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患 者的呼吸运动。者的呼吸运动。 5 5吸氧。 吸氧。 6 6监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体 温等。温等。 7 7定期复查动脉血气及定期复查动脉血气及心电图心电图。 8 8观察用药反应。观察用药反应。 溶栓后的护理 n1心理护理 n2有效制动 n3做好皮肤护理 n4合理营养 n5保持大便通畅 溶栓后的并发症 出血 n皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻 腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿 形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手 动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间 ，特别是动脉穿刺后 n脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。 n消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色 n腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克。 n 泌尿系统出血 注意观察尿色 n呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。 护理问题 P1潜在并发症：心跳骤停 如出现心脏骤停，立即抢救。 n（1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏 按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。 n（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 n（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠 正酸中毒。 n（4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行 气管内插管。 n（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。 P2气体交换受损： 1安置患者取有利于呼吸的体位，如半卧位 或高枕卧位 2 为病人提供一个安静舒适的环境，调节 好适宜的温湿度，室内定时开窗通风 3遵医嘱给予吸氧 ，同时保持输氧装置通 畅。 4监测动脉血气分析 5协助病人翻身、拍背保持呼吸道通畅 P3心输出量减少 1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、 脉压差、心电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和 度改变。 3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超 过30滴/min，并限制水、钠摄人。 4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平 衡。 5.观察药物疗效与毒副作用 P4有再栓塞的危险 n需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。 不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。 n有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极 易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 n要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗， 以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免 用力 n吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接 送 n测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处 ，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗， 应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血 栓。 n备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等， 保证急救用品处于备用状态。 P5皮肤完整性受损 1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部 位 2、使用翻身时间表，协助病人每2h翻身1次。每次改变体位时，要观察 皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发 胀的情况。 3、保护性措施，如气垫床、气圈等; 4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作 5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应 用温水冲洗 6、增加营养饮食。 7 对腿部炎性浸润期压疮的护理原则是保护皮肤，预防 感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水 泡，应减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，大水泡应 用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无 菌敷料包扎，继续采用红外线、紫外线照射 P6体温过高 1、松衣解被，调节室温 2、物理降温，大动脉处置冰袋 3、遵医嘱予以抗生素治疗 4、定时监测体温，密切注意心率变化 P7频死感 相关因素；身体和心理异常感觉.呼吸急 促，胸痛。 1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理 的信赖。 2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。 3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。 4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持 良好的心境。 5介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心； 6 经常给予患者语言性和非语言性的安慰 7动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理； P8 自理缺陷 （相关因素；活动无耐力，医 疗受限） n1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生 活护理。 n2、24小时床旁留陪护，加强巡视。及时满足患者所需 n3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面 效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明 康复程序。 肺栓塞的预防 n 早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点： n1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮 食方面应 减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。 n2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜 ，多饮水，适当活动下肢。 n3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形 成的药物。 n4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女 ，服药时间不要超过5年。