护理安全与危重病人管理课件

ICU护理安全与危重病人管理 内科 张丽芳 内容提要 v1：何为ICU及ICU收治范围与转出指正 v2：ICU存在的护理风险及护理安全意识 v3: ICU病人的管理 重症监护病房 ICU基本条件 v二级以上综合医院可以设置重症医学科 v三级综合医院ICU病床数为医院病床总数的2-8% v床位使用率为75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该扩大规模 v位置方便患者转运、检查和治疗，接近手术室、医学影像学科、检验科和输 血科 v开放式病床每床的使用面积不少于15平方米，床间距大于1m v单间病房面积不少于18平方米（每个病房最少配备一个单间病房，用于收治 隔离病人） vICU通风、采光好，医疗区域的温度应维持 在24+1.5或24-1.5c左右。具备足 够的非接触性的吸收设备和手部消毒装置单间每床一套，开放式病床至少每 两床一套 ICU收治范围 1:急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰 竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复 的患者 2：存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严 密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者 3：在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急 性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复 到原来或者接近原来状态的患者 4：其他适应在ICU 进行监护和治疗的患者 不属于ICU收治范围 转出ICU指征 ICU存在的护理风险 工作人员应急能力低 非计划性拔管 窒息、误吸 交接班 口头遗嘱多 病人识别 仪器故障 压疮 ICU院内感染 病人告知 管路滑脱 职业防护 ICU病人转运 护理病历书写 停电、停气 用药安全 发生护理差错的类别 v给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误） v操作失误 v发生压疮 v管路脱出 v病人跌倒坠床 v服务态度不好应发纠纷 v自我保护意识浅薄 保证ICU质量环节1 保证ICU质量环节2 人 的 管 理 护 士 病 人 家 属 保证ICU 质量的环节3 备用 状态 不外 借 物品四 定三及 时 齐全 完好 干净 整洁 保证ICU质量环节4 重症医学科医院感染的环节5 直接接触：“手” 间接接触：环境、仪器表面 血行 导管 误吸 逆行 肠源性 危重病人的管理 v以患者为中心 ，这是ICU病人管理的第一要 素 ，也是护理工作的首要原则 v以质量为第一 v以预防为主 v细节决定成败 气管切 开 气管插 管 患者合理安置 病人的管理 v1：分组所管，各司其责，责任到人: v2：治疗班准备好药物交责任护士，责护全面了解患者病情，随时 观察，出现异常及时报告，如有事代人看护 v3：做好病人卫生清洁工作，做到“三短、六洁”操作过程注意保暖 ，避免过多暴漏病人，昏迷病人保持肢体功能位。 v4：保持床单位清洁整齐，床面、被服有污染及时更换 v5：对于有引流管及气管插管的病人，必须妥善固定，烦躁者、意 识模糊要采取约束带制动: v6：出现问题，当事人必须写出书面材料，护士例会讨论，使大家 引以为戒 床边监护仪设定 v新入科的病人应保正各项参数的监护状态调至最佳 v接班时需要认真评估病人情况，随时调整测血压的 频率，每次交接班更换袖带的位置，注意上肢有无 肿胀，必要时抬高，夜间根据病人病情适当延长测 血压的时间 v病情不稳定期、硝酸甘油、硝普钠、多巴胺等影响 血压药物初期，每15分钟记录生命体征一次，1h后 若病情平稳改为每小时记录 v监护导联线整齐有序 皮肤护理 1：新入科病人接班人员重头到脚认真检查并记录在重症单上 2：昏迷病人：每1-2h翻身，保持床单位的清洁，干燥，加用气垫床，有冰敷者， 注意避免皮肤冻伤，有Sao2检测的定时轮换手指，清醒病人要讲清楚 3：绝对卧床定时翻身、拍背，（杜绝使用PE手套），观察皮肤情况，操作时动 作要轻柔 4：保持皮肤清洁干燥，不用刺激性大的肥皂或化学物质 5：发红部位用红花酒精局部按摩，并防止局部继续受压，破损部位用康惠尔贴 外贴，红斑部位按医嘱予单纯扑粉 6：若腹泻致肛周皮肤红润，湿水擦干净后涂香油或呋锌软膏 7：皮肤出现破溃：生理盐水纱布湿敷，或无痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧气吹 干 8 ：四肢水肿明显者：改为 手测量 ，抬高水肿的肢体 9：要约束的病人，不能捆绑过及紧，清醒着要解释 10：加强营养 肺部的护理 v1：病室环境整洁、安静、舒适，具备良好的通风采 光条件，温度2224度，湿度4060% 2：必须具备肺部听诊能力，定时翻身拍背 3：使用排痰机 4：胸部物理治疗 5：正确执行医嘱给于雾化治疗 6：正确留取痰培养标本，合理使用抗生素 7： 指导有效咳嗽，正确吸痰，注意无菌操作 8： 监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续 氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、 颜色及形状。 气道护理 首先具备肺部听诊的能力，通过客观评价肺部情况结合胸片 ，给与相应的理措施 准确记录插管位置，妥善固定并记录在重症单上，每班评估 插管位置是否正确 翻身拍背 v床头抬高30度，预防反流 v正确气囊放气 v气道湿化 v无菌吸痰、口腔护理 约束，防止意外拔管 v洗手 v管路消毒 v合理使用抗生素 v气切病人，切口伤口部位换药一日两次，做好套管消毒 各种治疗的保证 v对清醒病人治疗前查对腕带、姓名，告知所用药物，治疗后 告知病人，让病人明确所用药物 v接班时，做治疗均要检查，静脉通路有无液体外渗情况，并 及时采取相应措施 v每次更换液体时注意观察滴数及通路有无外渗 v接班后对分管病人的各项治疗全面了解，保证准确按时做好 各种治疗 v较烦躁的病人应将输液肢体放在被子外面，以便脱开时能及 时发现 v每天下班前护士长要检查科内仪器设备存足，耗材量，为下 一班做好准备 引流管的护理 v接班时认真检查各引流管的名称，固定是否牢固，引流液性质、 颜色，各穿刺点有无渗血、渗液，及时采取措施 v向医生了解有无特殊注意事项，（包括引流袋放置高度） v注意翻身时防止管道脱出 v严格交接班，责任明确 v更换引流袋时严格无菌操作 v（留置胃管病人，保持胃管通畅，观察胃液情况检查残留，回抽 胃内容物，不超过200ml，否则要暂停喂养） 危重病人营养支持 1： 评估病人的营养状况 2：对于危重患者来说维持水、电解质 平衡在生命体正稳定的情况下尽早开始维 持肠内营养，（24-72h内）以维持胃肠基本功能，营养支持的方法有3种，EN、 PN、EN与PN同时进行： 3：需要长期管司的病人采用胃造瘘，普通胃管每周更换一次，特质胃管42天更换 一次 ，减少换管的痛苦和胃贲门松弛和误吸 4: 按医嘱定时给予鼻饲：能全素、营养液 5: 保持胃管通畅，观察胃液情况检查残留，回抽胃内容物，不超过200ml，否则 要暂停喂养 6:少量的致病菌可以引起患者的腹泻，采用营养泵缓慢的输注注意无菌操作，但也 要每6h监测胃内残余量,口服酪酸梭菌活菌片1片鼻饲，2/天 7: 静脉补充所需营养素，丙氨酸注射液18AA