精神分裂症的治疗问题课件

精神分裂症的治疗问题 n 治疗概述- n 抗精神病药的新发展- n 急性期的治疗 n 抗精神病药的不良反应 n 精神分裂症的电休克治疗 n 疗效差或部分有效者的处理- n 长期治疗问题 n 阴性症状的处理- n 认知缺损的评估及处理- n 影响治疗和疗效的因素 n 心理社会干预的策略- n 对精神分裂症治疗研究的展望- 治疗概述 n一、临床治疗所面临的挑战 n二、精神分裂症治疗的一般原则 精神分裂症治疗早期尝试 n发热疗法（1917，Wagner） n巴比妥重复注射的睡眠疗法（1921，Klasi） n输氧疗法（1930，欧洲） n胰岛素休克疗法（1933，Sakei） n卡地阿唑诱发痉挛 和戊四氮惊厥疗法（1934，Meduna） n前额叶白质切断术（1935，Moniz） n电休克治疗（ECT,1937，Gerletti和Bini）等 临床治疗所面临的挑战 n对个人、家庭、社会的影响和沉重的经济耗费 n高达5000万人 ，高复发、高致残、高未治率 n病因病理迄今未明，难以使疾病得到彻底根治 n新的病因线索和药理学假说必然引起新的挑战 n在日常临床实践中，与医学其他各科相比，精 神科医师可能要面临大量的挑战性工作 精神分裂症治疗的一般原则 n明确诊断是治疗的前提 n强调早期干预的重要性 n要制定个体化治疗方案 n不同病期采取不同策略 n需要发展整合治疗模式 抗精神病药的新发展 n一、第一代抗精神病药 n二、第二代抗精神病药 （一）氯氮平 （二）利培酮 （三）奥氮平 （四）奎硫平 （五）佐坦平 （六）阿咪舒必利 （七）齐哌西酮 （八）色亭哚尔 n 三、其它药物 第一代抗精神病药 n氯丙嗪（Delay等，1951） n氯丙噻吨（泰尔登，1958，Peterson） n氟哌啶醇（1958，Divry等） 高效价包括氟哌啶醇及氟奋乃静等； 中效价包括奋乃静及洛噻平等； 低效价包括氯丙嗪及泰尔登 第二代抗精神病药 n氯氮平（Clozapine） n利培酮（Risperidone） n奥氮平（Olanzapine） n奎硫平（Quetiapine） n佐坦平（Zotepine） n阿咪舒必利（Amisulpride） n齐哌西酮（Ziprasidone） n色亭哚尔（Sertindole） 氯氮平（Clozapine） 受体亲和性，即与中枢神经系统的神经 递质受体结合谱，相当广泛，包括： n(1)5-羟色胺能受体5-HT2a、5-HT2c、5 -HT6； n(2)肾上腺素能受体1及2； n(3)胆碱能毒蕈碱受体M1； n(4)组织胺能受体H1；以及 n(5)多巴胺能受体D4(与D1、D2和D3的结 合力却较低)等。 利培酮（Risperidone）1 n有很强的抗5-羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺 素能作用（Leysen等1988），对5-HT2受体的阻 滞作用大于对D2受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用 ； n口服吸收快，分布迅速，Tmax为2h。代谢分快 、慢两型，快速型生物利用度100（原药66） ，蛋白结合率88，慢速型生物利用度约77（原 药82），蛋白结合率77，5-6天达稳态血浓度 ，主要活性代谢产物9-羟利培酮； n推荐治疗量26mg/d（Lemmens等 1999） ，T1/2为3.224h（Byerly （二）患者对外界支持的需要； （三）患者配合治疗的能力; （四）患者对某一治疗的特殊需要（如ECT）； （五）患者由于并存躯体疾病或神经科疾病， 需要特殊的治疗； （六）适于采用心理社会支持，能够了解有关 临床状态及治疗效应的重要信息； （七）患者及家庭的意愿。 心理社会干预的策略 n一、心理社会干预和社区康复 n二、心理社会干预效果评估研究的新进展 n三、美国“精神分裂症患者结局研究小组” （SPORT）的推荐 SPORT的推荐心理治疗 1.基于心理动力学模式（即对潜意识材料的解释并注重 于转换及退行等理论的疗法）的各类个别心理治疗及 集体心理治疗方法，都不应该用于精神分裂症的治疗 。 2.对既实用且特异性良好的一些个别及集体心理疗法应 予推荐。包括支持、教育、行为及认知技能训练等方 法，重点使用于具特别功能缺陷的精神分裂症患者， 旨在改善功能并增进其它靶问题的解决（如促进医疗 依从性）。 SPORT的推荐家庭治疗 3.经常与家庭相处的慢性精神分裂症患者，对 其可采用家庭心理社会干预。该种干预持续 时程至少9个月，提供疾病知识的教育，并 结合家庭支持、危机干预及问题化解技能训 练。这些干预也可向非亲属照料者提供。 4.干预不应仅限制用于HEE家庭（具有批评、 敌对、过分介入等），对家庭治疗中有关患 者发病是基于家庭障碍的理论，切忌应用。 SPORT的推荐职业康复 5.具有下列任一特征的精神分裂症患者应提供职业性 康复服务：a.将竞争性就业作为个别目标者；b.既 往有过较佳的竞争性就业史的患者； c.因精神病而 住院的病史很简短或次数很少者；d.基于正式职业 能力评估，并判断具有良好的工作技能者。 6.符合上述标准者，服务系统可为生活在社区的精 神分裂症患者提供职业服务，范围包括：职前培 训；转介就业；支持性就业；职业咨询及教 育服务（职业俱乐部，康复咨询及就业后服务）。 SPORT的推荐服务系统 7.精神分裂症患者是服务系统提供照料的 主要对象，这类照料服务包括主动式个案 管理及主动式社区服务程序（PACT）。 8.PACT的靶对象为具反复再住院的高风险 精神分裂症患者，或者虽通过传统类型的 治疗服务仍难以见效者。 展望 勿庸置疑，近几十年来，精神分裂症的治疗研 究已取得长足进步。尽管还存在有较大局限，正如 本章开始的概述所叙及的，临床治疗仍面临着种种 挑战，前面要走的路还十分漫长，但人类在该领域 努力探索的步伐却从未停止。记得有位哲人曾经说 过，对人世间任何事物将来的发展要作出预见和展 望，都是一件极其困难的事情。即便如此，对未来 几十年精神分裂症治疗研究走势的预测，从以下三 个方面仍然可以初显端倪。 对精神分裂症治疗研究的展望 n一、生物学治疗研究方面 n二、心理社会干预研究方面 n三、预防及康复研究方面 一、生物学治疗研究方面(1) 正如目前众所周知，若一味以纯生物医学模式的 思路去探索精神分裂症的单一病因，再发展病因学治 疗，可能会阻力重重，因为我们面对的是异质性的疾 病群体，发病因素又十分错综复杂。故研究策略似应 ： （1）要更加严格地划分精神分裂症的亚群，可能会有助 于发展特征性的治疗。 （2）要发展生物学标记的诊断，以替代目前现象学描 述，会使治疗更有靶定向。 （3）目前基因解密的遗传研究令人振奋，其最新成果 必然会有助于寻找病因学的药物治疗途径。 一、生物学治疗研究方面(2) （4）要继续对脑内多种神经递质及其复杂的交互作 用加强研究，并尽可能深入地了解第二信使系统对 神经生化的调节作用，无疑将会促进抗精神病药物 的新发展。 （5）对不同的精神分裂症病例，或同一病例的阳性 症状、阴性症状、解体症状以及缺损症状应分别提 供有效且安全的药物。 （6）除了化学药物，躯体治疗的其他方面亦应考虑 ，受ECT的启示，如电疗、磁疗、离子透入等物理 治疗中的各种新方法，换血、透血等新手段，还有 颅脑非损伤的激光手术等等，不一而足。当然，均 要在严格科学理论指导下去努力探索。 二、心理社会干预研究方面 诚然，对精神分裂症患者施行心理社会干预的重要性已 愈来愈被人们所认识，然而令人信服的科研结论却仍然不多 ，今后要做的工作可能有： （1）对前述所推荐的各类心理疗法的真正效果的评估需要改 进，着重发展以精神分裂症患者现实需求为目标的治疗方法 。 （2）一些特殊的心理社会干预，如认知行为治疗、认知矫正 等，要重点针对社交技能水平低下及/或认知缺损的精神分 裂症患者、因人而宜地开展。 （3）旨在回归社会的各项康复措施，如PACT、CM等，应尽 可能地整合到整个治疗过程之中。 （4）施行家庭干预之前要作需求评估，有助于提供最适合精 神分裂症患者及其亲属需要的服务。 （5）发展以社区为基地的康复，并在社区发展早期干预的服 务设施。 三、预防及康复研究方面 与其它疾病比较，精神分裂症的预防和康复研究尤为重 要，在目前一级预防较为困难的情况下，相应的策略为 （1）要针对高易罹人群（父母是患者或认知缺损明显者）开