烧伤病人胃肠外营养课件

烧伤营养 胃肠外营养 解放军总医院第一附属医院 全军烧伤研究所 郭振荣 一、烧伤病人的营养需要 营养支持的目标 1.改善营养状况 2.促进创面愈合 3.二周正氮平衡 4.六周恢复体重 1. 烧伤营养重要的治疗手段 营养方式综合营养 胃肠内营养为主 胃肠外营养为辅 一、烧伤病人的营养需要 一、烧伤病人的营养需要 尿氮排出增加2-3倍 创面失氮第一周0.2g/1%TBSA 一、烧伤病人的营养需要 一、烧伤病人的营养需要 一、烧伤病人的营养需要 结果两组病人REE的比较 REE(K-1hm- 2) 烧伤病人热卡需要量(kcal) 作者计算方法 Currerri 成人：25kg40面积 8岁以下：60kg35面积 Willamson 女：22kg40面积 系数：2040岁为1；4050岁为0.95 5070岁为0.9；70岁为0.8 三军大 1000体表面积（m2）25烧伤面积 一、烧伤病人的营养需要 不同烧伤面积蛋白质需要量（g/kgd） 烧伤面积（%）需蛋白质（g/kgd） 301.01.5 501.52.0 702.02.5 702.53.0 一、烧伤病人的营养需要 营养支持方式 胃肠内 经口进食 鼻饲 胃肠外 周围静脉 中心静脉 一、烧伤病人的营养需要 胃肠外营养适应证 胃肠内营养难以满足烧伤病人的 需求 胃肠道功能有障碍 一、烧伤病人的营养需要 二、胃肠外营养途径 周围静脉 常用的营养渠道 优点：操作简便，并发症少 缺点： 管径细，血流量小 高渗或偏酸的液体易引起静脉炎 与栓塞 中心静脉 颈外V 头V 穿刺置管 切开置管 上腔 V 二、胃肠外营养途径 锁骨下 V 颈内V 上腔V优点： 管径粗，血流量大 适于快速输液 肠外营养主渠道 不易产生静脉炎或栓塞 二、胃肠外营养途径 中心静脉插管并发症 操作过程 气胸 出血 留置导管 血栓 感染 二、胃肠外营养途径 如何减少并发症 实验研究 家犬30%度烧伤，7天活杀 颈外V置管结扎组 未结扎 股V置管结扎组 未结扎 小腿大隐V置管 上腔V 下腔V 二、胃肠外营养途径 健康犬腔血流量 上腔 98.817.6ml/min 下腔V 48.419.6ml/min 二、胃肠外营养途径 静脉血栓的比较（单位：cm ，XSD ） 结扎组 未结扎组 例 次 血栓 长度 血栓 直径 例次血栓 长度 血栓 直径 颈静 脉 267.15 2.74 0.45 0.25 193.73 1.83 0.25 0.08 股静 脉 1614.07 5.56 0.46 0.19 2014.02 5.98 0.51 0.21 二、胃肠外营养途径 Herndon报道39例50%烧伤病 人， 静脉营养组死亡率63%，肠道营 养组死亡率26% 主要死亡原因 导管感染 二、胃肠外营养途径 烧伤病人感染并发症 预防并发症措施 1. 操作正规，严格无菌 2. 优选上腔V入路 3. 静脉切开不结扎 4. 导管入口酒精纱条保护 5. 更换部位：锁骨下V、股V 拔管：经创面3天,经皮肤5天 二、胃肠外营养途径 锁骨下静脉穿刺要点 1、颈后垫棉垫，头后仰偏向对侧 2、标记锁骨下中点 3、针尖朝胸骨上窝、30 。 45。进针 4 5cm，回抽见血 4、边进针边回抽，见血再进0.5cm 二、胃肠外营养途径 5、去掉注射器，置入导丝15cm 6、拔穿刺针留导丝，沿导丝置入 静脉导管12cm左右 7、拔导丝，接输液管 二、胃肠外营养途径 感染并发症的比较 时 间 例 数 烧伤 面积 三度 面积 深静脉插 管 导管培 养阳性 导管 脓毒症 % %n dn %n % 1975 1986 12664.7 24. 5 34.4 19. 6 2365.5 3. 2 33 13. 9 145. 9 1987 1995 20455.6 22. 1 30.2 17. 4 3473.4 0. 7 33 9.572. 0 二、胃肠外营养途径 营养支持基本原则 肠内肠外 双道营养 肠内不足 肠外提倡 周围不够 优先上腔 并发症多 重在预防 二、胃肠外营养途径 三、静脉营养液 GIK溶液 G：葡萄糖（glucose）碳水化合物中 最符合人体要求,被所有组织利用, 最佳利用速率为5mg/kgmin,300 400g/d为宜,最大量不超过500g/d 浓度不超过25% I：胰岛素(insulin) 严重烧伤后,胰岛素分泌减少 周围组织对胰岛素产生抵抗 胰高血糖素分泌增加 需要外源性补给胰岛素 三、静脉营养液 胰岛素(insulin)的药理作用 改善细胞膜对葡萄糖的通透性， 有助于糖被吸收氧化和糖元合成 剂量：4(9)糖:1(u)胰岛素， 根据血糖、尿糖随时调整 三、静脉营养液 K：钾离子（kalcium） 细胞合成需要K+ 糖和胰岛素促进细胞代谢的同时 将K+带进细胞内 剂量: 25%葡萄糖500ml中 加KCl 1.5g 三、静脉营养液 脂肪乳剂 作用： 提供能量 提供生物合成用的碳原子 提供必需的脂肪酸 三、静脉营养液 脂肪乳剂 特点： 脂肪不能直接输