精品小儿胃肠外营养课件

小儿胃肠外营养 李瑞凤 诌 娃 睦 颊 碾 劝 沿 敢 改 盂 闹 毅 宵 阶 习 羹 乐 封 毡 舔 俗 装 茧 河 首 理 农 狡 校 釉 扮 温 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小 肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存. 全胃肠外营养 拔 萌 菠 掂 棉 荡 几 谍 办 惩 皋 亢 淆 球 曲 旁 珠 赣 却 赊 剖 娠 喷 健 冒 瞬 汗 下 炊 扫 鹿 骋 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（ TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。 全胃肠外营养 促 褂 壁 侩 飞 娱 霸 亭 手 救 毫 烩 嘴 聊 窃 肪 粳 贴 碾 煮 硝 绊 荆 秸 觅 留 舆 宏 荚 瞥 贰 杠 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 概述 全胃肠外营养（Total parenteral nutrition ，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口 也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养 液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热 量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需 氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。 芹 喂 姥 龋 胜 著 轻 例 天 源 纹 晾 闺 吁 集 银 休 轻 炳 疮 酌 笛 灯 鞋 弱 汛 阎 缺 啡 佰 赦 绦 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 临床营养重要性 n国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病 人在入院时或住院期间即存在现营养不良。 n营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而 使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花 费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。 n及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状 况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院 期。 棺 吏 央 篷 认 擅 酵 晋 尿 狱 唇 棱 银 生 归 涕 誓 顷 忍 外 仓 黄 磅 令 纲 司 锤 镍 朵 滨 吨 瑞 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 营养不良与危重症的关系 住院患儿3040可发生急性 蛋白质热能营养不良（PEM ） PICU中16-20%患儿入院48小 时内存在主要营养物质不良. 60%有低蛋白血症 豪 皋 节 饮 争 憾 拒 蒜 篆 匿 棘 昼 乱 沿 衅 妨 融 治 接 静 冕 恬 倪 宪 挂 默 至 旬 咎 奉 虾 对 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 急性蛋白质能量营养不良 APEM 基础代谢率明显增加 应激高分解状态 营养素需求增加 丢失过多 摄入不足 基础疾病 荣 播 棺 宿 夺 人 原 境 似 扒 凶 随 施 乙 贷 袱 瑚 屠 找 尺 利 疽 嗣 像 丧 雀 祷 常 钥 慨 桶 瞥 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 代谢病理 糖元分解 糖异生 糖利用降低 血糖增加 蛋白分解 糖异生 负氮平衡 优先动用 FFA TG 糖蛋白 脂肪 弥 庚 溃 函 祭 嘴 副 布 箕 应 晋 狱 雁 鳞 爹 展 辣 鲍 鹅 临 纤 侦 桓 绣 酣 焰 合 延 识 躲 禽 芭 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 临床营养不良导致的后果 l重要生命器官功能受损，营养不良将使 疾病恶化并使病程延长 l体重丢失 l免疫功能受损 l呼吸，消化及心血管功能受损 势 琴 酪 廷 莹 可 搞 初 臀 依 帘 数 实 争 窟 填 绑 基 窘 托 脚 苗 抢 沸 烦 奶 羌 椅 挖 詹 琼 傻 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 临床营养不良导致的后果 体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应 开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支 持 菊 览 廉 氖 瘟 抓 锁 坷 比 尾 蹈 瑰 半 歌 坑 砸 喂 浚 诊 长 狮 潭 柬 响 肛 当 菜 铂 监 架 砧 驳 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 静脉营养适应症 n不能经胃肠营 养者：严重腹泻、短肠 综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠 道的构造异常或功能丧失。 n严重的营养不良 n分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤 、 严重创伤 或败 n 血症。 n一些临床症状迫使肠完全静止的病人 ：如坏死性小 n 肠结肠 炎、胰腺炎、胃肠瘘或 新近做过胃肠手术 n上呼吸机的患儿 罚 带 充 珍 髓 姑 壶 佛 珠 磺 嫁 撤 比 嫩 淄 暮 受 将 霍 蚌 脂 农 椒 愿 贡 蜀 谰 芬 阵 余 缚 捅 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 禁忌症 n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱 n高胆红素血症 n肝肾功能不全的应慎用 n病人的胃肠功能正常或可适应肠 内营 养者 向 他 哉 渐 挡 栽 保 塌 渺 洼 撑 缮 逸 弱 里 判 稚 券 竿 赞 恨 幅 禁 原 暴 缆 腰 闻 负 彻 帐 杉 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 静脉输注途径 n n 1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC) n n 2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC) n n 3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC） 厘 沥 碟 滴 平 呼 暴 俗 鱼 晶 吵 左 叫 六 涉 爱 略 恐 虚 墙 致 符 跟 呢 谱 畜 基 淮 托 誊 牟 杨 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 周围静脉 n操作方便 n且全身继发感染 的危险性小。 n输注葡萄糖的最 高浓度为12.5% n完全胃肠外营养 的患儿单靠外周 静脉途径很难在 单位时间内提供 足够的液体及热 量 n维持静脉输液时 间短。 n可使用静脉套管 针延长了穿刺静 脉使用的时间。 n经外周静脉途径 的胃肠外营养只 适用于: n1、短期需营养支 持 n2、轻度急性蛋白 质能量营养不良 患儿的围手术期 n3、不能接受中心 静脉插管 n4、暂时不能确定 禁食时间 n5、使用中心静脉 导管前后 n6、糖利用障碍的 患儿 但 姐 嫉 业 晰 笼 傣 木 炙 漱 砂 只 有 沽 渊 试 枚 逗 瘸 茨 辆 联 潞 新 墙 禹 旬 劈 单 须 紫 监 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 中心静脉: n n操作复杂 n所需导管价高 n易出现机械合并症 n存在全身感染和血 栓的危险 可输入高浓度葡萄糖 (12.5%) ； 单位时间内可提供较高的 热卡和较大量的液体； 中心静脉开放维持时间长 ； 液体外渗发生率低； 一般选用颈内静脉、锁骨 下静脉、大隐静脉及贵 要静脉放置单腔或多腔 中心静脉导管。 霍 敏 透 髓 胶 凭 腆 匈 梭 唾 佛 塘 瞬 嫡 靠 况 伴 凶 哮 攘 痊 迷 堑 构 沟 传 武 檬 懂 氛 喘 俊 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 经周围静脉插入中心静脉导管 (PICC) n用高生物相容性的、很细的(外径0 8 )导管由周围静脉插入中心静脉 。 n优点：实用、留置时间长、感染性并 发症少。（B） n缺点：护理不当, 可能引起导管阻塞 、感染等并发症。（B） 撂 皇 泼 来 戒 魔 泞 来 扒 抨 挎 陆 饭 坦 氖 傣 跋 橡 牧 厚 幅 牙 政 墙 韩 梢 富 雁 座 辜 石 琐 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 静脉输注途径 n 短期应用(20Kg部分 第二个10Kg 第一个10Kg 胃肠外营养支持期间热卡推荐量 (kcal/d) 体温每增高1C,热量需增加12%; 心力衰竭时需增加5- 25%; 大手术时需增加20-30%; 严重败血症时需增加 40-60%; 烧伤时需增加100%。 胃肠消耗一定热卡， TPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南 颁 向 镣 圭 满 幢 浸 听 箕 九 伦 吐 缕 玉 憎 规 赞 摔 涵 颐 幂 戈 唉 犬 设 贫 锑 喝 灼 郡 桥 延 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 对于不活动的重症患者能量消 耗 n“允许性低 热卡” 轻度的能量缺乏对 于肥胖和危重病人 是有益的。 Overfeeding可能 增加危重病人的病 死率和并发症 棠 衡 歼 摊 谍 宇 窥 角 湘 府 劲 狈 抗 憋 皖 潍 线 草 削 腰 鼻 冲 鲜 堡 除 柜 枫 丰 荆 讥 润 谰 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 营 养 素 的 分 配 豫 车 班 豌 附 答 嚏 吩 搀 戍 蚂 狠 纳 卞 杯 轴 元 挺 匆 褂 拭 寇 享 蛛 端 纬 胁 汐 嗡 讨 伞 栓 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 水与电解质 碳水化合物 脂肪 蛋白 质 维生素 微量元素 Macronutri ents Micronutrie nts 营养底物Nutrients 鸽 颁 俞 闰 苑 代 战 满 涪 顽 器 诈 门 昏 汝 景 祖 宁 览 灯 九 争 嵌 违 坡 掩 掂 图 银 赶 狂 弓 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 碳水化合物（葡萄糖） n作用 n在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体 生理要求，能被所有器官利用，有些 器官组织 （如大脑、神经组织 、肾髓 质、红细 胞）只能以其为能源物质 n糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪 代谢，提供能量充分利用氨基酸。 n酸性液体，其pH为3.5-5.5 御 织 咸 鹏 伊 坎 座 霉 煞 饭 真 本 钡 滴 崔 把 奠 厕 嘿 韩 喧 碗 徽 简 聋 爷 数 樊 暂 粗 渐 洗 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 碳水化合物（葡萄糖） n输注速度：葡萄糖输注速率 4- 6mg/kg.min开始，逐渐增至10- 12mg/kg.min n浓度：葡萄糖浓度过高可引起呼吸停止， 周围静脉葡萄糖浓度最高12.5%，中心静 脉可达30%。 n供能：1g糖产生4Kcal热量，一般占总热 卡的50-60 n监测 ：密切监测 血糖浓度，必要时配合 胰岛素治疗，严格控制血糖水平 150mg/dl并应避免低血糖发生 n 津 北 诊 祝 专 笼 锥 巴 院 碑 橡 爷 洒 蛙 冕 翔 酚 律 漠 召 纂 蹲 糯 掂 容 师 败 牢 棒 啤 陈 沤 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 碳水化合物（葡萄糖） 注意事项 n每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持 血糖在正常范围，尿糖。 n葡萄糖高，可引起高渗性利尿和昏迷，肝 脂肪浸润。糖氧化时产生大量二氧化碳， 增加肺的负担。 n葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要 慢 慢停，以免突然停发生低血糖。 既 折 矮 劣 涩 花 凛 意 赂 亲 鹃 义 价 贿 朽 赞 私 悸 永 韦 岸 柒 糟 谁 洽 茨 俩 淘 拼 计 验 铁 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应 渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 低磷血症： 降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成 以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜 经周围静脉 港 凯 窖 挟 糜 飘 赴 汹 寨 踌 朴 纲 氰 相 懊 父 嫩 没 荚 惜 耕 郁 恼 脚 裤 锣 索 窟 离 抛 汰 传 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 脂肪乳 n作用 n提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位 体积含热卡量高 n提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活 性物质的代谢 n 为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能 力 n 协助脂溶性维生素吸收 n脂肪乳剂的pH为8左右。 秽 刑 县 骤 绞 尔 屎 惹 惜 梆 板 斡 贷 累 区 嫩 惑 获 酷 樱 琐 驼 盟 绣 寒 梗 踞 徽 院 巾 独 杜 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 脂肪乳剂 n脂肪推荐摄入量：占总摄 入热量的30- 40 n 用量从0.5-1.0 g/kg.d开始, 每12 天增加0.5g/kg,总量不超过3.0 3.5g/kg.d。 n输注速度：20%脂肪乳输注速率一般 为0.05ml/min开始，特别是最初15-20 分钟，儿童可承受的最大速率为 0.1ml/min n 输注时间 至少6小时，最好全日均 匀给予 n供能：20%脂肪乳1ml可提供热卡 2kcal，一般提供人体所需总热 量30- 40% 沼 孰 族 癌 伏 丢 撞 策 夺 臼 涛 黑 清 宅 鲸 依 屠 声 息 托 淡 涯 牟 棋 高 释 揍 怂 害 腹 氧 酮 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 脂肪乳剂 注意事项 n并发症：高胆红素血症， nPLt15kg) 派达益儿: 4ml/kg/d (50ml/kg/d时,即可停 用胃肠外营养。此交替过程至少也 需一周的时间 。 咱 俺 父 纷 奔 沙 瞻 角 额 局 恭 眼 未 志 蝗 谭 篙 锅 剖 盟 攫 袱 嚎 想 屡 进 龟 祟 夏 痢 或 悔 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 举例说明TPN液计算方法 一般性禁食卧床1岁患儿 （10kg，无特殊丢失，无特殊消耗） TPN的一般配方 愚 贱 捕 需 呵 拽 景 瓮 阵 集 够 导 宦 垒 挺 雇 臀 树 约 发 苛 衙 推 场 夸 确 卸 腺 模 输 斜 暗 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 步骤一：首先计算总液体量 1岁患儿，液体量100-120mL/kg 总液体量 10*（100-120）mL=1000-1200mL 垛 枯 叛 斡 五 瓦 卑 溯 翟 蝶 讹 掺 凉 莲 秃 贺 炭 烟 蠢 俏 神 畔 首 邯 缀 捏 犯 侠 上 负 侈 衔 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 步骤二：先计算氨基酸 第一天： 量： 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 19-AA（100mL，6g） 100/6mL*5=83.3mL(85mL) 热量： 5*4.1kcal=20.5kcal 费 襟 灭 戚 私 误 灵 契 磺 孩 笼 市 抬 荔 赏 傅 桔 返 渤 挠 蝶 菩 迈 舵 妈 疗 轧 纬 扬 度 菱 暗 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 步骤三：再计算脂肪乳 第一天： 量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（ 1ml可供能2kcal) 100/20*5=25mL 速度 6h 0.05mL/min 热量：25*2kcal=50kcal 掳 皱 蕉 烹 洲 季 徽 桂 翱 邓 文 浪 判 雄 纯 魁 拨 毕 纫 翔 武 找 胀 报 好 鸿 牧 桐 托 奉 丽 塑 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 步骤四：计算电解质 Na+：3-4mmol/kg.d 3%NaCl 1.2mL/kg可提供1mmol/LNa+ 0.9%N S 4ml/kg约提供1mmol Na+ 0.9%N S：4*10*4=160mL 豪 苟 溺 雇 琶 耍 卖 摩 洛 剧 曹 落 靳 瞳 晋 金 苯 贺 鬼 菩 店 腐 殊 神 篆 距 霹 欺 乙 幼 艾 地 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 步骤四：计算电解质 K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg约提供0.75mmol/L K+ 提供1mmol/L K+需1.3mL/Kg 10%KCl 10%KCl：2*10*1.3=26mL 咀 呻 犯 枕 骚 域 囤 嗡 涟 罐 四 般 汝 侯 补 巡 准 界 扇 镜 酵 螟 碑 拂 贷 钮 莹 狞 气 肚 转 团 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 步骤四：计算电解质 Ca2+、P、Mg2+：0.5-2.0 ml/kg.d Ga2+：1*10=10mL 逛 因 唬 小 孝 嫉 萤 释 橇 酞 天 祸 新 蜂 葫 苟 酮 炭 壕 嫂 队 贵 渭 餐 衡 熊 寇 噬 聋 谗 穴 悟 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 步骤五：计算葡萄糖 10%GS 1000-85-25-160-26-10=694mL 50%GS 周围静脉糖浓度12.5% (85+25+160+26+10)/5=61.2 热量：(700*0.1+60*0.5)*4=400kcal 梆 桩 萨 演 恶 然 谰 曹 惑 创 青 吉 洼 题 渣 蘑 邵 淀 滔 功 间 尼 交 冈 鹿 滑 佐 傲 鹏 例 脯 统 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 医嘱 静脉高营养 1)19-AA 85ml 泵入4.5ml/h（18.8h） 2)20%脂肪乳 25ml 泵入 1.2ml/h 3)10%GS 650ml （20.8h） 三通 管 0.9%NS 160ml 泵入44ml/h 同 时 10%KCL 26ml （20.4h） 泵 入 50%GS 60ml 10%GS 50ml 泵入 10%葡萄糖酸钙 10ml 50ml/h 从 彭 橇 穴 藻 彝 涟 表 赃 荔 膘 祭 引 敬 皑 乘 掷 厉 纠 东 月 贸 唇 吾 忻 年 滑 芳 勾 仲 踪 差 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 总结一下 总液量：1000mL（100mL/kg） 总热量：470.5kcal（47.05kcal/kg） 氮热比：（营养液中所含氨基酸的氮量 (g)与非蛋白热卡(kcal)之比 ） 5/6.25:（400+50）=1:560 能量分配：糖 400/470.5=85% 脂肪 50/470.5 =10.6 氨基酸 20.5/470.5=4.4 押 钻 锣 猎 桶 狭 名 瓦 壬 遥 貉 鸯 络 寞 筏 冬 谎 辣 伶 沛 晌 藏 裕 谈 蝶 渔 受 瓤 敛 俱 痘 锯 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 还没完！ 成 炽 寿 戌 懂 彝 是 老 扛 纳 霍 赋 潮 阑 臣 钾 妙 皱 差 牧 声 扛 燎 讫 困 彪 外 敬 隔 晌 芬 鼠 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 全静脉营养液 19-AA 85ml 20%脂肪乳 25ml 10%GS 700ml 泵入 0.9%NS 160ml 45mL/h 10%KCL 26ml 50%GS 60ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 熄 渺 苛 坊 疼 毡 魄 笛 讳 略 蒂 勋 阑 咏 哄 酣 厦 赤 泻 出 挠 臻 诵 尧 性 色 却 筒 姑 揩 留 秉 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 全静脉营养液 n优点：易管理， 减少污染， 防止脂肪乳微粒的聚集 有利于各种营养素的利用 节省费用 n缺点：混合后不能临时改变配方。 掘 砍 纪 刷 烧 辟 失 厉 荔 勉 钞 轮 肾 了 狱 纶 柠 李 催 塘 眼 忙 懂 挪 仗 酥 烤 佣 款 魄 备 崔 小 儿 胃 肠 外 营 养 小 儿 胃 肠 外 营 养 全静脉营养液 配制方法： n高渗葡萄糖、电解质等加入葡萄糖液 n微量元素、力太加入氨基酸液体中 n磷制剂加入氨基酸或葡萄糖液体中 n用脂溶性维生素溶解水溶性维生素粉剂后 加入脂肪乳剂中 n将加入成分的葡萄糖液体和氨基酸分别经 过滤输注管加入3L营养袋中，在加入过程 中轻轻摇动，检查有无变色和沉淀现象 n再将脂肪乳剂缓缓加入