社区获得性肺炎课件_3

社区获得性肺炎的社区获得性肺炎的 诊断和治疗诊断和治疗 航天科工集团航天科工集团731731医院医院 张凤珍张凤珍 一、一般概念 社区获得性肺炎（community- acquired pneumonia, CAP）是指在非医院 环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症 ，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜 伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺 炎。 CAP是威胁人类健康的常见感 染性疾病，其致病原的的组成和耐 药性在不同的国家、不同地区之间 存在着明显的差异，而且随着时间 的推移而不断变迁。近年来，由于 社会人口的老龄化、免疫损害宿主 增加、病原体变迁和抗生素耐药率 上升等原因，CAP的诊治面临许多 新问题。 CAP的发病率为4.7%11.6%，其中 22%51%的CAP需住院治疗；住院 CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29% 。 二、社区获得性肺炎病原学 l肺炎链球菌 l流感嗜血杆菌 l革兰阴性肠杆菌 l金黄色葡萄球菌 l厌氧菌 l病毒 l非典型病原菌 l肺炎支原体 l肺炎衣原体 l军团菌 l混合感染 我国CAP病原菌构成特点 l非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国 CAP中占据重要地位 l肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病 菌 l部分存在厌氧菌感染 l混合感染较常见，以细菌合并非典型病原体 感染为最常见 病毒性肺炎的临床特点 小儿多见，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或 降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效 不同病毒所致肺炎的临床特点 流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困 难 腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺 外症状，胸片可见大片阴影 非典型病原体感染所致肺炎的临床特点 干咳为主，痰少，肺外症状较常见 肺部罗音和实变征较轻 白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主 很少见脓胸、肺脓肿 内酰胺类抗生素无效 军团菌肺炎 夏秋多发，可聚集发病夏秋多发，可聚集发病 老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群 急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼 吸困难吸困难 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉 、低钠低磷血症等、低钠低磷血症等 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性 胸部胸部X X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑 点结节状、条索、纱网状影点结节状、条索、纱网状影 ；可出现；可出现空洞空洞 肺炎支原体肺炎 青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发 干咳为突出症状，发热一般在38左右，偶有高 热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性 衣原体肺炎 儿童及青年为易感人群儿童及青年为易感人群 儿童症状轻微，成人较严重儿童症状轻微，成人较严重 发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困 难难 可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎 胸部胸部X X线：小片浸润影、实变影线：小片浸润影、实变影 衣原体抗体效价升高衣原体抗体效价升高 真菌性肺炎的临床特点 多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素 治疗的患者 念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶 冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞 侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常 见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞 肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样 ，常见单发或多发结节，常有空洞形成 肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸 片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成 白色念珠菌肺炎 细菌性肺炎的临床特点 发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸 痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积 液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点 肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰 ，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓 血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出 现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精 神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大 多有原发病及诱因 1、肺炎链球菌肺炎 lCAP 最常见病原体，占 30%到 70%。 l典型的表现为肺实变、寒战，体温39.4 ，多汗和胸膜疼痛。 l老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床 症状和体征。 l典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺 段的实变。 2、 流感嗜血杆菌肺炎 l约占 CAP 病例的 8% -20%， l老年人和 COPD 患者常为高危人群。 l发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性 发病者有发热、咳嗽和咳痰。 lCOPD 患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的加 重。 l听诊：散在或局限的干、湿啰音，大片实变体征者少 见。 l胸部 X 线表现： 3/4呈支气管肺炎的改变，约 1/4 呈 肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 l重症 CAP 的一个重要病原体，发生率为 1%5%； l流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。 l呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率30%，住ICU的金 葡菌CAP 患者，死亡率为 64%；机械通气者，死亡率 可达 90%。 l胸片：为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为 片絮状阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞 ，炎症阴影周围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也 可累及胸膜。 3、金黄色葡萄球菌肺炎 4、革兰氏阴性菌 CAP l重症CAP中，革兰氏阴性菌感染约占20%； l病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形 杆菌、沙雷菌属； l肺炎克雷白杆菌所致的CAP较为危重。易发生于 汹酒者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。 l有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。 l胸片：多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位 ，早期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓 肿形成，因其炎性渗出液多粘稠而重，故叶间裂常 常呈弧形下垂，叶间隙可膨出。 急性间质性肺炎 起病急，进行性加重的呼吸困难 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野 多见，还可见网状，条索状影，以外带明显 对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差， 死亡率高 二、CAP诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰。 2.发热。 3.实变体征或湿性罗音。 4.WBC10000/mm3，或4000/mm3。 5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变 ， 并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾 病。 以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎 ，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。 经验性治疗的综合因素 l考虑当地、当时病原菌流行情况 l根据临床资料判断可能的病原菌 l对病情严重性的判断 l考虑有无基础疾病 CAP患者需要住院治疗的指标（1） l年龄65岁 l有基础疾病 lCOPD、 l支气管扩张、 l恶性肿瘤、 l糖尿病、 l慢性肾衰、 l心衰、 l慢性肝病、 l嗜酒、 l营养不良、 l脑血管疾病、 l脾切除术后等。 CAP患者需要住院治疗的指标（2） l体检发现 l呼吸频率30次/分； l舒张压60mmHg或收缩压90mmHg； l脉搏125次/分； l体温35或40； l神志改变； l肺外部位感染的证据。 CAP患者需要住院治疗的指标（3） l实验室检查包括 l白细胞数4109/L或30109/L或白细胞绝对计数 1109/L。 lPaO260mmHg或Pco250mmHg 。 l有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。 l有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现 空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。 l红细胞压积30%或血红蛋白9mg/dl。 l有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血 机制异常。 l呼吸频率 30次/分； l低氧血症： PaO2 / FiO2 4小时以上； l少尿。 重症 CAP 的临床定义 基础疾病与病原菌（1） l青霉素耐药和耐药肺炎球菌： l年龄65岁， l3月内有-内酰胺类药物治疗史， l慢性酒精中毒史， l免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗）， l多种内科疾病史， l有日间监护中心内儿童接触史。 基础疾病与病原菌（2） l革兰氏染色阴性肠道细菌： l养老院病人， l潜在的心肺疾病， l多种内科疾病， l近期抗生素治疗史。 l铜绿假单胞菌： l结构性肺疾病（支气管扩张）， l皮质激素治疗（泼尼松10mg/日）， l近一月广谱抗生素治疗7天， l营养不良。 CAP患者分入4组 lI组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。 lII组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。 lIIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修 正因子。 lIIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正 因子。 lIVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞 菌危险。 lIVB组：重度住院病人（ICU）， 有铜绿假单胞 菌危险。 第一组：门诊患者，无心肺疾病， 无危险因素 第二组：门诊患者，伴心肺疾病， 有/无危险因素 第三组：住院患者，未住入ICU 第三组：住院患者，未住入ICU 第 四 组：住入 ICU 的患者 第 四 组：住入 ICU 的患者 初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见见病原体 初始治疗疗抗生素的选择选择 1青壮年、无基础础病 肺炎链链球菌、肺炎支原体、 青霉素类类；大环环内酯类酯类 、第一 、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢头孢 菌素；呼吸喹诺酮类喹诺酮类 2老年人或有基础础病 肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢头孢 菌素单单用或联联合大环环 内 需氧革兰兰阴性杆菌、金葡菌、 酯类酯类 ；内酰酰胺类类/内酰酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制剂单剂单 用或联联合大环环内酯类酯类 ； 3需住院治疗疗但不需 肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢头孢 菌素单单用或联联合大环环 内 收住ICU 混合感染（包括厌厌氧菌）需氧 酯类酯类 ；呼吸喹诺酮类喹诺酮类 、；内 酰酰 革兰兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支原体 胺类类/内酰酰胺酶抑制剂单剂单 用或 肺炎衣原体 、呼吸道病毒等素 联联合大环环内酯类酯类 ；三代头孢头孢 菌 素 单单用或联联合大环环内内酯类酯类 。 初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择 4需入住ICU的重症患者： A阻：无铜绿 假单孢 菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性 三代头孢 菌素单用或联合大环 杆菌、嗜肺军团 菌、肺炎支 内内酯类 ；呼吸喹诺酮类联 合 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌 氨基糖甙类 ； 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单 用或联合 大环内酯类 ；厄他培南联合 大环内酯类 B组：有铜绿 假单孢 菌 A阻常见菌+铜绿 假单孢 菌 具有抗铜绿 假单孢 菌的内酰胺 感染危险因素 抗生素（如头孢 他啶、头孢 吡肟、 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮 / 舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等） 联合大环内酯类 ，必要时还 可联合 ： 应用氨基糖甙类 ； 具有抗铜绿 假单孢 菌的内酰胺+ 喹诺酮类 ；环丙沙星、左氧氟沙星 + 氨基糖甙类 CAP初始治疗后评价一 l1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进 行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降 、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶 吸收一般出现比较迟。凡症状明显改善，不 一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原 有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药可改 用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服 制剂，采用序贯治疗。 CAP初始治疗后评价二 l2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶 化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下： l1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室 痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物 并重复病原学检查。 l2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子 菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感 染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相 应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要 时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整 治疗方案。 CAP初始治疗后评价三 l3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效 的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查 和确认，进行相应的处理。 l4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊 断，明确是否为非感染性疾病。 出院标准 l经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以 下标准时，可以出院： l1体温正常超过24小时。 l2平静时心率 100次/分。 l3平静时呼吸 24次/分。 l4收缩压90mmHg l5不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。 l6可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。 六、预防 由于肺炎链球菌耐药性的迅速上升，控制抗生 素的不合理使用、滥用已迫在眉睫，特别是控制对 PRSP体内抗菌活性弱的口服-内酰胺类抗生素的 广泛使用，减轻选择性压力。各地区、各医院应大 力开展流行病学监测，应及时准确掌握本地区病原 谱及细菌耐药状况，指导临床合理用药，防止治疗 失败的耐药株成为传染源。此外肺炎链球菌多价疫 苗对肺炎链球菌感染的预防作用已得到流行病学和 临床的证实，推广接种人群，特别是肺炎链球菌感 染高危人群的接种，有助防止肺炎链球菌CAP的 发生。 老年社区获得性肺炎老年社区获得性肺炎 l目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总 人口的10%以上 l按照国际标准，我国已经进入老龄社会 l老年人所患常见病中有26%为肺炎 我国现状 老年CAP危险因素 l年龄相关变化 口腔卫卫生差 粘膜纤纤毛清除下降 免疫功能下降 l其他危险因素 营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入 最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍 （包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗 基础疾病多 l超过75岁CAP发病率为34/1000 l老年CAP患者病死率为15%35% l高龄是住院死亡的独立危险因素 l初始治疗不当增加死亡危险 l男性多于女性 l治疗不统一，预后不佳，较多患者需进入 ICU治疗，平均住院时间延长 l肺炎链球菌常见 l金黄色葡萄球菌增加 l非典型病原菌增多 老年CAP常见病原菌构成特点 老年CAP的临床特点 l基础疾病多 l起病隐匿 表现为现为 非特异性的健康状态恶态恶 化 常以“老年人公式”出现现 呼吸增快、心动过动过 速是老年肺炎常见见的早