耳鼻喉科精品教学鼻腔鼻窦肿瘤课件

鼻腔鼻窦肿瘤鼻腔鼻窦肿瘤 n n 汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院 李锐键李锐键 概概 述述 n n 鼻腔鼻窦肿瘤分为良性与恶性肿瘤。鼻腔鼻窦肿瘤分为良性与恶性肿瘤。 n n 常见良性肿瘤有血管瘤、乳头状瘤和骨瘤；常见良性肿瘤有血管瘤、乳头状瘤和骨瘤； n n 恶性肿瘤以鳞状细胞癌最为多见，约占恶性肿瘤以鳞状细胞癌最为多见，约占70%80%70%80% ，好发于上颌窦。腺癌次之，多见于筛窦。，好发于上颌窦。腺癌次之，多见于筛窦。 n n 此外尚有淋巴上皮癌，移行细胞癌，基底细胞癌此外尚有淋巴上皮癌，移行细胞癌，基底细胞癌 ，粘液表皮样癌和鼻腔恶性黑色素瘤，且它们在，粘液表皮样癌和鼻腔恶性黑色素瘤，且它们在 病因、病理及临床表现等方面有许多相似之处。病因、病理及临床表现等方面有许多相似之处。 鼻腔及鼻窦良性肿瘤鼻腔及鼻窦良性肿瘤 n n 鼻腔及鼻窦良性肿瘤大约有鼻腔及鼻窦良性肿瘤大约有4040多种，但是多种，但是x x 许多在临床上并不多见。许多在临床上并不多见。 n n 常见的主要有良性肿瘤主要有血管瘤、乳常见的主要有良性肿瘤主要有血管瘤、乳 头状瘤和骨瘤。头状瘤和骨瘤。 血管瘤血管瘤 n n 鼻腔血管瘤是是发生于脉管组织的良性肿鼻腔血管瘤是是发生于脉管组织的良性肿 瘤，依据病理分类可分为毛细血管瘤，海瘤，依据病理分类可分为毛细血管瘤，海 绵状血管瘤两种。前者多见，并多发生于绵状血管瘤两种。前者多见，并多发生于 鼻中隔。后者多发生于下鼻甲及上颌窦内鼻中隔。后者多发生于下鼻甲及上颌窦内 ，少数发生于鼻骨。本病可发生于任何年，少数发生于鼻骨。本病可发生于任何年 龄，但多见于青壮年。龄，但多见于青壮年。 n n 病因至今不清。病因至今不清。 血管瘤症状血管瘤症状 n n 1 1反复鼻出血和血涕是鼻腔血管瘤的特点反复鼻出血和血涕是鼻腔血管瘤的特点 ，出血量不多，但可引起贫血。，出血量不多，但可引起贫血。 n n 2 2进行性鼻塞与嗅觉障碍。肿瘤影响咽鼓进行性鼻塞与嗅觉障碍。肿瘤影响咽鼓 管时可出现耳闷、听力下降。管时可出现耳闷、听力下降。 n n 3 3肿瘤较大者，可压迫、破坏骨壁，引起肿瘤较大者，可压迫、破坏骨壁，引起 头痛、复视、视力减退。头痛、复视、视力减退。 血管瘤体征血管瘤体征 n n 1 1多见于鼻中隔和中鼻甲前端，毛细血管多见于鼻中隔和中鼻甲前端，毛细血管 瘤瘤体小，常有蒂，质软，色红或暗紫色瘤瘤体小，常有蒂，质软，色红或暗紫色 ，触之易出血。继发感染时，表面糜烂、，触之易出血。继发感染时，表面糜烂、 坏死。海绵状血管瘤基底广，触之有弹性坏死。海绵状血管瘤基底广，触之有弹性 可压缩。好发于下鼻甲，呈暗红色。可压缩。好发于下鼻甲，呈暗红色。 n n 2 2上颌窦肿瘤可脱出窦口外，甚至后鼻孔上颌窦肿瘤可脱出窦口外，甚至后鼻孔 处，并可致面部畸形、突眼、眼球移位等处，并可致面部畸形、突眼、眼球移位等 。 血管瘤诊断与治疗血管瘤诊断与治疗 n n 诊断：诊断：依据临床表现、体征、影像学检查依据临床表现、体征、影像学检查 、病理检查可确诊。、病理检查可确诊。 n n 治疗：治疗：手术切除为主。手术切除为主。 乳头状瘤乳头状瘤 n n 概述：概述：乳头状瘤是较多见的鼻腔和鼻窦良性乳头状瘤是较多见的鼻腔和鼻窦良性 肿瘤，多发生于中年，男性较多。发生于鼻肿瘤，多发生于中年，男性较多。发生于鼻 窦者，以上颌窦常见，筛窦次之，额窦最少窦者，以上颌窦常见，筛窦次之，额窦最少 见。见。 n n 病因：病因：乳头状瘤发病原因至今不清。近年研乳头状瘤发病原因至今不清。近年研 究发现与人乳头状瘤病毒感染有密切关系。究发现与人乳头状瘤病毒感染有密切关系。 1. 1.炎症学说炎症学说 人乳头状瘤病毒感染人乳头状瘤病毒感染 2. 2.肿瘤学说肿瘤学说 具有局部侵蚀、破坏力，切具有局部侵蚀、破坏力，切 除后容易复发，且有恶变可能等，应属真正除后容易复发，且有恶变可能等，应属真正 的上皮组织边缘性肿瘤。的上皮组织边缘性肿瘤。 乳头状瘤乳头状瘤 n n 临床表现：临床表现： 多见于多见于4040岁以上，岁以上，50506060岁为高发年龄；男女之比为岁为高发年龄；男女之比为3 3 ：1 1。一般为单侧鼻腔发病。出现持续性鼻塞，进行性加。一般为单侧鼻腔发病。出现持续性鼻塞，进行性加 重；流粘脓涕时带血；偶有头痛和嗅觉异常；随肿瘤扩大重；流粘脓涕时带血；偶有头痛和嗅觉异常；随肿瘤扩大 和累及部位不同而出现相应症状和体征。常伴有鼻窦炎和和累及部位不同而出现相应症状和体征。常伴有鼻窦炎和 鼻息肉，可能与肿瘤压迫静脉和淋巴回流有关。部分患者鼻息肉，可能与肿瘤压迫静脉和淋巴回流有关。部分患者 有多次有多次“ “鼻息肉鼻息肉” ”手术和术中有大出血的病史。手术和术中有大出血的病史。 n n 检查：检查： 肿瘤大小、硬度不一，外观呈息肉样，红或灰红色，表肿瘤大小、硬度不一，外观呈息肉样，红或灰红色，表 面不平，质地较硬，触之易出血。肿瘤多原发于鼻腔侧壁面不平，质地较硬，触之易出血。肿瘤多原发于鼻腔侧壁 ，大者可充满鼻腔，并侵入邻近部位，上颌窦和筛窦最易，大者可充满鼻腔，并侵入邻近部位，上颌窦和筛窦最易 受侵犯。受侵犯。 乳头状瘤乳头状瘤 n n 诊诊 断：断： n n 病史病史 n n 鼻镜及鼻内镜检查鼻镜及鼻内镜检查 n n 鼻窦鼻窦CT CT n n 组织病理确诊组织病理确诊 乳头状瘤乳头状瘤 治治 疗：疗： n n 因内翻性乳头状瘤具有多发性生长、易复发因内翻性乳头状瘤具有多发性生长、易复发 和恶性变的特点，应作根治性切除术。和恶性变的特点，应作根治性切除术。 n n 肿瘤较大、已侵及上颌窦、筛窦，多采用鼻肿瘤较大、已侵及上颌窦、筛窦，多采用鼻 侧切开或上唇下进路，必要时行内侧上颌骨侧切开或上唇下进路，必要时行内侧上颌骨 切除术加筛窦开放术。切除术加筛窦开放术。 n n 对较局限的乳头状瘤，多选用在内镜下切除对较局限的乳头状瘤，多选用在内镜下切除 ，具有创伤小，面部不留瘢痕的优点。，具有创伤小，面部不留瘢痕的优点。 乳头状瘤乳头状瘤 骨瘤骨瘤 n n 鼻窦骨瘤为常见的鼻窦复合肿瘤，可来自鼻窦骨瘤为常见的鼻窦复合肿瘤，可来自 胚胎残余软骨，病人多为男性，好发部位胚胎残余软骨，病人多为男性，好发部位 多为额筛交界区。多为额筛交界区。 n n 病因未明。病因未明。 n n 症状体征：症状体征：骨瘤增长缓慢，小者多无症状。常于骨瘤增长缓慢，小者多无症状。常于 鼻窦或头颅鼻窦或头颅X X线检查中偶然发现。大的额窦骨瘤线检查中偶然发现。大的额窦骨瘤 有额部疼痛，可伴有额窦粘液囊肿，致额窦前壁有额部疼痛，可伴有额窦粘液囊肿，致额窦前壁 渐发现隆起。向其底部突出，常将眼球向前、向渐发现隆起。向其底部突出，常将眼球向前、向 外下推移，致突眼和复视等症状。影响鼻额管通外下推移，致突眼和复视等症状。影响鼻额管通 气引流时，症状可加重。骨瘤经额窦后壁或筛板气引流时，症状可加重。骨瘤经额窦后壁或筛板 侵入颅内，出现颅内组织受压症状，如头痛、恶侵入颅内，出现颅内组织受压症状，如头痛、恶 心、呕吐等。筛窦骨瘤大者可占据大多数气房，心、呕吐等。筛窦骨瘤大者可占据大多数气房， 并可伸入额窦或蝶窦：向眼眶发展者，眼球可向并可伸入额窦或蝶窦：向眼眶发展者，眼球可向 外、下移位；妨碍鼻额管功能时可致额窦感染。外、下移位；妨碍鼻额管功能时可致额窦感染。 骨瘤骨瘤 n n 诊断：诊断：主要依据主要依据X X线拍片或线拍片或CTCT扫描检查，可扫描检查，可 见圆形高密度阴影。见圆形高密度阴影。 骨瘤骨瘤 n n 治疗：治疗：骨瘤小者不必及时行手术截除，但骨瘤小者不必及时行手术截除，但 要定期复查。如骨瘤较大，症状明显，颅要定期复查。如骨瘤较大，症状明显，颅 面有畸形或已向颅内扩展和发生颅内并发面有畸形或已向颅内扩展和发生颅内并发 症者，宜早日手术。术式选择应尽量减少症者，宜早日手术。术式选择应尽量减少 遗留面部的畸形遗留面部的畸形 骨瘤骨瘤 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤鼻腔及鼻窦恶性肿瘤 n n 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，占全身恶鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，占全身恶 性肿瘤的，占耳鼻咽喉科恶性性肿瘤的，占耳鼻咽喉科恶性 肿瘤的，癌肿绝大多数发肿瘤的，癌肿绝大多数发 生在岁之间，肉瘤多见于青年生在岁之间，肉瘤多见于青年 及儿童。及儿童。 n n 鼻窦恶性肿瘤较鼻腔者多见，上颌窦多发鼻窦恶性肿瘤较鼻腔者多见，上颌窦多发 ，其次为筛窦及额窦，蝶窦罕见。，其次为筛窦及额窦，蝶窦罕见。 鼻恶性肿瘤鼻恶性肿瘤 n n 主要是鳞癌，占主要是鳞癌，占8080 n n 其次有：其次有： 未分化癌未分化癌 腺癌腺癌 粘膜上皮癌粘膜上皮癌 圆柱细胞癌圆柱细胞癌 淋巴上皮癌淋巴上皮癌 恶性黑色素癌恶性黑色素癌 n n 以上颌窦恶性肿瘤为代表。以上颌窦恶性肿瘤为代表。 脓血鼻涕脓血鼻涕 面颊部疼痛和麻木面颊部疼痛和麻木 鼻塞鼻塞 磨牙疼痛或松动磨牙疼痛或松动 临临临临 床床 表表 现现现现 n n 1. 1.脓血鼻涕脓血鼻涕 n n 2. 2.面颊部疼痛和麻木面颊部疼痛和麻木 n n 3. 3.单侧进行性鼻塞单侧进行性鼻塞 n n 4. 4.磨牙疼痛和松动磨牙疼痛和松动 n n 破坏鼻窦周围骨质引起的症状：破坏鼻窦周围骨质引起的症状： 面颊部隆起面颊部隆起 眼部症状眼部症状 硬腭下塌硬腭下塌 侵入翼腭窝侵入翼腭窝 颅底扩展颅底扩展 颈淋巴结转移颈淋巴结转移 晚期症状：晚期症状： n n 面颊部隆起面颊部隆起 n n 眼部症状眼部症状 n n 硬腭隆起硬腭隆起 n n 张口困难张口困难 n n 颅底受累颅底受累 n n 颈淋巴结转移颈淋巴结转移 筛窦恶性肿瘤筛窦恶性肿瘤 n n 早期可无症状，可侵犯鼻腔早期可无症状，可侵犯鼻腔 n n 晚期侵犯纸样板、筛顶、前壁晚期侵犯纸样板、筛顶、前壁 额窦肿瘤额窦肿瘤 蝶窦肿瘤蝶窦肿瘤 诊诊 断断 n n 病史病史 n n 前后鼻镜检查前后鼻镜检查 n n 鼻内镜检查鼻内镜检查 n n 病理活检及细胞涂片病理活检及细胞涂片 n n 影像学检查影像学检查 CT MRICT MRI n n 手术探查手术探查 左上颌窦颌窦 癌,内镜镜像 左上颌窦颌窦 癌，软组织软组织 窗位 左上颌窦颌窦 癌,骨窗位 左上颌窦颌窦 癌，软组织软组织 窗位 右上颌窦颌窦 癌(软组织软组织 窗位)侵入眼眶 左上颌窦颌窦 癌(骨窗位)破坏硬腭 治治 疗疗 n n 1 1手术手术 n n 2 2放疗放疗 n n 3 3化疗化疗 n n 4 4综合治疗：综合治疗： 术前术前 根治性放疗根治性放疗 手术手术 彻底切除原发肿瘤彻底切除原发肿瘤 术后术后 放疗或化疗放疗或化疗 上颌骨切除各壁界线示意图上颌骨切除各壁界线示意图 A.A. 翼突翼突凿凿凿凿断断线