肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择黄英姿课件

肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综合 征实施俯卧位通气的时间选择 黄英姿 邱海波 刘玲 东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所 病理生理特点病理生理特点 ARDSARDS Lung volume decreased markedly Compliance reduced significantly Ventilation/perfusion mismatch ARDS-肺复张策略 肺保护与肺开放肺保护与肺开放 小潮气量 最佳PEEP Sigh SI PPPP V V 自主呼吸 肺泡塌陷、肺不张 肺容积减少 肺内分流增加 通气血流比例失调 分泌物引流不畅 SupineSupine Prone Position l改善胸腔内压力梯度的变化 l减少肺内分流，改善V/Q l增加功能残气量 l促进分泌物引流 俯卧位一定时间后 新的重力依赖区形成 氧合改善 PPV实施的时间 Source year patients PP 患者对PPV的反应 no （h） (PPV后氧合改善20%) Pappert 1994 12 2 67% Stocker 1997 25 0.75-42 100% Ullrich 1999 75 12 Curley 2000 25 20 84% Gattinoni 2001 152 71.8 70% From Monica S, Chest, 2003, 124, 269-274 最佳时间？ 肺内/外原因导致的ARDS l根据ARDS的病因将其分成两类 肺内原因导致的ARDS (ARDSp) 肺外原因导致的ARDS (ARDSexp) 损伤类型直接损伤(误吸、肺部感染 、肺挫伤、溺水) 间接损伤(非肺部感染 或感染性休克、胰腺炎 ) 病理生理特征肺泡上皮细胞损伤及炎性 渗出为主 肺泡或间质水肿及压迫 性肺不张为主 增加PEEP对呼吸 力学的影响 肺顺应性降低肺/胸廓顺应性增加 PEEP对肺泡影响 开放肺泡过度膨胀塌陷肺泡复张 PPV ？ From Rouby JJ. Intensive Care Med, 2000, 26: 1046 Puybasset L. Intensive Care Med, 2000. 26: 1215 Gattinoni L. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158: 3 肺内肺内/ /外原因导致的外原因导致的ARDSARDS PPVPPV的最佳时间应该怎样选择？的最佳时间应该怎样选择？ 一、研究对象及分组 2002年6月-2002年10月收住东南大学附属中大医院 ICU的21例需机械通气的ARDS患者 符合1992年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。 按ARDS的病因分成ARDSp组和ARDSexp组 ARDSp 9例(男6女3)， 7例ARDSexp (男5女2) 5 例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究。 ARDS发病时间 0.05 结果与讨论 PPVPPV不不影响血流动力学影响血流动力学 HR(次/分) MAP(mmHg) CVP(mmHg) ARDSpARDSpARDSexpARDSexpARDSpARDSpARDSexpARDSexpARDSpARDSpARDSexpARDSexp 俯卧位 前 113.612.2105.611.380.77.486.37.78.12.46.14.2 俯卧位 0.5h 110.910.9105.413.785.410.792.76.19.12.87.92.1 俯卧位 2h 113.39.4116.710.489.014.094.812.09.22.57.31.1 p0.05 ARDSp组和ARDSexp组俯卧位前、俯卧位后0.5 h、2 h的HR、MAP、CVP、均无明显变化 结果与讨论 PPV对氧合指数的影响 * qARDSp组俯卧位通气后0.5h P/F无明显上升，但在俯卧位通气 后2 h明显升高 qARDSexp组在俯卧位通气 0.5 h后P/F即明显上升俯卧位通气后 2 h仍保持继续升高趋势，但与俯卧位通气后0.5 h比差异不显 著。 与PPV前比较，* P0.05； 与PPV0.5h 比较，#P0.05 结果 * 结果与讨论 ARDSpARDSp和和ARDSexpARDSexp俯卧位通气俯卧位通气 后氧合明显改善的时间不同后氧合明显改善的时间不同 (2(2h h和和0.50.5h)h) ARDSp组与ARDSexp组俯卧位通气氧 合反应率的比较 与ARDSp比较，* P0.05 * 结果 PaO2/FiO2比俯卧位前上升超过20%，则认为 患者对俯卧位通气氧合反应性良好 结果与讨论 本研究ARDSexp患者俯卧位通气后0.5 h氧合即明 显改善，而ARDSp患者氧合的显著改善在俯卧位通 气后2 h。 结果与讨论 PPV时间选择 1Pappert D, Chest, 1994, 106: 1511-1516. Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157: 387-393. . 1.ARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长(不少于2 h ) ， 2. 而ARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要 增加改变体位的频率。 q俯卧位通气后ARDSexp和ARDSp患者氧合明显改善的 时间点不同-二者俯卧位通气最佳时间选择不同 结果与讨论 ARDSexpARDSexp俯卧位通气后俯卧位通气后氧合改善的主要机制氧合改善的主要机制 1. ARDSexp早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主， 俯卧位后，胸腔内压力梯度迅速下降使重力依赖区跨肺 压增加，使压迫性肺不张立即复张，改善通气/血流比 例 2. 俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡及间 质水肿的回吸收。因此，氧合改善迅速 3. 但随着时间延长，新的重力依赖区形成，使通气/血流 比例恶化，影响氧合进一步改善 ARDSexp患者俯卧位的时间不宜过长，一旦 氧合有下降趋势应立即变换体位。 结果与讨论 ARDSpARDSp俯卧位通气后俯卧位通气后氧合改善的主要机制氧合改善的主要机制 俯卧位并不能立即促进引流、消除早期ARDSp肺 的炎性渗出，因此俯卧位通气短期内氧合改善 可能不明显，随着时间延长，俯卧位充分促进 气道分泌物引流，氧合逐渐改善。 ARDSp患者应适当延长俯卧位的时间，不能因其短 时间内氧合改善不理想而认为俯卧位无效。 ARDSexp俯卧位前 两肺近脊柱侧片状实 变阴影 ARDSexp俯卧位 10min后 两肺近胸骨侧片状 实变阴影迅速形成 ARDSexpARDSexp组组PPV后CT影像变化 结果与讨论 结果与讨论 qARDSexp患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖 区跨肺压增加，利于塌陷肺泡复张，改善通气/血流 比例失调和静脉血分流 ，同时肺水在重力作用下移 动至低垂部位。原重力依赖区实变影迅速消失，同 时近胸骨侧新重力依赖区形成。 qCT影像的变化在俯卧位10 min后即出现，可推测 俯卧位后肺泡复张及肺水移动是非常迅速的。从影 像学角度证实了ARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅 速的机制。 ARDSexpARDSexp组组PPV后CT影像变化 ARDSp患者俯卧位 10min后 两肺近脊柱侧片状实 变阴影未消失 ARDSp患者俯卧位前 两下肺片状实变阴影 结果 ARDSp组PPV后CT影像变化 结果与讨论 ARDSpARDSp组组PPV后CT影像变化 qARDSp患者俯卧位10 min后，CT显示肺 的炎性渗出及实变影依然存在，推测可能 是因为俯卧位在短期内不能显著改善肺的 炎性渗出、促进分泌物引流所致。 q从影像学角度说明了ARDSp患者俯卧位后没 有迅速氧合改善的机制 结果与讨论 lPPV前、PPV后0.5 h、2 h两组的PIP、Pplat 、均无明显差异。 l与PPV前相比，ARDSexp组PPV后Cst,rs有 上升趋势，但无统计学差异。 lARDSp组Raw在PPV后2 h较PPV前明显下 降(P0.05) 结果 PPV对呼吸力学的影响 结果与讨论 俯卧位促进气道分泌物排出的作用对ARDSp 的炎性渗出更有利，但作用需时较长 l l 俯卧位通气可改善早期俯卧位通气可改善早期ARDSARDS患者氧合，患者氧合， 适用于纠正早期适用于纠正早期ARDSpARDSp及及ARDSexp