舒适与安全护理（精品）课件

第四章 舒适与安全 课程内容 第一节 舒适 第二节 卧位 第三节 疼痛病人的护理 第四节 满足病人安全的需要 第一节 舒 适 一、舒适与不舒适的概念 二、不舒适的原因 三、不舒适患者的护理原则 一、舒适与不舒适的概念 l舒适(comfort)：指个体身心处于轻松自在、满 意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种 自我感觉。包括： 生理舒适 心理舒适 环境舒适 社会舒适 一、舒适与不舒适的概念 l不舒适(discomfort)：指个体身心不健全或 有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周 围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心 负荷过重的一种自我感觉。 l疼痛是不舒适中最为严重的表现形式。 二、不舒适的原因 l 身体因素 个人卫生 疾病 姿势或体位不当 保护具或矫形器使用不当 l 心理社会因素 焦虑、恐惧 角色适应不良 生活习惯的改变 自尊受损 缺乏支持系统 l环境因素 不适宜的社会环境 不适宜的物理环境 三、护理不舒适病人的原则 l预防为主，促进舒适 l加强观察，去除诱因 l采取措施，消除或减轻不适 l互相信任，给予心理支持 第二节 卧 位 一、舒适卧位的基本要求 二、卧位的分类 三、常用卧位 四、变换卧位法 一、舒适卧位的基本要求 舒适卧位：患者卧床时，身体各部位均处于合适的位置， 感觉轻松自在。 卧床姿势：应尽量符合人体力学的要求，关节处于功能位置。 体位变换：应经常进行，至少每2h变换一次。 身体活动：无禁忌证时，患者身体各部位每天均应活动； 改变卧位时应进行全范围关节运动练习。 受压部位：加强皮肤护理，预防压疮的发生。 注意保护隐私：根据需要适当地遮盖患者的身体，促进患者 身心舒适。 二、卧位的分类 根据卧位的自主性分为 -主动卧位（active lying position） -被动卧位（passive lying position） -被迫卧位（compelled lying position） 卧位的分类： 主动卧位（active lying position）：患者根据自己 的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意 改变卧床姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者。 被动卧位（passive lying position）：患者自身无 力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、 极度衰弱、瘫痪的患者。 被迫卧位（compelled lying position）：患者意识 清晰，也有变换卧位的能力，因疾病或治疗的原因， 被迫采取的卧位。如肺心病病人。 三、常用卧位 仰卧位（supine position） 侧卧位（side-lying position） 半坐卧位（fowler position） 端坐位（sitting position） 俯卧位（prone position） 头低足高位（trendelenburg position） 头高足低位（dorsal elevated position） 膝胸卧位（knee-chest position） 截石位（lithotomy position） 仰卧位（supine position） l去枕仰卧位 l中凹卧位 l屈膝仰卧位 仰卧位 l去枕仰卧位 适用范围： -昏迷或全身麻醉未清醒的患者 -椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 仰卧位 l中凹卧位 姿势： -抬高头胸部1020，抬高下肢2030 适用范围： -休克患者 仰卧位（supine position） l屈膝仰卧位 适用范围： - 腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等 侧卧位（side-lying position） l适用范围： -灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等 -预防压疮 -臀部肌内注射 半坐卧位（fowler position） 适用范围： -某些面部及颈部手术后患者 -心肺疾病引起呼吸困难的患者 -胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者 -腹部手术后病人 -疾病恢复期体质虚弱的患者 心肺疾病引起呼吸困难者 采取半坐卧位的机理 l采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢 和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负 担 l同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内 脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换， 使呼吸困难的症状得到改善 腹腔、盆腔术后或有炎症者 采取半坐卧位的机理 l采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限 。由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎 症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。 l同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。 端坐位（sitting position） l适用范围： -心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患 者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐 . 俯卧位（prone position） l适用范围： -腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时 -脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧 卧的患者 -胃肠胀气导致腹痛时 头低足高位（trendelenburg position） l适用范围： -肺部分泌物引流，使痰易于咳出 -十二指肠引流术，有利于胆汁引流 -妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂 -跟骨或胫骨结节牵引时， 利用人体重力作为反牵 引力 头高足低位（dorsal elevated position） l适用范围： -颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力 -减轻颅内压，预防脑水肿 -颅脑手术后的患者 膝胸卧位（knee-chest position） l适用范围： -肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗 -矫正胎位不正或子宫后倾 -促进产后子宫复原 截石位（lithotomy position） l适用范围： -会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如 膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等 -产妇分娩 三、常用卧位 三、卧位的变换 l协助病人翻身侧卧 l协助病人移向床头 目的 方法 目的 方法 一人协助法 二人协助法 一人协助法 二人协助法 四、变换卧位法 三、卧位的变换 【注意事项】 -根据病人的病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔的 时间； -协助病人更换卧位时,切忌拖、拉、推等动作； -协助病人更换卧位时，护士应注意节力原则； -为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待。 第三节 疼痛患者的护理 一、疼痛概述 二、疼痛的原因及影响因素 三、疼痛患者的护理评估 四、疼痛患者的护理措施 一、疼痛概述 l疼痛 ( pain ) -是伴随现存的或潜在的组织损伤而产生的一种 令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有 害刺激的一种保护性防御反应。 一、疼痛概述 l疼痛的含义 -痛感觉：属于个人的主观知觉体验 -痛反应：个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、 病理的变化 一、疼痛概述 l疼痛的特征 -疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害 -疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、 行为和情绪反应 -疼痛是一种身心不舒适的感觉 疼痛的发生机制 各种伤害性刺激机体受损部位 作用释放 某些致痛物质痛觉感受器 组胺、缓激 肽、5-羟色 胺、乙酰胆 碱、H+、K+ 前列腺素等 作用 产生 大脑皮质疼痛 痛觉冲动脊髓 沿传入神经传导 脊髓丘脑束和脊 髓网状束上行 通过 传至 丘脑 投射 引起 二、疼痛的原因及影响因素 疼痛的原因 -温度刺激 -化学刺激 -物理损伤 -病理改变 -心理因素 影响疼痛的因素疼痛阈、疼痛耐受力 患者因素 （1）年龄 （2）社会文化背景 （3）个人经历 （4）注意力 （5）情绪 （6）疲乏 （7）个体差异 （8）患者的社会支持系统 治疗及护理因素 （1）治疗和护理操作 （2）护士掌握的疼痛理 论知识和实践经验 （3）护士缺少必要的药 理知识 （4）护士评估疼痛的方 法不当 三、疼痛患者的护理评估 评估内容： 疼痛发生的部位、时间、性质、程度、伴随症状 患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性 疼痛发生时的表达方式以及引起、加重或减轻疼 痛的各种因素 二、护理评估 评估的方法 -询问病史 -观察与体格检查 (1)面部表情、身体运动情况 (2)声音 -运用疼痛评估工具 二、护理评估 疼痛的评估工具 数字评分法（numerical rating scale，NRS） 文字描述评定法(verbal descriptor scale，VDS） 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） 二、护理评估 疼痛的评估工具 面部表情图（face expressional，FES） 按 WHO疼痛分级标准进行评估 Prince-Henry评分法 WHO的疼痛分级标准 0级：指无痛。 1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼 痛，但可以忍受，睡眠不受影响。 2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍 受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。 3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严 重受干扰，需要用镇痛药。 Prince-Henry评分法 主要适用于胸腹部大手术后或气管切开的患者。 0分：咳嗽时无疼痛。 1分：咳嗽时有疼痛发生。 2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。 3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。 4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。 四、疼痛患者的护理措施 l减少或去除引起疼痛的原因 l缓解或解除疼痛 药物止痛 患者自控镇痛泵的运用 物理止痛 针灸止痛 经皮神经电刺激疗法（TENS） 药物止痛 -观察病情，正确用药 -掌握用药时间、剂量和用药途径 -掌握患者疼痛发作规律 -用药后评估 -及时停药 -未明确诊断时禁用止痛药 药物止痛 lWHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法 -目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛 -原则：按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药 ；按时、联合服药；用药剂量个体化 药物止痛 l第一阶段 -选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。 -主要用于轻度疼痛的患者。 l第二阶段 -选用弱阿片类药。主要适用于中度疼痛的患者。 l第三阶段 -选用强阿片类药。 药物止痛 l辅助用药 -在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些 辅助药以减少主药的用量和副作用。 -常用辅助药有： (1)弱安定药，如艾司唑仑和地西泮等； (2)强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等； (3)抗抑郁药，如阿米替林。 患者自控镇痛泵的运用 l患者自控镇痛(PCA，patient control analgesia)泵： 患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注 射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医 护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。 患者自控镇痛泵的运用 l电子泵 -是装有电子计算机的容量型输液泵。 -优点： (1)最大限度地满足个体镇痛要 求，并可记录患者的使用情况； (2)安全系数大，配有多种报警 装置。 患者自控镇痛泵的运用 l一次性PCA泵 -是利用机械弹性原理将储药囊内的药液以设定的稳 定速度，恒定地输入患者的体内。 -优点为携带方便、轻巧，操作简单，价格低廉。 患者自控镇痛泵的运用 lPCA泵时的护理工作内容 -评估患者的基本情况； -指导患者正确使用PCA泵； -确保PCA泵正常运转； -记录镇痛方案与镇痛效果； -定时监测生命体征变化，并作好详细记录； -严格无菌操作，防止感染； -防止并发症的发生。 物理止痛 l冷、热疗法 l理疗 l按摩与推拿 针灸止痛 l根据疼痛的部位，针刺不同的穴位，使人体经 脉疏通、气血调和以达到止痛的目的。 经皮神经电刺激疗法（TENS） lTranscuataneous electrical nerve stimulation l主要用于慢性疼痛的患者 l原理 -采用脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近放置24个电极 ，用微量电流对皮肤进行温和的刺激，使患者感觉有 颤动、刺痛和蜂鸣，以达到提高痛阈、缓解疼痛的目 的。 四、疼痛患者的护理措施 l心理护理 减轻心理压力 分散注意力，方法： （1）参加活动 （2）音乐疗法 （3）有节律按摩 （4）深呼吸 （5）指导想象 （6）松弛疗法 四、疼痛患者的护理措施 l促进舒适 帮助患者采取正确的姿势 提供舒适整洁的病床单位 良好的采光和通风设备 适宜的室内温湿度 在进行各项护理活动前，给予清楚、准确的解释 将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等 四、疼痛患者的护理措施 l健康教育 准确描述 客观叙述 用药指导 效果评价 第四节 满足病人安全的需要 一、病人安全的评估 二、医院常见不安全因素及防范 三、保护病人安全的措施 一、病人安全的评估 感觉功能 年龄 目前的健康状况 对环境的熟悉程度 诊疗手段 二、医院常见的不安全因素及防范 物理性损伤及防范 化学性损伤及防范 生物性损伤及防范 心理性损伤及防范 医源性损伤及防范 物理性损伤及防范 l机械性损伤：常见有跌倒、撞伤等 l机械性损伤的防范措施： 躁动不安、意识不清及婴幼儿：应根据情况使用床档或其他 保护具 年老虚弱、偏瘫或长期卧床者：初次下床时应给予协助，并 可用辅助器具或扶助行走 患者常用物品应放于容易获取处 预防跌倒：地面应保持整洁、干燥，移开障碍物 病室的走廊、浴室、厕所应设置扶手 浴室和厕所应设置呼叫系统 精神科病房：应注意将剪刀等器械收藏好 物理性损伤及防范 l温度性损伤 热水袋、热水瓶所致的烫伤 冰袋、制冷袋等所致的冻伤 各种电器如烤灯、高频电刀等所致的灼伤 易燃易爆品如氧气、乙醚及其它液化气体所致的各 种烧伤等 物理性损伤及防范 l温度性损伤的防范措施 冷、热疗法的应用：严格按操作规程进行，注意听 取患者主诉及观察局部皮肤的变化 易燃易爆品：强化管理，并加强防火教育，制定防 火措施，护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法 医院内的电路及各种电器设备：定期检查维修。对 患者自带的电器设备，使用前应进行安全检查，并 进行安全用电的知识教育 化学性损伤及防范 通常是由于药物使用不当或错用引起 l防范措施 -护理人员应具备一定的药理知识，严格执行药物管理制度 -进行药疗时，严格执行“三查七对”，注意药物的配伍禁忌 ，观察患者用药后的反应 -向患者及家属讲解安全用药的有关知识 生物性损伤及防范 l包括微生物及昆虫对人体的伤害 l防范措施 -护士应严格执行消毒隔离制度 -严格遵守无菌技术操作原则 -加强各项护理措施 -采取措施消灭昆虫 心理性损伤及防范 l防范措施 -以高质量的护理行为取得患者的信任，并建立良 好关系 -帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系 -注意对患者进行有关疾病知识的健康教育 -引导患者采取积极乐观的态度对待疾病 医源性损伤及防范 l医源性损伤 -指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理 或生理上的损伤。 l防范措施 - 医院应加强医务人员的思想道德教育，全面提升医务 人员的素质，使其保持良好的服务态度，并制定相应 的措施杜绝差错事故，做到有效防范，保障患者的安 全。 三、保护患者安全的措施 l保护具的应用 保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动，以 达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。 常用保护具 常用保护具 l床档（bedside rail restraint） 主要用于预防患者坠床。 多功能床档 半自动床档 木杆床档 l约束带（restraint） 用于保护躁动患者，限