第14章第3节 急性肾小球肾炎课件

l广义：即急性肾炎综合征 （Acute nephritis syndrome) 一组病因不同疾病 病理特征：主要两侧肾脏弥漫性肾小球非 化脓性炎症 临床表现：急性起病，表现血尿、高血压 、浮肿等 l狭义：指急性链感后肾炎 具有急性肾炎综合征表现得主要疾病 l感染性疾病 链感后：占绝大多数 非链感后：细菌、病毒、支原体。原虫等 l非感染性： 原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎 系统性疾病：SLE、HSP AGNAGN和和NSNS的患病率的患病率 急性链感后肾小球肾炎 流行病学 l发病率：占泌尿系统疾病首位，近年发病 率有下降趋势 l国外：1971年0.6/1000小儿 1984年0.2/1000小儿 l国内：1982年55% 1992年37% l年龄：5-14岁多见，2岁以下少见 l性别：男多于女，2:1 l发病季节 北方：冬春季（呼吸道感染） 南方：夏秋季（皮肤感染） lA组B型溶血性链球菌 致肾炎菌株致病，但致肾炎的共同抗原不 同，M蛋白、内链素、肾炎菌株协同蛋白、 神经氨酸酶 l溶血链球菌感染后，急性肾炎的发病率 020% l呼吸道感染：占51%，以12型为主 l皮肤感染：占25.8%，以49型为主 l免疫复合物型肾炎（III型变态反应） 肾炎起病前链球菌前驱感染 无链球菌直接侵犯肾脏的证据 感染后至肾炎发病有一间歇期 病理学检查、血清免疫学检查证实 循环免疫复合物、原位免疫复合物 旁路途径补体激活在肾炎发病中起着重要作用 l自身免疫 l外观：大，表面光滑 l光镜：肾小球毛细血管内增生性肾炎，严 重可有新月体，肾小管病变轻 l免疫荧光：IgG3、C3沿基膜呈颗粒样沉积 l电镜：基膜上皮侧有驼峰样致密物沉积 病理病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 （左）正常，（右）内皮（E）和系膜（M）细胞增生， 上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积 病理病理 PASM-HEPASM-HE染色染色 400 400 正常正常PASMPASM染色染色 100 ECPGN100 ECPGN 病理生理病理生理 形成形成CICCIC或或ICIC 肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应 毛细血管内增生毛细血管内增生 GBMGBM完整性受损完整性受损 GRFGRF 水、钠潴留水、钠潴留尿少尿少 水肿水肿 循环充血 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 溶血性链球菌溶血性链球菌A A族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（AgAg） 氮质血症 高血压高血压 l肾脏受累程度轻重不一，从无症状性血尿 到急性肾衰，分以下内容介绍： 典型病例 严重病例 非典型病例 典型病例-1 l归纳成12个字： l前驱感染、急性起病、三大症状 前驱感染：90%有前驱感染 n 呼吸道：6-12天，平均10天 n皮肤：14-28天，平均20天 典型病例-2 l血尿（hematuria） 几乎所有病人均有，50-70%肉眼血尿 血尿颜色不同和尿的酸碱度有关 肉眼血尿后1-2周转为镜下血尿 镜下血尿持续数月 感染或劳累后加重 肉眼血尿肉眼血尿 （gross gross hematuriahematuria） 镜下血尿镜下血尿 （microscopic microscopic hematuriahematuria） 临床表现临床表现 一般病例一般病例血尿血尿 典型病例-3 l少尿浮肿（edema）：70%以上 先累及眼睑颜面，渐波及四肢躯干甚至出 现浆膜腔积液 浮肿呈非凹陷性（紧张性） 少尿：尿量250ml/m2 无尿：尿量50-100ml/m2 发病2周左右尿量增加、水肿消退（早在1 周） 典型病例-4 l高血压（hypertension）：30-80% 学龄前期120/80mmHg 学龄期130/90mmHg 一般为轻中度增高 1-2周随利尿消肿降至正常 严重病例-1 u严重循环充血（1-2周内） l类似心衰样表现，但无心肌泵功能衰竭 l水钠潴留、血容量扩张、肺水肿 l临床表现：气急，不能平卧、胸闷、咳嗽 、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律、左右 心衰症状 严重病例-2 l高血压脑病 发生于血压急剧上升时，常在150-160/100- 110mmHg以上 剧烈头痛、视力障碍（视物模糊、一过性 失明）、惊厥、昏迷等 机理：脑血管痉挛、脑血管扩张 严重病例-3 l急性肾衰 缺乏有效预防措施，已成为急性肾炎死亡 主要原因 临床表现：少尿或无尿、高血钾、代酸、 氮质血症 一般持续3-5天，不超过10天 严重病例-4 l严重病例发生于病初，严重循环充血和高 血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上 ，应及时发现、处理，若处理不当可致死 亡。 无症状性：表现尿异常 肾外症状性：尿液无明显改变，但水肿高血 压明显 肾病性：有三高一低表现 易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问，病 情转归、实验室检查 辅助检查-1 l尿：红细胞（严重变形）、白细胞、管型 、蛋白尿（+），浓缩功能好 l血常规：血红蛋白、红细胞下降（稀释性 ），白细胞可升高 l血生化：血浆蛋白可下降（一般轻度下降 ，稀释关系），Cr、BUN正常或增高 l血沉：增快（2-3月内恢复正常） 辅助检查-2 l免疫血清 链球菌感染依据：ASO（2-3周出现，半年 内恢复，皮肤感染阳性率低）等 补体：CH50、C3下降（与轻重无关），8 周恢复正常（特点，否则可能不是链感后 肾炎） lX线：心脏扩大、肺水肿（利尿后很快正常 ） lB超：心超心室腔扩大，瓣膜关闭不全，肾 B超：体积变大 l典型病例：诊断不难，根据12个字，结合 C3下降、ASO升高，即可诊断。 l非典型病例： C3下降、ASO升高。 肾活检一般不需要（除非不典型、转归不好 、病后3个月仍有高血压、持续低补体或肾 功能损害） 临床表现临床表现 急性肾炎的诊断要点急性肾炎的诊断要点 起病13w有链球菌的前驱期感染 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压 尿检有蛋白、RBC、管型 血清C3，伴或不伴ASO l要抓住链感后肾炎的“三个典型” 典型症状 典型转归 典型免疫血清学检查（2个月即恢复） l需鉴别疾病 具有急性肾炎综合征表现得原发或继发肾小球肾 炎（膜增生性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病及其他 病原体感染） 非典型病例：与神经系统、心血管系统疾病的鉴 别 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 l自限性 l转归典型：急性症状2周内消失，蛋白尿3- 4周消失，镜下血尿持续数周或数月 l预后良好：包括近期远期预后，95%痊愈 治疗-1 l原则 无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性 治疗 通过对症治疗纠正其病理生理过程 加强护理，防治急性并发症，保护肾功能 以利其自然恢复。 治疗-2 l一般治疗： 休息、饮食控制、消除感染病灶 l对症治疗： 利尿：噻嗪类（双克），袢利尿剂（速尿 、利尿酸）（选排钾利尿剂，一般保钾和 渗透性利尿剂不用） 降血压：硝苯吡啶、利血平(一般血压降至 正常24-48小时后即可停药） 治疗-3 l严重病例处理 高血压脑病：降压（首选硝普钠）、止痉 （水合氯醛、安定、鲁米那）、降颅压（ 速尿，甘露醇慎用） 严重循环充血：利尿、扩血管，必要是透