角膜病_角膜病课件

角 膜 病 概 述 角膜解剖 w上皮层: 角膜厚度的 1/10，损伤后再生，不 留瘫痕 w前弹力层: 受损后不能再生 w基质层: 9/10平行排列胶原纤维束板层，角 膜基质细胞，瘢痕修复 w后弹力层: 受损后可以由内皮细胞分泌再生 w内皮层: 单层细胞，泵功能，不能再生 角膜特点 w角膜没有血管，角膜本身有正常免疫系统 w角膜周边部或角膜缘:易发生免疫性角膜病(如 蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜 浸润和溃疡等) w角膜中央区:感染性角膜病 w角膜屈光力占眼球全部屈光力的 3/4 w角膜疾病:炎症、外伤、先天性异常、变性和 营养障碍、肿瘤等。 角膜炎总论 角膜炎病因(keratitis) w外源性 外伤和感染 w内源性 全身病，如维生索 A缺乏(角膜干燥 或软化),自身免疫病 w局部蔓延 邻近组织炎症 分 类 w细菌性 w病毒性 w真菌性 w棘阿米巴性 w免疫性 w营养不良性 w神经麻痹性 病 理 w致病因子侵袭角膜角膜缘血管网充血 炎性渗出及炎症细胞侵入浸润水肿加重变 性、坏死、组织脱落角膜溃疡(corneal ulcer) w炎症得到控制溃疡面覆盖瘢痕 角膜病理 w角膜云翳(coral nebula):浅层瘦痕性混浊薄 如云雾状，能看清后面虹膜 w角膜斑翳(corneal macula):混浊较厚略呈白 色，但仍可透见虹膜 w角膜白斑(cornea1 1eucoma):混浊很厚呈瓷白 色，不能透见虹膜 w后弹力层膨出(descemetocele) w角膜穿孔 w角膜瘘(corneal fistula) w粘连性角膜白斑（adherent leucoma)：角膜穿孔，部 分虹膜脱出，愈合过程中，角膜瘢痕组织中嵌有虹膜 组织。 w角膜葡萄肿(corneal staphyloma）：粘连性角膜白斑 ，若白斑面积大，而虹膜又与之粘连广泛，房水出路 受阻致使眼压增高，发生继发性青光眼。高眼压的作 用，使瘦痕膨出形成紫黑色隆起，状如葡萄)。 w虹膜睫状体炎 w前房积脓 w继发性青光眼 诊 断 w临床表现： 疼痛、畏光、流泪、眼险痉挛等刺激 症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡。 w病史：外伤、发病前有无感冒发热史、局部或全身 用过皮质类固醇与有无全身性疾病。 w微生物培养(包括病毒学的检测)及药物敏感试验。 治疗原则 w病因 w控制感染 w增强抵抗力 w促进愈合 w减少瘢痕形成 细菌性角膜溃疡病因 w角膜外伤后感染或剔除角膜异物术后感染所致 w无菌操作不严格、滴用污染表面麻醉眼药水、荧光素 w戴角膜接触镜 w慢性泪囊炎 w局部或全身疾病，使机体抵抗致病菌能力下降也可诱 发感染 w长期使用皮质类固醇 w年老衰弱、维生素缺乏、免疫缺陷病及全身长期使用 免疫抑制剂等 常见致病菌 w肺炎双球菌 w金黄色葡萄球菌 w表皮葡萄球菌 w绿脓杆菌 w大肠杆菌 w链球菌 临床表现 w发病急，眼痛;畏光、流泪、异物感、视 力下降。 w眼睑红肿、球结膜混合性充血及水肿。 w灰黄色浸润灶，局灶性脓肿病灶。 w前房积脓 灰白色液化性坏死病灶。 w虹膜睫状体炎 角膜穿孔，化脓性眼内炎 。 绿脓杆菌所致角膜溃疡 w多发生于角膜异物剔除术后或戴接触镜 w伤后数小时或12天内发病 w剧烈眼痛、畏光流泪 w睑红肿、球结膜混合性充血、水肿 w角膜出现迅速扩展的浸润及粘液状坏死 w前房积脓严重 w全角膜坏死穿破 w眼球内容物脱出或发生全眼球炎 治 疗 w泰利必妥 w庆大霉素 w新霉素 真菌性角膜炎(fungal keratatis) w常发生于植物引起的外伤，尤其是农作物。因 为植物的叶枝带有真菌。 w原因 眼局部皮质类固醇和广谱抗生素普遍使用 多见于温热潮湿气候 w常见致病真菌：镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌 属、青霉莆属及酵母菌 临床表现 w起病缓慢 病程较长 w眼部疼痛、畏光、流泪等刺激症状较轻 w浸润灶或溃疡灶呈灰白色欠光泽，外观干燥而 粗糙，表面微隆起，溃疡出现浅沟，伪足或卫 星灶，其表面的坏死组织易刮除 w角膜后有斑块状沉着物，前房积脓真菌对角膜 的穿透性强，可侵入眼内 诊 断 w植物损伤角膜后感染史 w角膜病灶特征 w溃疡灶刮片找到菌丝、抱子或酵母状菌体 w培养分离真菌 w角膜活检 治 疗 w二性霉素、05%咪康哩、5%匹马霉素眼药水 w口服酮康哩每日200400mg w病情严重者可用眯康哩5lOmg球结膜下注射 w1%阿托品眼药水或眼膏扩瞳 w结膜瓣遮盖术或治疗性穿透角膜移植术 w本病忌用皮质类固醇 单纯疱疹病毒性角膜炎 (herpes simplex keratitis) w居角膜病致盲首位 wI型是主要感染口腔、唇部和眼部的病毒株 wII型通常是生殖器病毒株 w眼部原发感染后病毒常在三叉神经节内长期潜 伏，当机体抵抗力下降，全身或局部使用皮质 夹固醇、免疫抑制剂时，潜伏病毒激活，引起 单疤病毒角膜炎复发 临床表现表现为三种类型 w树枝状或地图状上皮性角膜炎 角膜上皮出现混浊斑点 树枝状 地图状角膜溃疡 盘状角膜炎 w病毒抗原引起的细胞免疫反应所致。亦有认为 与病毒侵犯基质细胞、内皮细胞有关。 w角膜中央基质出现盘状水肿、增厚 w后弹力层皱折 w少量角膜后沉淀物及轻中度虹膜睫状体炎 w病程持续2一6个月 w继发青光眼。 坏死性角膜基质炎 w树枝状角膜炎发作史 w坏死性或血管形成性疱疹性角膜基质炎 w角膜严重炎症浸润、坏死、血管形成、瘫痕、 变薄或穿孔 w自然病程212个月 治 疗 w抗单疱病毒眼药水 w禁用皮质类固醇 w阿托品眼药水或眼膏扩瞳 w穿透性角膜移植 棘阿米巴角膜炎 (acanthamoeba keratitis) w由棘阿米巴原虫感染引起 w棘阿米巴是一种可存在于土壤、淡水、海水、 空气、谷物和家畜中的原虫 w角膜接触棘阿米巴污染的水源特别是通过污染 了的接触镜或清洁镜片的药液而感染发病 w感染角膜可引起一种慢性、进行性和溃疡性角 膜炎，病程可持续数月 临床表现 w单眼发病，双侧罕见 w初有异物感、畏光、流泪和视力减退 w初期上皮混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色 w逐渐扩展成基质浸润及沿角膜神经的放射状浸润，称 放射状角膜神经炎 w基质形成炎症浸润环，环周有白色卫星灶，中央基质 颇似盘状角膜炎，常有前房积脓 w后弹力层皱摺及角膜后沉着物 诊 断 w角膜接触污染的水源或戴污染的接触镜 w缓慢起伏上皮/基质角膜炎 w角膜刮片，必要时作角膜活检 w间接荧光抗体染色或氟化钙白染色作出诊断 w接触镜的保存液、清洗液检查病原体对诊断也 有帮助 治 疗 w新霉素和普罗帕咪(propamidin，brolene) w克霉挫、咪康挫或酮康哩眼药水或眼膏 w早期可行上皮清创 w如病灶局限，药物治疗失败，可行穿透角膜移 植术 角膜基质炎(interstitial keratitis) w位于角膜基质深层的非化脓性炎症 w主要表现为细胞浸润，并常有血管形成 w角膜上皮及基质浅层一般不受影响，不会形成溃疡 w角膜基质炎虽可由致病微生物直接侵犯角膜基质所致 ，但仍为非化脓性免疫反应，可能是抗原-抗体在角膜 基质内的反应过程 w先天性梅毒为最常见的原因，结核、单纯疱疹、带状 疱疹、麻风、腮腺炎等也可引起本病。 神经麻痹性角膜炎 (neuroparalytickerais) w三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤 等破坏时，受三叉神经支配的角膜便失 去知觉及反射性瞬目的防御作用，因而 角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。 临床表现 w角膜上皮点状缺损 w一片无上皮区 w溃疡 w化脓性角膜溃疡 w穿孔 治 疗 w人工泪液、抗生素眼药水及眼膏等预防 感染 w软性接触镜或包扎患眼 w睑缘缝合 w积极治疗导致三叉神经损害的原发疾病 暴露性角膜炎(exposure keratitis) w角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引 起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜 炎症。 角膜暴露的常见原因 w眼睑缺损 w眼球突出 w瘢痕性眼险外翻 w上险下垂矫正手术失误造成的上睑滞留 和睑闭合不全 w面神经麻痹、深麻醉或深昏迷 临床表现 w病变多位于角膜下方 w初期角膜、结膜上皮干燥、粗糙，结膜 充血、肥厚 w角膜上皮逐渐由点状糜烂融合成大片上 皮缺损，新生血管形成 w化脓性角膜溃疡 治 疗 w去除暴露因素 w频滴人工泪液及抗生素眼药水 w抗生素眼膏预防感染 w软性角膜接触镜 w睑缘缝合术或结膜瓣遮盖术 蚕蚀性角膜溃疡 (rodent ulcer or Mooren ulcer) w中、老年人的边缘性、慢性进行性疼痛 性角膜溃疡 w与免疫系统异常有关 w角膜、巩膜慢性进行性溃疡 临床表现 w眼痛、畏光流泪及视力减退 w角膜周边部溃疡，向心方向浸润缘呈潜掘 状，略为隆起 w向角膜中央缓慢进展，最终可累及全角膜 w新生血管 w角膜穿孔 治 疗 w皮质类固醇 w环孢霉素A w角结膜清创术 w治疗性带板层巩膜环的板层角膜移植术 角膜变性与角膜营养不良 w角膜变性(degeneration) : 原来正常的组织 ，产生了因某种疾病而引起的各种继发性组织 改变 w营养不良(dystrophy): 指与遗传有关的原发 性、具有病理组织学特征的组织改变，而与因 食物摄入不够引起的营养不足无关 角膜老年环 (corneaarcussenilis) w角膜周边部基质内的类脂质沉着 w初发时出现在角膜上下方，后期发展成环形 w常见于老年人，黑色人种更多见 w呈白色约lmm宽，边界清楚，与角膜缘之间有一透明角 膜带分隔 w有遗传倾向的退行性改变 w高血脂症或血清中胆固醇增高的一种表现 边缘性角膜变性 (Terrienmarginal degeneration) w多见于男性，常在青年时期发病，多为双眼 w初起时于角膜上或下方边缘部灰色混浊，有微小血管 伸入，其后组织自溶成沟状凹陷变薄，继而在正常眼 压作用下周边变薄区局部扩涨 w视力下降 w角膜边缘部变薄扩张，以鼻上象限最多见 w变薄区有新生血管，变性区进行缘有类脂沉积 w早期病例不需治疗 角膜营养不良 (corneal dystrophies) w角膜前部 w实质部 w后部角膜 大泡性角膜病变 (Bullous keratopathy) w备种原因严重损毁角膜内皮细胞，致使角膜内皮失代 偿，产生严重的角膜基质水肿，上皮下水肿，形成水 泡状隆起 w常见原因 w眼球前段手术损害角膜内皮 w无晶体眼的玻璃体疵 w玻璃体广泛与内皮粘连 w绝对期青光眼 w单疱病毒或带状疱疹病毒感染损伤内皮 w分娩时婴儿被产钳损伤角膜 角膜皮样瘤 (dermoid tumor of the cornea) w来自胚胎性皮肤，肿物表面覆盖上皮， 肿物内由纤维组织和脂肪组织组成 w含有毛囊、毛发及皮脂腺 w病变一般侵及角膜实质浅层 w偶尔这角膜全层甚至可达前房 临床表现 w多位于颞下方角膜缘处,角膜中央 w圆形淡黄色实性肿物 w有时表面有毛 w肿物角膜区前缘见有一条弧形的脂质沉着带 治 疗 w手术切除 w板层角膜移植 w位于角膜中央者要在6个月前手术切除，并作 板层角膜移植术,穿透性角膜移植 圆锥角膜 (keratoconus) w先天性角膜发育异常 w角膜中央部进行性变薄向前呈圆锥状突出 w常染色体隐性遗传 w多在青春期发病，缓慢发展，多为双侧性, 女 性多 w视力下降 w急性圆锥角膜 治 疗 w硬性角膜接触镜 w表面角膜镜片术 w板层角膜移植术 w穿透角膜移植术 大 角 膜(macrocornea) w角膜横径大于l2mm的一种双侧性眼前部较正常 增大的发育异常 w常染色体隐性或显性遗传 w男性多见 w近视或散光外 小 角 膜(microcornea) w角膜横径小于10mm的一种发育异常 w常染色体隐性或显性遗传 w角膜曲率半径增大，角膜扁平，前房较浅 w高度远视或弱视 w也常与小眼球、虹膜缺损等其他眼部先天异常 同时存在。易发生闭角青光眼。 接触镜引起的角膜并发症 w硬性、软性和半软性 w矫正各种屈光不正，治疗某些角膜疾病、美容 w并发症原因： w镜片质量，戴眼镜者的健康状况，适应证的选 择，持续戴镜时间，乃至戴取镜片和清洗消毒 方法，个人卫生习惯 并发症 w角膜上皮水肿 w角膜新生血管 w角膜上皮剥脱 w角膜溃疡 w上睑结膜可出现巨乳头结膜炎 防 治 w严格掌握戴镜适应证 w对症处理 w积极治疗感染 w不应戴镜过夜 w定期检查 w养成良好个人卫生习惯 屈光性角膜手术并发症 w屈光性角膜手术：用手术改变角膜的屈光 状态来矫正眼的屈光不正。 屈光性角膜手术 w放射状角膜切开术 w角膜松解切开和角膜楔形切除术 w表面角膜镜片术 w准分子激光屈光性角膜切削术 w自动板层角膜成形术 巩 膜 病 w组成：胶原纤维,弹力纤维,细胞成分和血管很少 w功能:维持眼球形状 w病理:肉芽肿性增殖反应，变性、坏死 w巩膜的疾病主要为炎症，(表层血管较多、尤其 是前睫状血管穿过巩膜的部位) w修复能力差:血管和神经少，代谢不活跃，药物 的治疗较差 巩膜炎原因 w全身感染性疾病，结核、麻风、梅毒、结节病 。过敏反应,内分泌因素 w外伤或结膜感染 w附近组织炎症直接扩散 w自身免疫性结缔组织病，类风湿性关节炎、 Wegener肉芽肿、系统性 w红斑狼疮、结节性动脉炎 临床特点 w疼痛、怕光、流泪、病程长，反复发作、巩膜 葡萄肿 w非类固醇抗炎药或皮质类固醇 表层巩膜炎(epscleritis) w巩膜表层组织和球筋膜的炎症 w角膜缘至直肌附着线 w发病率：女：男=2：1 w好发20一50岁 结节性表层巩膜炎 (nodular episcleritis) w局限性结节样隆起 w结节直径约23mm，数个，暗红色 w结节及周围结膜充血和水肿 w疼痛和压痛，刺激症状 w轻度虹膜炎 w易复发 周期性表层巩膜炎 (periodic episcleritis) w周期性发作，间隔可为13个月，每次发病通常 持续7一10天 w巩膜表层和球结膜呈弥漫性充血和水肿，紫红色 w病程持续3一6年或更长 w妇女月经期发作多见 w自限性 w05%可的松或01拢地塞米松眼液 w口服消炎痛或皮质类固醇药物 前巩膜炎(anteriorscleritis) w赤道前部（直肌附着处） w双眼先后发病 w眼部疼痛剧烈，有刺激症状 w弥漫性或局限的紫红色充血、隆起，有压痛， 结节不能推动 w球结膜高度水肿 w并发症：葡萄膜炎、角膜炎、白内障，继发性 青光眼 前巩膜炎(anterior scleritis) w硬化性角膜炎 (sclerosing keratitis)：在 角膜附近的病灶可呈