织学前列腺炎对bph临床进展性的影响魏强课件

组织学前列腺炎对BPH临床进展性的影响 四川大学华西医院 泌尿外科 魏 强 IPSS评分逐年增加 最大尿流率进行性下降 急性尿潴留、血尿、尿路感染、膀胱结石 及肾功能损害等相关并发症的发生 BPH手术治疗几率上升 进展性BPH的临床表现 判断BPH临床进展的指标 既往研究： BPH临床进展相关的危险因素 年龄，前列腺体积，等 最近研究： BPH临床进展相关的危险因素 前列腺炎症性改变 MTOPS研究中前列腺活检所示炎症对BPH患者预后的影响 THE IMPACT OF ACUTE OR CHRONIC INFLAMMATION IN BASELINE BIOPSY ON THE RISK OF CLINICAL PROGRESSION OF BPH: RESULTS FROM THE MTOPS STUDY。Claus G Roehrborn, et al. Dallas, TX J Urol 2005;173(Suppl):346, abstract 1277 由于相关研究的缺乏，前列腺组织中的炎症在BPH组 织中的状况，以及对BPH患者预后的影响尚不明了。 研究者利用MTOPS研究中1197例BPH患者在治疗开始前 接受前列腺活检的组织中急性或慢性炎症的发生以及与临 床进展的相关性进行了观察。 HE组织染色免疫化学组织染色 前列腺组织炎症的病理所见 前列腺组织学炎症改变：544/1197例。 与无炎症表现的患者相比，组织学炎症的患者其年龄 ，前列腺体积，血清PSA水平明显升高。 在接受安慰剂治疗的BPH患者中，发生急性尿潴留的患 者均具有组织学炎症的表现。表现为临床进展的患者中具 有组织学炎症表现的患者明显增加。 该研究第一次评价了组织学炎症对BPH临床进展的影响 ，证实BPH组织学炎症增加了未接受治疗患者发生急性尿 潴留的危险性。 结 果 组织学炎症的BPH患者临床进展 以及AUR的发生率明显上升 关于前列腺组织学炎症的两个重要研究 1 1）NIHNIH的前列腺炎分类的前列腺炎分类 2 2）组织学前列腺炎分类国际共识）组织学前列腺炎分类国际共识 I. Acute bacterial prostatitis 急性细菌性前列腺炎 II. Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 III. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨 盆疼痛综合征 IIIA. Inflammatory 炎症性 IIIB. Noninflammatory 非炎症性 IV.Asymptomatic inflammatory prostatitis 无症状炎症性前列腺炎 1 1）NIHNIH的前列腺炎分类的前列腺炎分类 2 2）组织学前列腺炎分类国际共识）组织学前列腺炎分类国际共识 合并组织学前列腺炎的检出率： 国外学者报道：49.5 100 国内学者报道：17.9 28 国内前列腺炎组织学诊断标准： （）前列腺腺体组织出现炎性细胞浸润； （）腺体上皮组织有不同程度的破坏； （）腺腔内有炎性细胞或和炎性渗出物存留。 诊断组织学前列腺炎必须同时具备以上三个条件。 国际共识前列腺炎组织学诊断标准： （轻度）前列腺腺体组织出现炎性细胞浸润； （中度）腺体上皮组织有不同程度的破坏； （重度）腺腔内有炎性细胞或和炎性渗出物存留。 采用国内诊断标准： 组织学前列腺炎39.2（208 /530例） 采用国际诊断标准： 组织学前列腺炎89.1（472/530 例） 合并组织学前列腺炎检出率的差别主要和国内所 采用的前列腺炎组织学诊断标准有别于国际标准相关。 前列腺炎症性改变增加前列腺张力，刺激 前列腺的生长、体积增大。 前列腺炎症性改变可能影响值。 BPH合并炎症性改变患者面临的问题 增加患者 临床进展的风险 加重患者 的下尿路症状 炎症在BPH发生发展中的重要作用 BPH发病学说 1年老发病论：体内堆积的脂质过氧化增强引起前列腺上皮和间质增生，导 致BPH。 2雌激素发病论：雌激素具有协同雄激素刺激前列腺细胞增生的作用。雌激 素是通过多种途径影响前列腺细胞的增生。前列腺内间质中的激素受体比上皮内 的激素受体更为丰富，因而导致前列腺的间质过度增生。 3氧化还原论：该学说认为某些酶活性异常可以提高组织中的双氢睾酮水平 ，进而引起BPH。17-羟甾类和3-羟甾类还原酶的浓度降低，可以明显的去 除BPH的组织中双氢睾酮。 4胚胎再唤醒发病论：McNeal认为BPH结节的形成是胚胎样发育过程的结果。 BPH结节形成的起源是某个克隆的基质细胞自发地逆转为胚胎状态。在移行区， 胚胎化的基质细胞构成了诱导中心，刺激邻近的上皮细胞增生，诱使腺导管向诱 导中心发出分支，而胚胎化的基质细胞可增生包绕导管上皮并在上皮细胞的诱导 下转化为成熟的平滑肌细胞。 5炎症 / 生长因子发病论：该学说认为炎症和生长因子的释放，如血小板衍 化生长因子（ platelet-derived growth factor, PDGF ）,可以诱发BPH的发生 。 缓解下尿路症状 预防或延缓临床进展 降低副作用 BPH合并炎症性改变患者的临床治疗策略 患者的特点： 症状多样化 BPH合并炎症性改变患者的临床特点 治疗的要求： 充分考虑疗效与副作用的平衡, 以及医疗经济学的优势。 BPH药物治疗模式 -受体阻滞剂 5 还还原酶抑制剂剂 植物制剂 联合治疗等 BPH合并炎症性改变患者的药物治疗选择 理想的药物： 具有缓解平滑肌张力、抗炎、缩小前列腺体积的作 用，同时无明显副作用。 植物制剂 Inhibition of 5a-reductase Anti-inflammatory Interference with growth factors Antiandrogenic Estrogenic Inhibition of aromatase Decrease of sex hormone-binding globulin Alteration of cholesterol metabolism Action on a-adrenergic receptors Free radical scavenger Alteration of lipid peroxidation Modulation of prolactin-induced prostatic growth Protection of bladder and detrusor function Placebo effect Table 8713. Suggested Mechanisms of Action of Plant Extracts 抑制5-还原酶 抗炎作用 干扰生长因子 抗雄激素作用 雌激素样作用 抑制芳香化酶 降低性激素结合球蛋白 改变胆固醇代谢 对-肾上腺素能受体作用 游离自由基清除作用 改变脂质过氧化 调节泌乳素介导的前列腺增生 保护膀胱和逼尿肌功能 安慰剂效应 Agent Dose Serenoa repens (Permixon)160mg bid Pygeum africanum (Tadenan) 50mg bid Secale cereale (Cernilton) 6 capsules b-Sitosterol (Harzol) 20mg tid b-Sitosterol (Azuprostat) 65mg tid Table 8716. Dosages of Common Phytotherapeutic Preparations 舍尼通 明确的化学结构及药理作用 P5：阿魏酰-丁二胺 抑制前列腺细胞生长1；松弛尿道平滑肌2 EA10：植物生长素 抑制内源性炎症物质合成3 ；阻断雄激素受体4 1 F.K. Habib, Margaret Ross, A.C. Buck. In vitro Evaluation of the Pollen Extract, Cernitin T-60, in the Regulation of Prostate Cell Growth. British Journal of Urology (1990), 66, 393-397. 2Masayasu Kimura et al. Micturition Activity of pollen extract: contractile effects on Bladder and Inhibitory Effects on Urethral Smooth Muscle of Mouse and Pig. Planta Medica. 1986,2:148. 3G. Loschen. et al. Inhibition of the Arachidonic Acid Metabolism by an Extract from Rye Polle， Arzneim.-Forsch./Drug Res. 41 (1), Nr. 2 (1991) 162-167. 4Poltit Review. Pharmacia Allergon,1994. 舍尼通活性成分：P5、EA10 舍尼通治疗BPH作用机 理 舍尼通缩小前列腺体积的研究汇总 国内外的临床研究证实： 1）长期应用舍尼通缩小前列腺体积 18%-24 2）同时不影响血清PSA前列腺癌的临床筛查 Ryoji Yasumoto et al. CLINICAL THERAPEUTICS VOL. 17, NO. 1,1995 徐骏等，比较不同剂量舍尼通在防止良性前列腺增生疾病进程中的作用. 中华男科学杂志 Vol 14 No.6 Ryoji Yasumoto et al. CLINICAL THERAPEUTICS VOL. 17, NO. 1,1995 连续服用舍尼通一年，前列腺体积缩小 21 舍尼通与非那雄胺缩小前列腺体积的比较 舍尼通 非那雄胺 安慰剂 舍尼通缩小前列腺体积的机理和患者的益处 抗炎作用 抑制5还还原酶 雌激素样作用 机理 患者的益处 不影响的筛查筛查 不影响性功能 能够长期服用 舍尼通：BPH患者的绿色治疗药物 1）美国植物制剂的费用超过10亿美元。 2）欧洲TRIUMPH 研究证实植物制剂的疗效可与-受体阻 滞剂以及5还原酶抑制剂相媲美。 3）欧洲TRIUMPH 研究显示植物制剂的广泛应用 Phytotherapy has been popular in Europe for many years and has spread in the USA recently. Some RCT and meta-analyses show clinical efficacy equivalent to finasteride and -blockers. Composition and mechanism still unanswered. EAU 2008 BPH GuidelineEAU 2008 BPH Guideline BPH临床治疗的核心 控制临床进展与降低副作用兼顾 常见问题 舍尼通用于治疗BPH和-受体阻滞剂相比起效太慢 l舍尼通缓解下尿路症状起效时间为24周。 l与-受体阻滞剂相比舍尼通副作用小：不引起头晕、头 痛、体位性低血压、射精障碍，更适合长期服用。 l舍尼通可缩小前列腺体积以减少手术的可能性， -受体 阻滞剂则不能缩小前列腺体积。对于需要长期药物控制的 患者，推荐-受体阻滞剂+舍尼通联合治疗。 舍尼通缩小前列腺体积机理与保列治有何区别？ l舍尼通通过阻断双氢睾酮和受体的结合以及直接抑制前 列腺细胞的增殖来缩小前列腺体积。 l与所有5-还原酶抑制剂一样：体积的缩小通常都在3 6个月以后，1年后体积显著缩小。 l与5-