羊水栓塞教学查房（新）教学案例设计教学研究教育专区课件

1 护理教学查房护理教学查房 羊水栓塞羊水栓塞 20102010年年 2 教学查房目标 n了解羊水栓塞的概念、病因、诊断方法 n熟悉羊水栓塞的临床表现 n评估羊水栓塞患者存在的护理问题 n掌握羊水栓塞患者的护理措施 n讨论羊水栓塞的相关话题 3 病例介绍 n患者：董晓燕，女，25岁，于外院行剖腹产中主诉胸 闷、憋气，spo2下降至45%，心率下降至52次/分，血 压下降至60/40mmHg,考虑羊水栓塞。由于病情危重于 2012-1-25 13：30转入我院重症监护室继续治疗。 n入院时患者麻醉未醒，气管插管带入，立即接呼吸机 给予辅助通气，设定模式为BAPAP，Fio2为100%，f： 16次/分，PEEP5cmH2O。接心电监护示窦性心动过速 ,P:122次/分, R:17次/分，Bp:117/67mmHg， 血氧饱 和度: 100% T:36.5。 4 病例介绍 n入院诊断：羊水栓塞、肺栓塞、剖宫产术后 n既往体健，否认糖尿病、冠心病、高血压病史 、无任何病史、手术史。 5 一、概念 n羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起 的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等 一系列病理改变。是极严重的分娩并发症。其发病急，病 情凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一。 6 二、病因 n羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理 生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛 、胎脂、胎粪、粘蛋白等。 n羊水进入母体循环的条件是胎膜已破、有较强的子宫 收缩、血管开放。羊水进入母体血液循环的途径是子 宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦、损 伤的子宫血窦。 n羊水栓塞的诱因如下：经产妇居多;多有胎膜早破 或人工破膜史;常见于宫缩过强或缩宫素应用不当 ;胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂死胎不下。 7 三、临床表现 n羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者 已经死亡，因此，为了及早诊断，必须熟悉发病诱因 和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦 躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如果羊水侵 入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。若羊水混 浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。 n典型临床经过可分为三个阶段。 n呼吸循环衰竭、 全身出血倾向、多系统脏器损伤 8 n1、呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两 种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发 绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快 、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳 呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻， 甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝 时才被发现。 n2、全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了 呼吸循环衰竭时期，继而出现以大量阴道流血为主的 全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等， 且血液不凝。 9 n值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统 的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表 现，此时切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出 血。 n3、多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心 脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现 尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死 亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。 10 四、诊断 n主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即 组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决 不能等待检查结果再进行处理以错失抢救时机。 n1.x线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影， 沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。 n2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。 11 四、诊断 n3.凝血功能检查： 休克病人表现的是凝血功能障碍， 首先应进行与DIC有关的实验室检查。DIC诊断的公 认指标为：血小板计数15s；纤维蛋白降 解产物20g/l n4.心功能检查：（1）心电图检查多可见右心房、右心 室扩大，ST段下降。（2）彩色多普勒超声心动图检 查：多可见心肌缺氧，心排出量减少及心肌劳损等表 现。 12 抢救措施 n一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理 : n一、改善低氧血症 n1、加压给氧：立即取半卧位，面罩加压给氧，必要时 行气管插管或气管切开人工呼吸机给氧，改善组织缺 氧状态。 n2、解除肺动脉高压：应及早选用解痉剂，解除肺血管 和支气管痉挛。 13 抢救措施 n二、抗过敏 n立即静脉推注地塞米松2040mg或氢化可的松200mg ，以后依病情给氢化可的松300800mg或地塞米松 20mg加入5%10%葡萄糖液500ml中静脉滴注维持。 n三、抗休克 n1、补充血容量：给6%的低分子右旋糖酐500ml，快 速静脉滴注，或输新鲜血或血浆以补充血容量。 14 抢救措施 n2、给升压药：如血容量补足后血压仍不回升，可用 多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，以 20滴/min开始，根据病情调整滴速。 n3、纠正心衰：西地兰0.4mg加入50%葡萄糖溶液20ml 中静脉推注，一般于6h后再重复一次。 n4、纠正酸中毒：早期及时应用能较快纠正休克和代 谢失调。常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。 15 该患者的抢救措施 n1、纠正缺氧，改善低氧血症：给予经口气管插管接 呼吸机辅助通气。 n2、抗过敏:给予地塞米松5mgiv、氢化可的松200mgiv 。 n3、解除肺动脉高压：给予阿托品1mg、罂粟碱缓慢静 推。 n4、抗休克治疗：行右侧颈内静脉置管术，过程顺利 ，连接cvp监测值为6mmHg。遵医嘱给予亿汶和平衡液 补液治疗。行右侧挠动脉置管术，过程顺利，连接动 脉血压示114/67mmHg。 n5、抗感染：给予头孢类抗生素静脉点滴。 n6、溶栓：低分子肝素钙6150U皮下注射。 16 护理要点护理要点 n一、及时识别羊水栓塞 n二、保持通气 n三、遵医嘱尽快用药并保持静脉通道的通畅 n四、迅速补充血容量，恢复有效的循环血量 n五、防治DIC，并能准确及时采集标本 n六、病情观察 n七、加强基础护理 n八、预防下肢深静脉血栓 n九、心理护理 17 护理措施护理措施 n一、识别羊水栓塞 n在分娩中一定要注意倾听产妇主诉，仔细观察病情化 ，如产妇在术中出现胸闷、气急、呼吸困难、面色苍 白、血压下降、血氧低等一系列症状时应高度警惕羊 水栓塞的发生。及时发现这一情况，能为抢救赢得时 间。 n二、保持通气 n保持呼吸道通畅的同时可根据病情加压给氧或行气管 插管用呼吸机通气，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑 缺氧 18 护理措施护理措施 n三、遵医嘱尽快用药并保持静脉通道的通畅 n立即遵医嘱用地塞米松20mg静脉推注，0.5mg阿托品静 脉推注，静推氢化可的松500mg，然后持续静滴500mg 维持。行颈静脉置管监测中心静脉压，并输入平衡液、 氯化钠、代血浆、低分子右旋糖酐等晶体液、胶体液， 补充血容量抗休克治疗。 n四、迅速补充血容量，恢复有效的循环血量 n大量输液并不能根本解决问题，主要还是要靠输血、输 血浆才能维持有效循环，有效循环增加后要调整血管紧 张度：遵医嘱予多巴胺2040mg加入5%葡萄糖500ml 静滴，用输液泵视病情调速。 19 护理措施护理措施 n五、防治DIC，并能准确及时采集标本 n抢救药品要齐全，以保证早期抗凝治疗使用肝素，并及时 补充纤维蛋白原、人凝血酶原复合物，防止产后出血不凝 。正确采集各种标本，如抽下腔静脉血找羊水成份等，为 明确诊断提供依据。血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原 的指标是判断是否出现DIC的敏感指标，准确及时采集标 本至关重要。同时还要做好输血前的相关标本采集，以及 血气分析等积极配合抢救。 n六、病情观察 n1、连续全项心电监护，每35min监测脉搏、呼吸、血压 、血氧1次并记录，同时注意观察神志、瞳孔、皮肤的温度 、 20 护理措施护理措施 n湿度、色泽、出血点、瘀斑、末梢循环，特别要注意 的是瞳孔的大小、对光反射和中心静脉压的测定，并 准确记录抢救及用药过程。 n2、准确记录出入量，大量快速的输液输血，防止加重 肺水肿和心衰，应根据血压、尿量、中心静脉压、心 率等各种指标监测补液量是否合适，每小时观察尿量1 次，每小时尿量小于17ml时及时报告医生给予以利尿 ，消除肺水肿，并注意尿液颜色，防止急性肾衰。根 据病情纠正心衰，消除肺水肿。 21 护理措施护理措施 n3、术后注意伤口、针眼处有无渗血，观察子宫收缩和 阴道出血情况，有无凝血块，用贮血盆观察阴道流血量 。 n七、加强基础护理，防感染 n1、口腔护理：每日用生理盐水棉球擦洗口腔2次，保持 口腔清洁，防止细菌生长及溃疡形成。 n2、肺部物理治疗：指导和鼓励患者经常更换卧位，做 深呼吸及有效咳嗽，或轻拍背部以助分泌物咳出，防止 坠积性肺炎。 22 护理措施护理措施 n3、 皮肤护理：产妇抵抗力差，很容易发生感染，应 保持外阴清洁，勤更换卫生垫，保持床褥清洁干燥， 每日温水擦浴2次保持皮肤的清洁，每12h协助更换 体位，按摩皮肤受压部位，防止压疮的发生。 n八、预防下肢深静脉血栓 n鼓励患者勤翻身、尽早开始足踝主动“背屈环转”运动 （每小时12次），尽可能早期下床活动，避免在下肢 同一部位、同一静脉反复穿刺输液。 23 护理要点护理要点 n九、心理护理 n产妇病情突然发生，产妇及家属很难接受，容易产生恐 惧、紧张、焦虑等情绪，如产妇神志清醒，应鼓励产妇 ，使其有信心，相信病情会得到控制，并及时与家属沟 通，告知病情的变化及治疗情况；术后病情稳定后，婉 转告知实际情况，鼓励积极面对，同时鼓励产妇说出自 己的感受，并耐心倾听，根据具体情况给予帮助。 24 护理措施护理措施 n2012-1-26 08：00 n患者意识清楚，保留经口气管插管，接呼吸机辅助通 气。保留右侧颈内静脉通畅，持续CVP监测，患者腹 部膨隆，保留左侧腹引通畅，无液体引出，保留右侧 腹引通畅，引出血性液。四肢浮肿，经气道内吸出黄 色伴血丝样粘痰。 25 护理措施护理措施 n12:00 留置胃管，接负压吸引，引出浅咖啡色胃液。 n13:00 血生化回报Ca 1.84mmol/l,遵医嘱给予10%葡 萄糖酸钙2g入营养组液。Hb73g/L，遵医嘱给予 2u“B”型悬浮红细胞 n阴道有恶露排出（全天230ml）。 26 护理措施护理措施 n2012-1-27 n9:30 停动脉血压监测，拔除右侧挠动脉置管，遵医 嘱给予无创血压监测示133/74mmHg。 n16：30 患者心率79次/分，呼吸15次/分，spo2 98%,cvp7mmHg,拔除气管插管，给予面罩吸氧5L/分。 n22:00 遵医嘱拔除胃管，停住胃肠减压，少量喂水。 n阴道排出恶露（全天200ml）。 27 护理措施护理措施 n2012-1-28 n09:00 停止cvp监测。 n15:00