妊娠合并糖尿病诊治新进展课件

妊娠合并糖尿病诊治新进展妊娠合并糖尿病诊治新进展 沈阳市妇女儿童保健中心 杨柳 1运动与健康 内 容 流行病学 筛查流程 规范治疗 分娩期处理 2运动与健康 流行病学流行病学 3运动与健康 妊娠合并糖尿病 糖尿病合并妊娠:孕前已知糖尿病（T1，T2） 妊娠期糖尿病:妊娠期发生或首次发现的糖代谢 异常（GDM）。 包含三类人： 孕前漏诊的T2型糖尿病（10-20%） 孕期诊断糖尿病（80-90%） 糖耐量受损（GIGT） 4运动与健康 糖尿病对母儿危害程度 发病时妊娠时期 糖尿病病情程度 血糖控制是否达标 5运动与健康 最主要和最常见的危害： 巨大儿巨大儿肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤、肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤、 产后出血产后出血 围产儿死亡率高围产儿死亡率高胎儿慢性宫内乏氧胎儿慢性宫内乏氧+ +分娩应激分娩应激 = =死胎、新生儿窒息、新生儿死亡死胎、新生儿窒息、新生儿死亡 新生儿低血糖、儿童脑损伤新生儿低血糖、儿童脑损伤漏诊或不认症，漏诊或不认症， 过分强母乳喂养过分强母乳喂养 先天畸形先天畸形孕前糖尿病漏诊孕前糖尿病漏诊 6运动与健康 孕妇糖尿病筛查、营养指导和健康教育孕妇糖尿病筛查、营养指导和健康教育 避免胎儿畸形、过度肥胖；避免胎儿畸形、过度肥胖； 减少死胎和损伤；减少死胎和损伤； 减少新生儿窒息和缺血缺氧性脑病、减少新生儿窒息和缺血缺氧性脑病、 减少脑瘫；减少脑瘫； 延缓母儿糖尿病的发生。延缓母儿糖尿病的发生。 筛查诊治妊娠糖尿病意义 7运动与健康 筛查流程筛查流程 8运动与健康 全国孕产期保健工作规范全国孕产期保健工作规范 妇产科学妇产科学 中华医学会妇产科诊疗规范中华医学会妇产科诊疗规范 辽宁省孕产妇保健手册辽宁省孕产妇保健手册 将妊娠糖尿病列为常规检查项目将妊娠糖尿病列为常规检查项目 法律依据法律依据 9运动与健康 两步法：两步法： 5050克糖筛查克糖筛查 75g75g口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(75g OGTT)(75g OGTT) 筛查方法有两种筛查方法有两种 一步法：一步法：75g75g口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(75g OGTT)(75g OGTT) 异常异常 10运动与健康 个体化筛查方案个体化筛查方案- -50克糖筛查（50g GCT ） 1.筛选对象：每例孕妇 2.筛查时间：妊娠1224周（高危） 妊娠2428周（低危） 3.糖粉：无水葡萄糖粉55克 4.判断标准：7.8mmlo/L 11运动与健康 50克糖筛查： 晨间空腹或餐后将晨间空腹或餐后将50g50g葡萄糖粉溶于葡萄糖粉溶于 300ml300ml水中，水中，5 51010分钟内服完，分钟内服完，1h1h后测血糖后测血糖 , ,若若7.8mmol/L7.8mmol/L为阳性，需做确诊检查为阳性，需做确诊检查 （75g OGTT75g OGTT） 空腹可以提高准确率。空腹可以提高准确率。 12运动与健康 前晚前晚1010时后禁食时后禁食 早晨早晨8 8时左右空腹抽静脉血时左右空腹抽静脉血 7575克葡萄糖粉溶于克葡萄糖粉溶于300300毫升温开水中，充分拌匀毫升温开水中，充分拌匀 5-105-10分钟内服完，从喝第一口开始计时分钟内服完，从喝第一口开始计时 服糖后服糖后1 1、2 2小时分别抽静脉血测血糖小时分别抽静脉血测血糖 7575克克OGTTOGTT： 13运动与健康 筛查流程 确定宫内妊娠每位孕妇 糖尿病合并妊娠 高危孕妇 低危孕妇 50g糖筛查 n75gOGTT GDM或IGT 2428周 孕前肥胖、PCOS史 2型糖尿病家族史 孕妇体重增长过快（20斤） 自然流产、死胎、死产、 早产、胎儿畸形、足月新 生儿RDS分娩史和巨大儿 史 羊水过多、孕妇30岁 阴道炎 孕妇本人巨大儿 + + _ 50g糖筛查 除外GDM + _ _ 14运动与健康 血糖两项异常：空腹血糖血糖两项异常：空腹血糖(5.3)(5.3)，1h(10.0)1h(10.0)， 2h (8.6) 2h (8.6) mmolmmol/L/L； 妊娠期两次或两次以上空腹血糖妊娠期两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L5.8mmol/L； 妊娠期妊娠期50g 50g 糖筛糖筛1 1小时小时 11.1 11.1 mmolmmol/L/L，并且并且 空腹血糖空腹血糖 5.8 5.8 mmolmmol/L/L； 妊娠期糖耐量减低：妊娠期糖耐量减低：7575克糖耐量各项值中克糖耐量各项值中 任何一项达到异常任何一项达到异常。 诊断标准诊断标准（符合下列任何一项标准）：（符合下列任何一项标准）： 15运动与健康 (1)(1)禁食禁食101014h14h，最迟不超过上午，最迟不超过上午9 9时。时。 (2)(2)孕妇静坐或稍微平地行走，不吸烟，不进孕妇静坐或稍微平地行走，不吸烟，不进 食及饮料，可摄入水。食及饮料，可摄入水。 (3) (3) 极少数人可致恶心、呕吐，有呕吐要改极少数人可致恶心、呕吐，有呕吐要改 日重做。适当增加水量稀释后减少恶心。日重做。适当增加水量稀释后减少恶心。 注意事项：注意事项： 16运动与健康 规范治疗五件事规范治疗五件事 17运动与健康 健康教育 医生用充裕时间向孕妇及家属解释清楚： 什么是妊娠糖尿病 哪些人容易得病 为什么得病 诊断标准 对母儿危害 配合治疗中注意事项 可能母儿结局 18运动与健康 妊娠糖尿病营养治疗妊娠糖尿病营养治疗 一般人群膳食一般人群膳食+妊娠各期特点妊娠各期特点 19运动与健康 中国居民膳食指南（中国居民膳食指南（20082008年）年） 1.1.食物多样，谷类为主，粗细搭配食物多样，谷类为主，粗细搭配 。 。 2.2.多吃蔬菜水果和薯类。多吃蔬菜水果和薯类。 3. 3. 每天吃奶类、大豆或其制品。每天吃奶类、大豆或其制品。 4. 4. 常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。 5. 5. 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳减少烹调油用量，吃清淡少盐膳 食。食。 20运动与健康 中国居民膳食指南（中国居民膳食指南（20082008年）年） 6. 6. 食不过量，天天运动，保持健康体重食不过量，天天运动，保持健康体重 。 7. 7. 三餐分配要合理，零食要适当。三餐分配要合理，零食要适当。 8. 8. 每天足量饮水，合理选择饮料。每天足量饮水，合理选择饮料。 9. 9. 如饮酒应限量。如饮酒应限量。 10. 10. 吃新鲜卫生的食物。吃新鲜卫生的食物。 21运动与健康 中国居民膳食宝塔中国居民膳食宝塔 22运动与健康 医学营养指导原则医学营养指导原则 总量控制-合理总热量和三大产热营养素摄入 量 结构调整-平衡膳食 限制脂肪摄入量 适量优质蛋白质 主食适量，粗细搭配 无机盐、维生素、膳食纤维合理充分 少量多餐、定时定量，定期调整 *饮食运动后血糖不达标，尽早及时使用胰岛素23 运动与健康 孕前、孕期补充维生素和矿物质孕前、孕期补充维生素和矿物质 孕前补充叶酸预防神经管畸形和心脏病孕前补充叶酸预防神经管畸形和心脏病 孕期孕期2020周后补充钙剂周后补充钙剂 孕期定期检查孕期定期检查B B超早期发现畸形超早期发现畸形 24运动与健康 运动前提运动前提 : : 安全第一，最大限度地保证母儿安全安全第一，最大限度地保证母儿安全 。 孕早期：防止流产。 孕晚期：防止早产。 一定要避免激烈的、大运动量的锻炼一定要避免激烈的、大运动量的锻炼 。 25运动与健康 运动治疗运动治疗时间时间 三：三餐后三：三餐后 三：餐后三十分钟三：餐后三十分钟 三：每次三十分钟三：每次三十分钟 以不出现宫缩为主以不出现宫缩为主 26运动与健康 监测孕期体重改变监测孕期体重改变 *孕早期：增长12 kg； *孕中期及孕晚期：每周增长0.30.5 kg（肥胖者每周增长0.3 kg）， 总增长1012 kg （肥胖孕妇增长79 kg）。 27运动与健康 孕期母儿监护孕期母儿监护 内内 容容 n n 孕妇监护孕妇监护 n n 一般监护一般监护 n n 血糖监测血糖监测 n n 胎儿监护胎儿监护 n n 胎儿生长监护胎儿生长监护 n n 宫内安危监护宫内安危监护 n n 胎儿成熟度监护胎儿成熟度监护 28运动与健康 血糖监测血糖监测 时时 间间 n n 确诊的妊娠糖尿病孕确诊的妊娠糖尿病孕 妇妇 n n 在门诊指导饮食和运在门诊指导饮食和运 动治疗动治疗3-53-5天后天后 29运动与健康 血糖监测血糖监测 方方 法法 - -四种四种 n n 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 n n 动态血糖监测动态血糖监测 n n 血糖仪测末梢指血血糖仪测末梢指血 n n 尿糖和酮体尿糖和酮体 30运动与健康 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c） n n 己糖（主要是葡萄糖）与血红蛋白结合形成己糖（主要是葡萄糖）与血红蛋白结合形成 的产物。每一个红细胞内都有血红蛋白，而的产物。每一个红细胞内都有血红蛋白，而 红细胞的寿命为红细胞的寿命为120120天，平均天，平均6060天天 n n 确诊后完善辅助检查确诊后完善辅助检查, ,空腹做空腹做 n n 反应测定前反应测定前2 23 3个月的平均血糖水平。个月的平均血糖水平。 n n 糖化血红蛋白的控制标准：糖化血红蛋白的控制标准：6.06.0以下以下 n n 以后每以后每1-21-2个月复查个月复查 31运动与健康 1776 1883 1922 1977 1978 19991776 1883 1922 1977 1978 1999 验尿验尿 尿糖试纸尿糖试纸 注射胰岛素注射胰岛素 血糖仪血糖仪 胰岛素泵疗法胰岛素泵疗法 动态血糖监测动态血糖监测 糖尿病诊治技术的发展糖尿病诊治技术的发展 32运动与健康 血糖仪测末梢指血血糖仪测末梢指血 n n 血糖大轮廓试验血糖大轮廓试验( 24( 24小时内小时内7-87-8次次) ) 三餐前三餐前3030分分 三餐后三餐后2 2小时小时 睡前（晚睡前（晚1010点）点） 夜间夜间1212点点-3-3点点 每周每周1-21-2次次 33运动与健康 尿糖和酮体测定尿糖和酮体测定 妊娠妊娠4 4个月后肾糖阈下降，许多糖耐个月后肾糖阈下降，许多糖耐 量正常的孕妇尿糖可以阳性，血糖与尿量正常的孕妇尿糖可以阳性，血糖与尿 糖不一致，糖不一致，不能用尿糖判断孕期血糖控不能用尿糖判断孕期血糖控 制情况。制情况。 每次产前检查时化验尿常规，可以发每次产前检查时化验尿常规，可以发 现尿酮体，及时诊断酮症。现尿酮体，及时诊断酮症。 34运动与健康 监测频率监测频率 n n 饮食治疗和运动治疗方案制定和实施饮食治疗和运动治疗方案制定和实施 后后 n n 注意血糖监测结果，从而确定该方案注意血糖监测结果，从而确定该方案 是否适合该孕妇是否适合该孕妇 n n 血糖不稳定时血糖不稳定时, ,每周每周2 2次次 n n 血糖控制达标后血糖控制达标后, ,妊娠妊娠2020周内周内, 1, 1次次/2/2 周周 妊娠妊娠2020周后周后, 1, 1次次/ /周周 35运动与健康 妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准 时时时时 间间间间血糖血糖 ( (mmol/L)血糖血糖（mg/dl） 空空 腹腹3.3-5.63.3-5.660-10060-100 餐前餐前3030分分钟钟钟钟3.3-5.83.3-5.860-10560-105 餐后餐后1 1小小时时时时5.6-7.85.6-7.8100-140100-140 餐后餐后2 2小小时时时时4.4-6.74.4-6.780-12080-120 夜夜 间间间间4.4-6.74.4-6.780-12080-120 36运动与健康 注射胰岛素注射胰岛素 1.1.营养营养+运动血糖不达标，尽早用运动血糖不达标，尽早用 。 2.2.建议住院治疗。建议住院治疗。 3.3.个体化应用方案选择。个体化应用方案选择。 4.4.定期监测血糖，定期监测血糖，2-32-3天调整剂量天调整剂量 。 5.5.交代病情，做好低血糖急救。交代病情，做好低血糖急救。 37运动与健康 胰岛素初始剂量的确定胰岛素初始剂量的确定 1.根据生理需要量估计：胰岛素的分 泌量约48u/天。从每日8单位开始。从小 量开始，逐渐加量 2.根据病人的实际体重估计：初诊时 可按每0.2-0.8u/kg估计。 3.根据动态血糖监测的三餐后血糖峰 值（尽早达标） 38运动与健康 分娩期处理分娩期处理 39运动与健康 医生具有火眼金睛 n n 孕期没有参加糖尿病筛查孕期没有参加糖尿病筛查 n n 怀疑巨大儿（宫高怀疑巨大儿（宫高+腹围腹围140cm)140cm) n n 孕妇肥胖孕妇肥胖( (孕期体重增加超过孕期体重增加超过3030斤斤) ) n n 新生儿体重超过新生儿体重超过40004000克，具有糖克，具有糖 尿病巨大儿的特征尿病巨大儿的特征 40运动与健康 产前急查血糖 时间允许：时间允许： 7575克糖耐量克糖耐量 没有条件：没有条件： 空腹和餐后空腹和餐后2 2小时血糖小时血糖 进入产程或急诊剖宫产：进入产程或急诊剖宫产： 随机指血随机指血 41运动与健康 分娩方式选择分娩方式选择 n n 孕前糖尿病易发生巨大儿和肩难孕前糖尿病易发生巨大儿和肩难 产产 n n B B超预测胎儿大小超预测胎儿大小 n n 适当放宽剖宫产指征适当放宽剖宫产指征 42运动与健康 分娩期血糖监护分娩期血糖监护 n1-4小时测1次血糖 n血糖保持4.46.7mmol/L n超标者静脉滴注胰岛素 43运动与健康 新生儿处理新生儿处理 1.出生时留脐血查血糖，胰岛素或C肽； 2.按高危儿处理，查体及时发现新生儿畸形 ，如先心病、消化道畸形； 3.生后30分钟复查血糖，12小时内每2-4小 时查一次血糖； 4.足月新生儿2.2mmol/L诊断低血糖，表 现：安静、昏睡状，呼吸暂停、急促、休 克、发绀和抽搐； 44运动与健康 新生儿处理新生儿处理