主动脉夹层细化分型及其应用 孙立忠课件

主动脉夹层细化分型 及其应用 阜外心血管病医院 血管外科中心 我国主动脉夹层的特点 n总体发病率高 青壮年发病多 n高血压病发病率高 知晓率、控制率低 n经济水平有限 卫生资源的分布不合理 n慢性主动脉夹层 n合并巨大和广泛的主动脉瘤 n预期寿命长于西方国家 n主动脉疾病中常见的灾难性病 变 n手术效果较前明显改善 n预凝人工血管 n脑保护方法 n深低温停循环 n手术死亡率高（IRAD 统计） n总围手术期 25.1% n非稳定病例 31.4% n稳定病例 16.7% Stanford A型夹层细化分型 分型依据根部病变的程度 Stanford A型夹层细化分型 A1型 窦部正常型 n病理改变 n窦管交界和其近端正常 n无主动脉瓣关闭不全 n手术时机 病情较缓 n手术方式 升主动脉及其远端的替 换 n预后 n方法简单容易操作 围术期风险较 小 n不用抗凝 长期效果好 Stanford A型夹层细化分型 A1型：升主动脉及其远端的替换 近 端吻合口位于窦管交界上方 Stanford A型夹层细化分型 A2型 根部中度受累型 n病理改变 n主动脉窦部直径小于3.5厘米 n夹层累及右冠状动脉导致其开口处 内膜部分剥离或全部撕脱 n有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导 致轻中度主动脉瓣关闭不全 Stanford A型夹层细化分型 n手术时机 出现并发症需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 n手术方式 主动脉窦或瓣成形 David 手术 n预后 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较 大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险 A2型 根部中度受累型 Stanford A型夹层细化分型 A2型 根部成形 Stanford A型夹层细化分型 Stanford A型夹层细化分型 David手术（A2型） n病理改变 n窦部直径大于5厘米 n或3.55厘米但窦管交界结构 破坏 n有严重主动脉瓣关闭不全 A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型 n手术时机 大多需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心 衰竭 n手术方式 Bentall手术 n预后 手术风险相对较小 需长期抗凝 生存质量相对较差 A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型 A3型主动脉根部替换术 Stanford A型夹层细化分型 分型依据弓部病变 C 型Complex Type（符合下列任意一 项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥 离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征 S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉 不合并以上情况 Stanford A型夹层细化分型 Stanford A型夹层细化分型 S 型部分弓部替换 C型支架象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型 n自膨胀特性 封闭内膜破口 n扩大真腔 挤压 消灭假腔 促进血栓 形成 n容易置入 n中期随访 胸降主动脉重塑 支撑型人工血管“象鼻”的优点 Stanford A型夹层细化分型 Stanford A型夹层细化分型 全弓替换+象鼻手术 术 前 术 后 临床应用 n1994年1月至2004年12月 477例 Stanford A型夹层细化分型 升主动脉替换术212 主动脉瓣或窦成形63 David手术9 Bentall手术193 部分弓部替换术399 全主动脉弓部替换象鼻手术78 住院死亡率4.61% 并发症发生率14.47% 结论 nStanford A型夹层的改良分型有助于 n选择手术时机和适应证 n指导制定手术方案 n对判断预后亦有指导意义 Stanford A型夹层细化分型 n传统治疗策略 n内科保守治疗 n出现并发症 外科手术 n存在问题 n外科手术 死亡率高 32.1% n内科保守 长期随访结果不 理想 n15年生存率 20% n新技术应用改变治疗策略 n介入治疗 Stanford B型夹层 如何改善B型夹层预后 n积极的干预治疗 n急性期治疗策略 n内科保守 n介入治疗 n外科手术 n确定介入、手术治疗的指 征 Stanford B型夹层 n降主动脉的扩张部位 n主动脉弓部有无受累 Stanford B型夹层细化分型 分型依据 根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中远端直径接近正 常 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近 正常 B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张 Stanford B型夹层细化分型 分型依据弓部有无受累 C 型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉 弓部 S 型Simple Type 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端 Stanford B型夹层细化分型 临床意义（1）确定治疗手段 nB1S型 介入治 疗 n其余 手术治 疗 Stanford B型夹层细化分型 术前 术后 临床意义（2）选择手术方法 nB1C型 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入 术 nB2（C）型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替 换术 nB3（C）型 全胸降主动脉及腹主动脉替 换术 Stanford B型夹层细化分型 部分胸降主动脉替换术 Stanford B型夹层细化分型 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术 B1型 Stanford B型夹层细化分型 B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术 术前 术后 Stanford B型夹层细化分型 B2型全胸降主动脉替换术 B3型胸腹主动脉替换术 Stanford B型夹层细化分型 临床意义（3）选择体外循环方法 BC、B3型 n深低温停循环 B1S、B2S型 n常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/ 静脉输入技术” n股股转流技术 Stanford B型夹层细化分型 临床应用 1994年1月至2004年12月 B型夹层 231 例 Stanford B型夹层细化分型 介入治疗103 部分胸降主动脉替换术44 部分胸降主动脉替换术成形术32 胸降主动脉替换术21 胸腹主动脉替换术31 常温阻断60 股股转流24 深低温停循环44 Stanford B型夹层细化分型 结果 介入治疗死亡率1.94% 并发症发生率2.91% 轻度内漏发生率9.71% 外科手术常温阻断时间39.821.64分钟 股股转流时间 37.043.57分钟 体外循环时间（ DHCA) 186.207.87分钟 深低温停循环时间20.931.83分钟 住院死亡率3.13% 并发症发生率18.75 % 神经系统并发症10.94% 结论 nStanford B型夹层应积极干预治 疗 nStanford B型夹层的改良分型 n指导治疗方法的选择介入？手 术？ n决定手术方式和体外循环方法 Stanf