粘液纤毛清除系统在鼻鼻窦炎治疗中的临床意义课件

粘液纤毛清除系统 (Mucociliary Clearance，MC) 在鼻鼻窦炎治疗中的临床意义 目目 录录 l粘液纤毛清除系统的组成、分布、生理功能 l粘液纤毛清除功能的评估方法 l鼻鼻窦炎与粘液纤毛清除功能障碍 l粘液纤毛系统恢复剂治疗鼻鼻窦炎的临床意义 粘液纤毛清除系统的组成、分布、粘液纤毛清除系统的组成、分布、 生理功能生理功能 是覆盖在传导性气道的表面，承担清除、防御以及 相关生理功能的粘液、上皮组织。由粘液毯(粘液层和浆 液层)、运输粘液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛、形成粘液 毯的杯状细胞和浆液分泌腺组成的复合系统。 粘液纤毛清除系统的组成 纤毛细胞 粘液层 浆液层 浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯 杯状细胞及浆液腺杯状细胞及浆液腺形成粘液毯形成粘液毯 l每天生成12升粘液，按比1:3的厚度比分 别形成粘液层和浆液层 l粘液层（厚2m） 含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫 杀菌作用 覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮 l浆液层（厚6m） 提供纤毛有效摆动空间 最小化糖蛋白，保证液体流动性 纤毛细胞纤毛细胞粘液毯的动力来源粘液毯的动力来源 l纤毛顶端触及粘液层 l每秒12次协调一致（方向、频率）的摆动 l清除速率为325mm/min l每20分钟更新一次粘液毯 粘液毯粘液毯运输、屏障、免疫、湿润运输、屏障、免疫、湿润 l通过一定的频率被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁 殖，分泌的一氧化氮（NO）具有制菌及刺激纤毛摆动的作 用，防止了感染的发生 l防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透 l具有分泌型免疫球蛋白A、补体系统、干扰素、溶菌酶等免 疫活性物质，对各种抗原起免疫作用 l使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用 粘液纤毛清除系统的工作方式粘液纤毛清除系统的工作方式 纤毛细胞 杯状细胞 捕捉了细菌 的粘液颗粒 呼吸道上皮 粘液毯 从上呼吸道排出 捕捉了入侵有害物质的粘液颗粒在纤毛的作用下， 随着粘液毯的更新被排出上呼吸道 粘附细菌及其它病原微生物 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透 防御功能 更新粘液毯，避免致病菌停留 清除病原微生物和吸入的颗粒 清除功能 粘液纤毛清除系统的生理功能 传导性气道的第一条生理防线 维护鼻腔、窦腔、气道正常的生理状态 电镜下粘液纤毛清除系统的运动电镜下粘液纤毛清除系统的运动 Jorissen M. Am J Rhino 1998; 12:53-8. 粘液纤毛清除系统正常工作的条件粘液纤毛清除系统正常工作的条件 三个组成部分结构的完整性及正常的相互关系 正常的PH值和适宜的粘滞度 保证对异物的吸附和屏蔽 纤毛正常活性及有效摆动 保证粘液毯的及时更新 维持粘液毯正常比例 提供纤毛有效摆动空间 粘液纤毛清除系统在人体的分布 l传导性气道 鼻腔后2/3、鼻窦 鼻咽 气管、支气管、细支 气管 l中耳咽鼓管 粘液纤毛清除系统粘液纤毛清除系统系统功能检系统功能检 测评估方法测评估方法 MCMC系统功能检测评估方法系统功能检测评估方法 目前对粘液纤毛清除系统的评价主要有两方面的目的 ： 第一：评价粘液纤毛清除系统MC的结构与功能是否正常 第二 ：了解药物对粘液纤毛清除系统的作用。 评价方法主要有三种： 评价指标观察项目 粘液流变学评估 粘液的粘稠度（Viscosity，） 粘液的弹性（Elastic，G） 纤毛活性评估 纤毛的摆动频率 （Cilia Beat Frequency， CBF） 粘液纤毛清除能力评估 粘液纤毛清除速率 （Mucociliary Clearance Transport，MCT） 粘液流变学的评估粘液流变学的评估 l从病人身上取粘液样本，然后在体外测量粘液 的粘稠度和弹性 l只能反映粘液的性状，而忽略了纤毛的因素 l因此该评估方法不能反映真实的粘液纤毛清除 功能 l从病人的气道粘膜上取样，然后在体外的培养 液中测量纤毛的摆动频率，该方法多被用于研 究药物对纤毛的直接影响 l本实验测量纤毛在体外的摆动频率，忽略了体 内纤毛浸浴在粘液毯的溶胶层中的实际状况， 因此也不能反映真实的粘液纤毛清除功能 纤毛活性的评估纤毛活性的评估 l测量粘液纤毛清除速率 （Mucociliary Clearance Transport，MCT） 因为粘液清除速率是粘液纤毛清除系统各个成分发 挥功能的综合结果. 包括粘液、纤毛、能客观准确地反映该系统结构的 完整性以及其功能 粘液毯与纤毛之间互动协作这三方面的因素 所以粘液清除速率的测量是验证气道粘液纤毛清除 功能的最佳方法 l测定方法: 放射性气溶胶闪烁照相法 糖精实验 粘液纤毛清除功能评价粘液纤毛清除功能评价 放射性气溶胶吸入照相法放射性气溶胶吸入照相法 患者吸入放患者吸入放 射性标记物质射性标记物质 用闪烁照相的用闪烁照相的 方法追踪物质随方法追踪物质随 时间的分布情况时间的分布情况 计算机计算机 处理数据处理数据 得到放射性计数得到放射性计数 时效曲线时效曲线 曲线斜率越大表明曲线斜率越大表明 粘液纤毛清除率越快粘液纤毛清除率越快 -摄影机探测吸入的放射性标记气 雾剂微粒在气管支气管树内的移动 放射性气溶胶吸入照相法放射性气溶胶吸入照相法 糖 精 试 验 l评估鼻纤毛传送糖精的 甜味从鼻腔到口咽部的 时间 l时间测定:放置糖精开始 到受试者报告感觉有甜 味的那一时刻，以分钟 來计 l吞咽频率30秒次 l禁止擤鼻/吸气动作 l正常的“鼻粘膜清理时间 ” 小于30分钟 l l 出现甜味的时间越短表出现甜味的时间越短表 明粘液纤毛清除率越快明粘液纤毛清除率越快 l简便；低成本；无放射 性物质 Grossan 糖精实验 ST (min.) 显示 Denotes 1 - 4急性过敏acute allergy 5 - 7正常normal 9 - 15感染infection 16 - 28慢性疾病chronic disease 30+不可逆疾病irreversible Murray Grossan MD Cedar Sinai Medical Center 鼻鼻窦炎与粘液纤毛清除鼻鼻窦炎与粘液纤毛清除 功能障碍功能障碍 l广泛开展FESS后提出的新的 解剖部位 l额窦、前组筛窦和上颌窦通 气引流的共同通道 l比较容易受鼻和鼻窦炎症的 侵犯 l慢性鼻窦炎的发生与该部位 病变阻塞鼻窦引流有关 l一旦发病，虽然病理改变轻 微，但临床症状相当严重 窦口鼻道复合体（窦口鼻道复合体（OMCOMC）的特点）的特点 鼻腔鼻窦粘液纤毛清除方向鼻腔鼻窦粘液纤毛清除方向 l上呼吸道纤毛的运动方向 鼻窦：朝窦口方向 鼻腔：朝咽部方向 l咳出或咽下被清除的粘液毯 鼻腔鼻窦粘液纤毛鼻腔鼻窦粘液纤毛清除系统清除系统的意义的意义 l鼻腔、窦腔通气引流的重要生理基础 l维护鼻腔、窦腔正常生理状态 l鼻腔、窦腔的第一道生理防线 粘液纤毛功能影响因素粘液纤毛功能影响因素 l气候：过度干燥、寒冷、高温 l化学因素：酸或碱度过强、吸烟 l物理因素：手术、外伤 l炎症 l药物 麻黄素（滴鼻净） 石蜡油 薄荷油 抗胆碱能药 局部肿胀等炎症反应局部肿胀等炎症反应 粘液纤毛清除系统功能障碍性疾病粘液纤毛清除系统功能障碍性疾病 鼻腔鼻窦引流障碍鼻腔鼻窦引流障碍粘液淤积粘液淤积 毒素及代谢产物毒素及代谢产物 病原体定殖病原体定殖感染、积脓 感染、积脓 鼻炎鼻窦炎 鼻咽炎 MCMC功能障碍的形态结构特点功能障碍的形态结构特点 l纤毛及纤毛柱状细胞缺失，甚至鳞状上皮化 l纤毛失方向性及短纤毛再生 l杯状细胞增多，粘液过度分泌 l粘液粘稠度改变 l上述损伤是局部和可转归的 MCMC功能损害在疾病进程中的角色功能损害在疾病进程中的角色 l一旦MC出现紊乱或损坏，（如上皮粘膜的损 伤、纤毛摆动的减弱、粘液运转率的下降）， 将会导致： 细菌移位、定殖 炎症反应 渐进性气道炎症 炎症恶性循环 鼻腔鼻窦炎症的恶性循环鼻腔鼻窦炎症的恶性循环 鼻腔鼻 窦炎症 细菌感染或 感染加剧 粘液纤毛清 除功能受损 分泌物的流变学 性质病理性改变 通气不良及分 泌物排出受阻 粘液淤积 酸碱度改变 根本原因 粘液纤毛系统恢复剂治疗鼻鼻窦炎粘液纤毛系统恢复剂治疗鼻鼻窦炎 的临床意义的临床意义 鼻鼻窦炎治疗的关键鼻鼻窦炎治疗的关键 l不适当的通气引流障碍会导致鼻腔鼻窦的炎症 l只有正常的粘液纤毛清除系统功能才能保证适宜 的通气引流 l因此，恢复受损的粘液纤毛清除系统功能是鼻 鼻窦炎治疗的关键所在 内镜手术行为本质作用内镜手术行为本质作用 l局部去除病变及结构异常，为粘膜恢复提供条件； （所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效的术后治疗） l随访：必要的术腔管理（处理） 防止术后合并症（严重者可致使手术失败，促使 术腔粘膜恢复、上皮化）； l鼻窦炎的其他因素继续存在； 感染(原发或继发性)、变态反应和其它全身因素 的影响致病程迁延，影响临床治愈率； 有必要进行药物治疗全身、局部。 保护粘膜的措施保护粘膜的措施 手术前 抗生素 激素 粘液纤毛恢复剂 鼻腔清洗 手术中 粘膜取舍判断 粘膜取舍的操作 技巧 手术后 抗生素 激素 粘液纤毛恢复剂 鼻腔清洗 围手术期主要内容 粘液纤毛清除功能作为粘膜恢复的指标，一 般在术后2-6个月才能恢复正常 那些方法能解除粘液纤毛清除系统障碍呢？ 粘液纤毛清除系统恢复剂粘液纤毛清除系统恢复剂 粘液纤毛清除系统恢复剂是指能全面作用于整个 粘液纤毛清除系统的药物，同时作用于粘液纤毛清除 系统的三条途径 1) 改变粘液的粘稠度和弹性 2) 调节腺体的分泌 3) 改善纤毛的活性 改善粘液毯与纤毛互动关系。 通过三条途径作用于整个系统通过三条途径作用于整个系统 改变粘液改变粘液 的粘性的粘性 1 1 调节分泌腺调节分泌腺 的分泌的分泌 2 2 改善纤毛改善纤毛 的活性的活性 3 3 粘液纤毛清除系统恢复剂粘液纤毛清除系统恢复剂 粘液纤毛清除系统恢复剂的临床价值粘液纤毛清除系统恢复剂的临床价值 临床治疗价值包括三个方面临床治疗价值包括三个方面： 1 1） 有效解除粘液纤毛清除系统障碍。有效解除粘液纤毛清除系统障碍。 2 2） 提高粘液的转运能力，改善气道的提高粘液的转运能力，改善气道的 通气引流，从而有效缓解临床症状。通气引流，从而有效缓解临床症状。 3 3）打破气道炎症的恶性循环，防止急打破气道炎症的恶性循环，防止急 性炎症向慢性化发展以及慢性炎症性炎症向慢性化发展以及慢性炎症 的进一步恶化。的进一步恶化。 粘液纤毛清除系统恢复剂与化痰药的区别（粘液纤毛清除系统恢复剂与化痰药的区别（1 1） 糖精清除时间的缩短糖精清除时间的缩短对粘液纤毛清除率的提高对粘液纤毛清除率的提高 氨溴索氨溴索 250250秒秒5050秒秒 0 50 100 150 200 250 300 缩短糖精清除时间 标准桃金娘油标准桃金娘油 安慰剂安慰剂 祛痰 药往 往只 能通 过一 种途 径作 用于 该系 统。 l只能改变 已经形成 的粘液的 粘性，没 有调节分 泌的作用 ,祛痰药 没有增加 纤毛摆动 的作用 粘液纤毛清除系统恢复剂与化痰药的区别（粘液纤毛清除系统恢复剂与化痰药的区别（ 2 2 ） 吉吉 诺诺 通通是唯一的粘液纤毛清除系统恢复剂是唯一的粘液纤毛清除系统恢复剂 通过三条途径作用于整个系统通过三条途径作用于整个系统 碱化粘液，使粘液恢复至正常的PH值降低粘液的粘滞度 发挥拟交感效应，刺激纤毛摆动 - imitate interaction 加快纤毛的摆动 调节分泌，恢复粘液毯的比例 为纤毛摆动提