强直性脊柱炎课件_3

强直性脊柱炎的诊断与治疗 疼痛科 吴晓辉 1 强直性脊柱炎(AS) 强直性脊柱炎（AS） A：Ankylosing 意味着融合在一起 S：Spondylitis 表明脊柱的炎症 两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况。 2 强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis,AS) 3 1895年-类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、 “变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊 柱炎”等。 发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎” 1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了 “强直性脊柱炎”这一名称。 1982年希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性 关节炎，是独立性的疾病。 强直性脊柱炎名称及概念的转变 4 5 概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要 累及脊柱、中轴骨和四肢大关节，以椎间盘纤维环及其附近结 缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症。其特 征是病变从骶髂关节开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，造成骨 性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋关节，但 很少波及四肢小关节。除心、肺合并症以外，本病对患者的寿 命无明显影响。 6 流行病学 性别：性别：男：女=10：1 年龄：年龄：多发于15-30岁的青壮年，16-25岁组发病率最高 种族：种族：高加索人群0.2%，我国约0.3% 7 1.遗传遗传：AS患者HLA-B27阳性率约为90%，患者一级亲属中高达 11%25% ，而正常人为4%左右。但其遗传方式仍未完全 清楚。 2.环境学说环境学说：环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌 、致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和AS的发病关系 最为密切。HLA-B27与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现 象。 3.免疫学异常免疫学异常：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物 等炎性细胞因子水平升高。 病因 8 病理的特征性改变是韧带附着端病变，病变 原发部位是韧带和关节囊的附着部，即肌腱端 的炎症，导致韧带骨赘形成、椎体方形变、椎 骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。随着病变的 进展，关节和关节附近有较显着的骨化倾向。 早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为 血管性和纤维性组织侵犯，被肉芽组织取代， 导致整个关节破坏和附近骨质硬化；经过修复 后，最终发生关节纤维性强直和骨性强直，椎 骨骨质疏松，肌萎缩和胸椎后凸畸形。椎骨软 骨终板和椎间盘边缘的炎症，最终引起局部骨 化. 9 附着点炎 炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化 腰痛，臀区痛，肩痛 ，足跟痛(情人踵)， 前胸痛 10 肌腱附着处骨化 关节囊骨化 关节内软骨内骨化 骨化的进 展 11 强直性的髋关节关 节囊内和关节内骨化 遗留部分腔结构 髋关节强直 12 骨赘代替椎体间的韧带 13 椎体角的骨炎 反应性的硬化 (shiny corners) 进一步侵蚀 椎体方形变， 骨桥形成 韧带骨赘的进展 14 骨桥形成 15 保留间隙的 边沿和中间的 骨化 16 炎症修复造成棘上韧带的骨化 17 竹节样改变的腰椎 返回 18 临床表现与诊断 （一）临床表现（一）临床表现 1、骶髂关节：早期表现为双侧骶髂关节及下腰部疼痛（ 腰僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、 刺痛、酸痛或兼有疲劳感，甚至可使患从梦中痛醒。 2、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及 颈椎，只有少部分人呈下行发展。病变累及到胸椎和肋椎关 节时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经 痛症状。随病情发展可导致驼背。 3、外周关节：15%年龄较小的患者，始发症状可以是膝关 节、踝关节，及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等 肌腱附着点出现疼痛或压痛。约20%患者发病时有发热及全 身症状。 4、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统 等 19 返回 20 侵蚀 骨赘 跟腱炎 返回 21 22 23 （二）主要体征（二）主要体征 1、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸 受限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：指-地 距、枕-墙距。 2、胸廓扩张度减少：患者直立,用软尺测量第4肋间隙水 平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差,减少3cm者为 活动受限。 3、骶髂关节压痛：骨盆分离试验骨盆挤压试验骶 骨下压试验床边试验。 4、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤 发热，类似于RA的体征。晚期可见各种畸形，髋关节出现 屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直。膝关节可 见屈曲挛缩畸形。 24 体格检查体格检查 pSchober试验（4cm） p压迫两侧髂骨翼 p床边试验（Gaenslen征） p“4”字试验（Patrick试验） p骨盆侧压试验 p枕-墙距（0） p指-地距 p胸廓活动度（3cm） 25 临床表现与诊断 （三）实验室检查（三）实验室检查 活动期可有ESR、CRP、血小板和血清IgA的升高 类风湿因子阴性 90%患者HLA-B27阳性 26 临床表现与诊断 （四）（四）X X线检查线检查 早期主要表现为骶髂关节炎，评定骶髂关节炎的X线分级，级 X线表现不明显时，可检查CT及MRI，后期可观察到脊柱强直等典 型表现 0 级正常 级可疑变化 级局限性侵蚀，但关 节间隙无变化 级侵蚀、硬化，关节 间隙变窄或部分强 直 级完全性关节强直 早期主要观察骶髂关节的滑早期主要观察骶髂关节的滑 膜关节部分膜关节部分( (前下部前下部1/31/3至至1/21/2部部 ), ),尤其注意髂骨面病变尤其注意髂骨面病变( (有无边有无边 缘侵蚀和糜烂缘侵蚀和糜烂) ) 27 骶髂关节炎的X线分级 级级: :轻度异常轻度异常, ,可见局限性侵蚀硬化可见局限性侵蚀硬化, ,但关节间隙正但关节间隙正 常常 正常正常 28 级：级：明显异常明显异常, ,呈中度或进展性骶髂关节炎 呈中度或进展性骶髂关节炎, ,伴伴 有以下项或项以上有以下项或项以上: :侵蚀侵蚀, ,硬化硬化, ,关节间隙增宽或关节间隙增宽或 狭窄狭窄, , 或部分强直或部分强直 正常正常 骶髂关节炎的X线分级 29 级级：严重异常：严重异常, ,完全性关节强直 完全性关节强直 正常正常 骶髂关节炎的X线分级 返回 30 方形椎方形椎: : 椎体前缘上下角的骨炎椎体前缘上下角的骨炎 骨硬化骨硬化 骨破坏骨破坏 前缘正常的凹陷消失前缘正常的凹陷消失 方形椎体方形椎体 强直性脊柱炎的脊柱病变强直性脊柱炎的脊柱病变 31 竹节样脊柱竹节样脊柱: :方形椎方形椎+ +脊柱两侧的骨桥脊柱两侧的骨桥+ +椎旁韧带和椎前韧椎旁韧带和椎前韧 带钙化带钙化 强强 直性脊柱炎的脊柱病变直性脊柱炎的脊柱病变 32 强直性脊柱炎的骨炎强直性脊柱炎的骨炎X X线片线片 坐骨结节、耻骨和坐骨等肌腱附着处发生骨膜增生坐骨结节、耻骨和坐骨等肌腱附着处发生骨膜增生, ,呈羽呈羽 毛状或毛状或“胡须胡须”样样, ,常伴局部骨质增生、硬化及囊状侵蚀常伴局部骨质增生、硬化及囊状侵蚀 破坏破坏 下图下图: : 坐骨结节骨硬化和羽毛状骨炎坐骨结节骨硬化和羽毛状骨炎 返回 33 CT表现 观察骶髂关节能显示平片难以发现的早期 软骨下骨侵蚀和囊变。 骶髂关节边缘呈毛刷状和锯齿状，关节间 隙宽窄不均。重者关节间隙可完全消失 腰椎椎间小关节及椎板内面广泛的骨侵蚀 伴硬化。 34 35 36 返回 37 MRI表现 骨髓水肿 最早期 活动性表现 伪 影 滑膜软骨异常 骨质侵蚀 骨质软化 软骨下脂肪浸润 38 39 40 41 返回 42 临床表现与诊断 （五）诊断标准（五）诊断标准 临床标准：临床标准： 1.下腰痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失。 2. 腰椎在前后和侧屈方向活动受限。 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。 肯定肯定ASAS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶 髂关节炎 43 鉴别诊断 类风湿关节炎 椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损 44 AS RA 男女比例10：11：4 家族史明显不明显 发病年龄15-30岁30-50岁 HLA-B27(+)(-) RF(-)(+) 病理肌腱附着点炎滑膜炎 骶髂关节炎(+)(-) 关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对 称 脊柱全部，上升性颈椎 关节外表现较少较多 X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎 病情进展慢，总致残率:1520 5%严重致残 快，总致残率高，前3年关节 破坏可达70% 治疗反应NSAIDs 与 DMARDs NSAIDs 与DMARDs 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别 45 炎 性 机械性 发病年龄发病年龄 33月月 11小时小时 3030分分 夜间痛夜间痛 常常 无无 活动活动 改改 善善 加加 剧剧 骶髂关节压痛骶髂关节压痛 多多 有有 无无 腰部活动腰部活动 各方向均受限各方向均受限 屈曲受限屈曲受限 扩胸度扩胸度 多减少多减少 正正 常常 神经检查异常神经检查异常 少少 见见 多多 见见 返回 46 治疗 治疗目标：治疗目标： 1.控制炎症，缓解症状 2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能 位置 3.避免治疗所致副作用 治疗方法：治疗方法：非药物治疗 药物治疗 外科治疗 47 （一）非药物治疗： 1健康教育： 从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病了解疾病的性质、大致病 程、可能采用的措施以及将来的预后程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和 耐心，取得他们的理解和密切配合。 注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、 坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板 床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能 及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱畸形等。 保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理； 戒烟酒；按时作息，做功能锻炼。 了解药物作用和副作用了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理 药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。 48 （一）非药物治疗： 2功能锻炼： 深呼吸：深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深 呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼 吸功能。 颈椎运动：颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动， 以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。 腰椎运动：腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右 旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。 肢体运动：肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运 动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能 和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。 附图 49 50 （一）非药物治疗： 3物理治疗： 理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温 泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有 利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。 51 （二）药物治疗： 西药治疗： 1）非甾体类抗炎药：主要用于缓解疼痛、晨僵，增加 关节活动度。常用的有双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞 来昔布、吲哚美辛。 2）抗风湿药物：用于控制病情活动，抑制病变的发展 。常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度 胺。 3）糖皮质激素：一般不全身应用，用于合并急性巩膜 睫状体炎等关节外表现可考虑。对顽固性关节积液，也可关 节腔注射。 4）生物制剂：包括重组人可溶性坏死因子受体融合蛋 白（依那西普）、抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体（英利西单 抗和阿达木单抗）。在治疗AS的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎 等方面有显著疗效。 52 （三）外科治疗： 严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手 术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈7 胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。髋关节严重屈曲 畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但 效果不够理想，术后易再强直。 53 预后 p通常为良性过程 p髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志 p强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工 作 p强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初10 年内，并且与外周关节炎、脊柱X线改变及脊柱竹 节样变的进展密切相关 p全髋置换术 54 AS的康复锻炼 1.日常姿势训练 1）站立：头保持中位，双手下垂自然放 松；腹略内收、双脚与肩等宽，踝、膝 、髋等关节保持自然位，重心居中不要 偏移； 2）坐位：坐直角硬木椅，腰背 挺直，劳累时可将臀部后靠，腰背紧巾 在椅背上休息； 3）卧位：睡硬板床， 宜仰卧，侧卧轮流交替，避免长时间保 持一种姿势，枕头不宜过高或不用枕， 另外每月晨起或睡前可俯卧5分钟。 55 一、床上伸展运动： 早晨醒来时，采用仰卧位，双臂上伸 过头，向手指，脚趾两个方向伸展，伸 展满意后，放松；伸展双腿，足跟下伸 ，足背向膝方向屈，至满意后然后放松 。可反复做几次（图1）。 56 二、膝胸运动： 仰卧位，双足着床板，屈膝；抬起一 膝慢慢向胸部方向屈曲，双手抱膝拉向 胸前，到满意为止，回原双足位置，另 膝作上述运动。双膝各重复23次，放 松；做双手抱双膝运动23次，至僵硬 消失为止（图2） 57 三、猫背运动： 趴跪如猫状，低头尽量放松，同时拱背如弓 形，直至拉伸满意为止（图 3A）；回复原位 后，塌背仰头抬臀，尽量拉伸至满意为止（图 3B）。如此重复5次。 58 四、腹部运动： 目的在于伸张腹部肌肉，改善肌力并保躯 干平直姿势。仰卧位，屈膝，双足着地，双 臂置身旁；头及双肩一起慢慢抬高，以至双 手触膝；坚持5秒钟，回复至原