溶血性贫血 hemolytic 课件

瑞金医院血液科 陈秋生 一、定一、定 义义 指红细胞破坏过速过多，而骨 髓造血功能代偿不足时产生的一类 贫血。 Hb(g/L)Hb(g)RBC(d)Hb(g/d) 正常个体1678001206.7 相对骨髓衰竭者100480608.0 代偿性溶血状态1678002040.0 溶血性贫血1004801240.0 二、溶血的生理和病理生理（1） *血管外溶血场所单核巨噬细胞系统 血浆 间接胆红素 巨噬 细胞 胆囊 直接胆红素 异常 RBC 血红 蛋白 珠蛋白 血红素 蛋白代谢池 CO Fe+ 胆绿素间接胆红素 肝脏 转换 肠道 粪胆原 *血管内溶血场所血循环 二、溶血的生理和病理生理（2） 血浆游离血红蛋白 高铁血红蛋白 珠蛋白高铁血红素 结合珠蛋白- 血红蛋白 血结素- 血红素 高铁血红素- 白蛋白 肝脏 肾脏尿 含铁血黄素 高铁血红蛋白 氧化血红蛋白 三、病因和发病机制 *红细胞内在缺陷 红细胞破坏机制正常，但由于红 细胞内在缺陷而容易被破坏，多 为先天性或遗传性 *红细胞外的致病因素 红细胞本身正常，因受外来因素 而损伤，故其异常是继发的，均 为后天获得的 红细胞内在缺陷（1） *红细胞膜的缺陷 先天性 遗传性球形红细胞增多症(HS) (Hereditary spherocytosis) 遗传性椭圆形红细胞增多症(HE) (Hereditary elliptocytosis) 后天获得性 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) HS的缺陷： 锚蛋白缺乏（30%-60%） 带3蛋白缺乏（15%-40%） 血影蛋白缺乏（5%） HE的缺陷： 血影蛋白异常 膜4.1蛋白异常 血型糖蛋白C异常 PNH的病理机制 F磷脂酰肌醇聚糖A类基因异常 phosphatidylinositol glycan class A (PIG-A) gene abnormality F糖化磷脂酰肌醇连接蛋白 glycosylphosphatidylinositol- anchored proteins(GPI-AP)缺乏: CD59: membrane inhibitor of reactive lysis,MIRL CD55: decay-accelerating factor,DAF *红细胞酶的缺乏 磷酸己糖旁路中酶的缺乏 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 (G6PD Deficiency) 糖酵解途径中酶的缺乏 丙酮酸激酶缺乏症(PKD) (Pyruvate kinase deficiency) 红细胞内在缺陷（2） 红细胞内在缺陷（3） *血红蛋白异常 珠蛋白合成障碍性贫血 海洋性贫血（ Thalassemia） 海洋性贫血（ Thalassemia） 异常血红蛋白病 镰状细胞性贫血 (Sickle cell anemia) 不稳定血红蛋白病 (Unstable hemoglobin disease) *免疫溶血性（Immunolytic） 温抗体型自身免疫性溶血性贫血 (AIHA caused by warm-reactive antibodies) 特发性（Idiopathic） 继发性或症状性(Secondary or symptomatic) 病毒和支原体感染(Virus and mycoplasma infections) 淋巴增殖性疾病(Lymphoproliferative diseases, LPD) 其他恶性肿瘤( Other malignant diseases) 免疫缺陷状态(Immune-deficiency states) 自身免疫病（Autoimmune disorders） 药物诱发(Drug-induced) 红细胞外的致病因素（1） 红细胞外的致病因素（2） *免疫溶血性（Immunolytic） 冷抗体型自身免疫性溶血性贫血 (AIHA caused by cold-reactive antibodies) 冷凝集素病(Cold hemagglutinin disease) 特发性(Idiopathic) 继发性(Secondary) 阵发性冷性血红蛋白尿症 (Paroxysmal cold hemoglobinuria) 血型不合的输血 (Transfusion of incompatible blood) 新生儿溶血病 (Hemolytic disease of the newborn) 红细胞外的致病因素（3） *物理因素(Physical agents) 微血管病性溶血性 (Microangiographic hemolytic) 溶血尿毒症综合征（HUS） 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 弥散性血管内凝血(DIC) 人工瓣膜和其他心脏异常 （Prosthetic valves and other cardiac abnormalities） 热损伤(Caused by thermal injury) 微血管病性溶血 微血管壁 纤维蛋白网 血小板血栓 红细胞外的致病因素（4） *药物和化学毒物(Drugs and chemicals) 氧化剂（Oxidant）非氧化剂(Nonoxidant) 芳香化合物(Aromatic) 氯酸盐(Chlorates) 硝酸盐(Nitrates) 顺铂(Cisplatin) 氧(Oxygen) 氢化砷(Arsine,AsH3) 锑化氢(Stibine,SbH3) 铅(Lead) 铜(Copper) 水(Water) *生物因素(Biological agents) 原虫（Protozoa） 疟疾(Malaria) 弓形虫病（Toxoplasmosis） 细菌(Bacteria) 巴尔通体病(Bartonellosis) 梭状芽孢杆菌(Clostridial infection) 霍乱(Cholera) 生物毒素（Venoms） 蛇毒、蜘蛛毒、 蜂螫 马鞍蕈、蓖麻子 红细胞外的致病因素（5） 四、临床表现（1） *急性溶血性贫血的表现 起病急(begin abruptly) 寒战(shaking chills) 高热(high fever) 全身酸痛(pains over the body ) 苍白（pallor） 黄疸(jaundice) 心动过速（tachycardia） 肾功能衰竭(acute renal failure) 休克(shock) 四、临床表现（2） *慢性溶血性贫血的表现 起病缓慢（occurred slowly） 贫血(anemia) 黄疸(jaundice) 脾肿大(splenomegaly) 胆石症(cholelithiasis) 下肢溃疡(leg ulcers) 骨骼畸形(skeletal abnormalities) 再生障碍危象(Aplastic crisis) 五、实验室检查 *红细胞破坏过多的表现 *血红蛋白代谢产物增多的表现 *骨髓代偿性红系增生的表现 *用于病因诊断的特殊检查 红细胞破坏过多的表现 *红细胞生存时间缩短(Decreased RBC life span) *红细胞形态异常(Morphologic abnormalities of RBC) *血清乳酸脱氢酶活性增高（Increased serum LDH） *血浆游离血红蛋白升高(Hemoglobinemia) *血清结合珠蛋白减少或消失 (Reduced or absence of serum haptoglobin) *血红蛋白尿(Hemoglobinuria) *每周血红蛋白浓度减少10g/L以上 （Fall in blood Hb level at a rate 10g/L） 血红蛋白代谢产物增多的表现 血清非结合胆红素升高 (Increased serum unconjugated bilirubin level) 血清血结素水平下降 (Reduced serum hemopexin level) 高铁血红素白蛋白血症 (Methemalbuminemia) 尿胆原增多 (Increased rate of urobilinogen excretion) 含铁血黄素尿症 （Hemosiderinuria） 骨髓代偿增生的表现 *网织红细胞升高 （Reticulocytosis,polychromatophilia,stippling） *外周血出现幼红细胞、大红细胞 （Erythroblastosis，Macrocytosis） *骨髓红系过度增生 (Erythroid hyperplasia) 用于病因诊断的特殊检查 *渗透脆性试验(Osmotic fragility test) *自溶血试验（Autohemolysis） *Coombs试验（Antiglobulin test） *Ham试验（complement lysis sensitivity assay） *流式细胞仪检测GPI-AP表达：CD55、CD59 *RBC特殊形态异常检查(Spherocyte,Elliptocyte,etal) *红细胞酶的检查（G6PD、PK等） *血红蛋白电泳（Hb Electrophoresis） *变性珠蛋白小体生成试验(Heinz-body formation) 六、诊 断 *根据临床表现作出印象诊断 *根据实验室检查确定溶血 *综合病史、症状和体征及特殊实验室检查作出 完整诊断（包括病因诊断） 七、鉴别诊断 *与其他黄疸性疾病鉴别 *与其他贫血性疾