妊娠期心血管病处理esc2011指南解读课件

妊娠期心血管病处理妊娠期心血管病处理 （ESC2011ESC2011指南解读）指南解读） 乐清人民医院心内科 石成 妊娠妇女正常生理变化 血容量 心率 心输出量 妊娠（周） European Heart Journal 2011. 32,31473197 妊娠早期收缩压通常下降，舒张压在妊娠中期下降约 10mmHg。其原因主要与环前列腺素、NO等激活有关。妊 娠末期舒张压通常升高回到妊娠前水平； 妊娠会诱导凝血系统激活，纤溶系统活性减弱，血栓事 件增加； 由于血容量增加，药物治疗剂量可能要相应调整。 European Heart Journal 2011. 32,31473197 妊娠妇女正常生理变化 有关心血管检查的孕期推荐 ECG：大多数妊娠妇女心电图基本正常。常见心电图发现：ST-T改变 ，QIII, 倒置TIII，倒置T V1-2，不要误认为肺栓塞。 放射线暴露：对胎儿的损害取决于射线的剂量以及胎儿的大小。如果 必须行放射检查，最好妊娠3月后。 接受射线当量100mGy, 增加胎儿畸形发生。绝大多数放射检查都不会超过这个剂量。 European Heart Journal 2011. 32,31473197 超声无放射之忧，可反复使用；探测胎儿有无先天性心 脏病最佳检查时间是孕1822周。 MRI可在超声不能诊断时采用, 孕3个月后较安全。 CAG或PCI必须时可尽量缩短放射曝光时间以及采取子宫 防护措施，首选桡动脉途径，孕中期更安全。肝素40 70U/kg。 电生理仅被推荐用于药物无效但有血流动力学危害以及 不能耐受的心律失常，尽可能采用三维电解剖标测。 有关心血管检查的孕期推荐 European Heart Journal 2011. 32,31473197 WHO孕妇心血管危险分层 危险分层具体描述 I无复杂的、小或轻微的肺动脉狭窄或动脉导 管未闭或二尖瓣脱垂； 成功修复的单一的缺损（房缺、室缺、动脉 导管未闭；肺静脉异位引流） 频发的房早、室早、单个 II 未手术治疗的房缺、室缺 修复的Fallot四联征 大多数心律失常如阵发性室上速、房颤等 WHO孕妇心血管危险分层 危险分层具体描述 II-III （取决于 个体情况 ） 轻微的左室功能受损 肥厚型心肌病 马凡氏综合征无主动脉扩张 主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张50mm 马凡氏综合征合并主动脉扩张45mm WHO孕妇心血管危险分层 妊娠高血压 妊娠高血压定义为SBP 140 mmHg 和（或）DBP 90 mmHg（两次 测量），并根据血压分为轻度高血压（140 159/ 90109 mmHg）和 重度高血压（ 160/110 mmHg）。 妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高 血压、妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的 妊娠高血压。 妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血 尿酸，24小时尿蛋白，并注意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压。 诊断与分类 European Heart Journal 2011. 32,31473197 妊娠高血压-分类 妊娠前妊娠前 高血压高血压 妊娠前或妊娠20 周前就发现血压140/90 mmHg，并 持续到产后42 天以后，常合并蛋白尿。 妊娠期妊娠期 高血压高血压 因为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于 妊娠20 周以后，多数于产后42天内缓解，主要以器官 灌注不良为特点。 妊娠前高血压合并妊娠期妊娠前高血压合并妊娠期 高血压并伴有蛋白尿高血压并伴有蛋白尿 定义为妊娠前高血压患者在孕20周 后血压和尿蛋白恶化(3g/24 h)。 未分类的妊娠高血压未分类的妊娠高血压 孕20周后首次测量并诊断为高血压； 需要在产后42天进一步评估。 妊娠高血压-先兆子痫 妊娠高血压如果临床合并明显蛋白尿（ 0.3 g/d 或尿蛋白肌酐 比值 30 mg/mmol）则称为先兆子痫，一般发生于孕中期后。 先兆子痫发生于5% 7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血压的 孕妇中发生比例可以高达25%。先兆子痫多见于首次妊娠、多胎妊 娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。 由于60% 以上的妊娠女性会并发水肿，所以水肿已经不作为先兆 子痫的诊断标准。 重症先兆子痫临床表现包括：胸痛、头痛、视觉障碍、HELLP综合 征等。 European Heart Journal 2011. 32,31473197 妊娠高血压 非药物治疗 SBP 140-150mmHg 或DBP 90-99mmHg， 可选择非药物治疗（IC） European Heart Journal 2011. 32,31473197 药物治疗 血压140/90mmHg+靶器官损害或症（IC ） 血压高于150/95mmHg（IC） 降压治疗主要用于预防或治疗重度高血压，以尽 量安全延长孕周减少胎儿早产并发症，同时尽量减少 胎儿暴露于药物可能的副作用。 妊娠期降压药物应用 甲基多巴（methyldopa）， 是唯一长期随访至儿童期（7.5 年）并 证明是安全的降压药物。 甲基多巴可以用于妊娠期高血压的长期治疗，主要不良反应为镇静、 抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，故肝功能不良、嗜铬细胞 瘤患者禁用。 甲基多巴常用剂量为0.25 g，口服，每日23次。 妊娠高血压-预防和治疗 European Heart Journal 2011. 32,31473197 药物治疗 药物治疗 外周肾上腺素能受体拮抗剂 有效控制孕妇血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院率； 荟萃分析:-阻滞剂比甲基多巴降压更有效； 拉贝洛尔;非选择性的-阻断剂，血管1-受体阻断,对慢性高血压 的孕妇口服该药的安全性和有效性与甲基多巴相当； 安慰剂对照研究:早发型子痫前期患者使用拉贝洛尔可导致胎儿生长 受限。拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压治疗，孕妇低血压和 其他副反应低，优于肼苯哒嗪。 药物治疗 钙通道阻断剂 对孕妇的副作用包括心动过速、心悸、外周水肿 、头痛和面部潮。 硝苯地平几乎不引起可测量的子宫血流降低 有病例报道短效硝苯地平胶囊可引起孕妇低血压 和胎儿窘迫 提倡使用长效制剂 妊娠高血压-预防和治疗 收缩压高于170 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg 时应急诊处理或住院 治疗（IC） 。 妊高症伴蛋白尿+视觉障碍或凝血异常或胎儿窘迫等，应考虑分娩（IC） 。 先兆子痫伴有肺水肿时首选硝酸甘油（IC）。 重度高血压，推荐拉贝洛尔针或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。 妊娠伴高血压应考虑继续使用孕前降压药，除了RAS抑制剂（IIaC）。 高血压危象时可以选用硝普钠静脉给药。 European Heart Journal 2011. 32,31473197 药物治疗 妊娠高血压-预防和治疗 由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量避免使用利尿剂。 钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血 压急症或出现先兆子痫时应用。 静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲 低血压和胎儿缺氧。 严重高血压可以静脉应用美托洛尔；乌拉地尔也可以应用于高血压急 症。 European Heart Journal 2011. 32,31473197 药物治疗 妊娠期用药分级：A 是适宜应用，B、C、D 适用性依次递减 常用降压药物分级和不良反应 药物 (FDA分级）和 注意事项或评价 l 推荐药物 甲基多巴(B) 药物选择根据NHBPEP工作组；孕早期的用药安全 l 二线药物 拉贝洛 可能导致胎儿生长受限 硝苯地平(C) 缓释剂 可能抑制分娩；很少与其他钙通道阻断剂合用 肼苯哒嗪(C) 长期应用表明很少有不良事件报道；与抗交感药物联用时有效； 可能引起新生儿血小板减少 -受体阻滞剂 (C)可能减少子宫胎盘血流；可能降低胎儿对缺氧应激的 反应；早、中孕期开始使用存在胎儿生长受限风险（安替洛尔） 氢氯噻嗪(C) 对照研究正常血压而不是高血压的孕妇中进行，与甲基多巴和 血管舒张剂联用可减少液体潴留 硝酸异山梨酯 和 硝普钠 l 禁忌药物 ACE-I和AT1-受体拮抗剂 肾素直接抑制剂 动物试验发现可导致胚胎丢失；孕妇使用后可 能引起先天心脏缺陷、胎儿畸形 产后 u 妊娠高血压产后5 天内血压多恢复正常，但一周后血压再次升高，甲 基多巴会引起产后抑郁，应避免产后使用。 u 所有抗高血压药物都会在乳汁中分泌，但多数浓度很低。 u 硝苯地平和普奈洛尔在乳汁中的浓度和血液相当，哺乳女性应避免使 用。 妊娠高血压的长期预后 u 发生妊娠高血压和先兆子痫的女性未来发生高血压、卒中和缺血性心 脏病的风险明显升高。 u 妊娠高血压已经明确为女性心血管危险因素，因此分娩后应注意生活 方式改善，良好血压控制及代谢指标的控制，以降低未来心血管风险 。 妊娠高血压-预后 European Heart Journal 2011. 32,31473197 在妊娠期间，可能发生各种类型的心律失常，其中早搏 和持续性心动过速比较多见。 约2044% 室上性心动过速患者的在妊娠期症状加重。 所有的抗心律失常药物均应默认为对胎儿具有潜在毒性 ，孕期使用抗心律失常药物一定要谨慎，权衡利弊，个 体化用药。 妊娠期心率失常 European Heart Journal 2011. 32,31473197 抗凝原则同非妊娠患者。孕前3月及孕最后1月选用 低分子肝素，孕中期至产前1月选用华法林； 心室率控制首选-Blocker，或维拉帕米或地高辛 ； 有血流动力学紊乱，首选电复律； 目前药物转复房颤在妊娠中资料有限，可考虑伊布 利特，胺碘酮不推荐用于转复房颤，其对胎儿有毒 性作用。 妊娠期心律失常 心房颤动 European Heart Journal 2011. 32,31473197 推 荐 分类分级 阵发性室上速的急诊转复首选迷走神经刺激，其次为静脉 使用腺苷 C 任意类型的血流动力学不稳定的心动过速，首先考虑电复 律 C 室上性心动过速的长期治疗推荐,口服地高辛或美托洛尔 、普纳洛尔 C 阵发性室上速急性转复，静脉美托洛尔或普萘洛尔也可选 择 IIaC 阵发性室上速急性转复，维拉帕米也可考虑IIbC 阿替洛尔不能使用于任何心律失常C 妊娠期心率失常 阵发性室上速（SVT）的处理 European Heart Journal 2011. 32,31473197 推 荐分类分级 无论孕前还是妊娠过程中，有ICD指征均应植入ICDC 遗传性长QT综合症，-Blocker妊娠及产褥期均推荐使用C 特发性VT长期治疗，推荐口服美托洛尔、普纳洛尔或维拉 帕米 C 对于持续性稳定或者不稳定的室速，首先考虑使用电复律C 血流动力学稳定VT急性转复，索他洛尔或普鲁卡因胺可考 虑 IIaC 血流动力学不稳定VT，电转复及上述药物无效，可考虑胺 碘酮 IIaC 射频消融仅在药物无效及不能耐受的VT时选用IIbC 室性心动过速（VT）的处理 European Heart Journal 2011. 32,31473197 妊娠期心率失常 心肌病与心衰 有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应推荐使用抗凝药（IA） 妊娠伴心衰的药物治疗，应注意一些药物的禁忌症（IB） 心衰伴房颤，根据妊娠时期选用华法林或低分子肝素（IC） 肥厚型心肌病孕妇分娩前使用-Blockers保护（IIaC） 肥厚型心肌病伴轻度以上左室流出道狭窄或室壁厚度15mm的孕妇推荐 -Blockers预防急性肺淤血 （IIaC） 肥厚型心肌病伴持续性房颤，电转复首选（IIaC） 围产期心肌病妇女LVEF未恢复正常，不能再次妊娠（IIIC） European Heart Journal 2011. 32,31473197 心瓣膜病 二尖瓣狭窄 中至重度MV狭窄很难耐受妊娠全过程 所有中至重度MV狭窄患者不建议妊娠 建议无手术禁忌患者考虑球囊扩张后妊娠（IC） 有症状患者应限制活动及使用-blockers（IB） 上述治疗无效，可考虑利尿剂（IB） 妊娠伴中至重度MV狭窄20周后可考虑球囊扩张。仅用于NYHA III/IV或肺动脉压50mmHg且药物无效 (IIa C ) 伴房颤、左房血栓或既往有栓塞，推荐抗凝治疗（IC） European Heart Journal 2011. 32,31473197 主动脉瓣狭窄 u所有重度AS有症状或无症状伴左室功能受损或运动试验血压下降的 患者不建议妊娠。 u建议无手术禁忌患者妊娠前行瓣膜成形术或外科手术。 瓣膜反流 u严重主动脉瓣或二尖瓣反流或左室功能受损或心室扩大应妊娠前手 术。 u有症状的瓣膜反流孕妇推荐药物治疗。速尿、双克、地高辛或- blocker或多巴胺等可根据情况选择使用。 心瓣膜病 l CAG及PCI对STEMI妊娠患者是可选择的； l NST-ACS妊娠患者根据危险程度选择保守治疗还是PCI治疗； l 妊娠早期CAG及PCI可能伤害胎儿； l 无PCI条件的，危及生命的STEMI可选择rTPA(不能通过胎盘)，但警惕 胎盘下出血； l PCI时应选择裸支架，药物洗脱支架在孕妇中安全未知； l 妊娠期