肾小球肾炎的病理变化课件

肾小球肾炎的病理变化 与临床症状的关系的判定 必须进行肾活检 临床诊断病理学诊断(肾穿刺活检) HE染色 特殊染色(基底膜、蛋白质) 免疫组织化学(免疫复合物、 纤维蛋白、特殊抗原） 超薄切片透射电镜 病 理 学 分 类 急性、亚急性、慢性 临床综合(Syndrome) 急性肾炎 Syn 快速进行性肾炎Syn 肾病 Syn 无症状血尿、 蛋白尿Syn 慢性肾炎Syn 浮 肿 蛋 白 尿 高 血 压 RBC 血尿 WBC 管型 ？ 原发性GN 1、轻微肾小球病变 2、局灶性节段性GN和局灶性节段性肾小球硬化 3、膜性肾病 4、弥漫性系膜增生性GN 5、弥漫性毛细血管内增生性GN 6、弥漫性膜性增生性GN 7、弥漫性毛细血管外增生性GN 8、慢性GN或硬化性GN 1、轻微肾小球病变 是病理学的概念，患者呈现一定的肾小球病变，但光 镜下肾小球改变不明显。 临床表现：蛋白尿、血尿。如临床以肾病综合征为主 要表现，称为微小病变性肾小球病。 病理变化 光镜：基本正常或反应轻微。 免疫荧光：多数为阴性反应。 电镜： 微小病变性肾小球病 广泛足突融合消失，肾小管上皮细 内大量脂质沉积。 轻微肾小球病变 表现不一。 微小病变性肾小球病 足突融合改变 微小病变性肾小球病 2、局灶性节段性GN和局灶性节段性肾小球硬化 病变特点：局灶性、节段性分布（下图。 病理变化 光镜：部分肾小球表现为节段性的细胞增多，或与球囊 壁粘连，或有新月体形成等，肾小管局灶性的萎 缩，基质增生，炎性细胞浸润。 免疫荧光：IgG, IgM, IgA, C3等单独或联合呈颗粒状沉 积于毛细血管壁和系膜区。 电镜：基底膜和系膜区可见电子致密沉积物，局灶性的 系膜插入和足突融合等改变。 局灶性节段性肾小球硬化：在此基础上发展，肾小球纤 维化、硬化。 局灶性节段性肾小球肾炎和硬化 局灶性节段性肾小球硬化 3、膜性肾病 也称弥漫性膜性GN。 临床表现：大量蛋白尿或肾病综合征。 病理变化 光镜：肾小球毛细血管壁弥漫性的、均质性的增厚。根 据病变发展分为I期、II期、III期、IV期。 PASM：毛细血管壁可见小丘状或钉突状。 免疫荧光：IgG, C3呈强荧光反应。 电镜：I期 上皮细胞下大量电子致密沉积物； II期 基底膜内有分布不均的的电子致密沉积物； III期 基底膜明显增厚； IV期 基底膜明显增厚伴有透亮区。 膜性肾病 (membranous nephropathy) 膜性肾小球肾炎免疫荧光 PASM-stain 膜性肾小球肾炎EM 4、弥漫性系膜增生性GN 可分原发性和继发性两种。 病理变化 光镜：根据系膜增生的程度又分为轻度、中度 和重度。 免疫荧光：IgG, C3, 国外有IgM, C1q等。 电镜：系膜细胞和系膜基质增生，伴电子致密 沉积物。 系膜增生性肾小球肾炎PAS 系膜增生性肾小球肾炎，轻型 系膜增生性肾小球肾炎，中型 系膜增生性肾小球肾炎，重型 5、弥漫性毛细血管内增生性GN 也称急性弥漫性增生性GN，或感染后性GN。 临床表现：急性肾炎综合征。 病理变化 光镜：肾小球体积增大，细胞数目增多。有中性粒细 胞和单核细胞浸润。 Masson：基底膜外侧呈团块状的嗜复红蛋白沉积。 免疫荧光：IgG, C3呈颗粒状荧光。 电镜：基底膜外侧和上皮细胞下可见驼峰状或小丘状 电子致密沉积物。 朱XX 男 20岁 症状及体征：急性肾炎综合征 (1) 水肿：眼睑及下肢 浮肿（轻度中度） (2) 尿少：色深 (3) 血压高： 150/100mmHg (4) 镜下血尿：RBC(+),WBC (+)， 管型(+) (5) 蛋白尿：尿蛋白(+) 弥漫性毛细血管内增生性GN diffuse endocapillary proliferative GN 既往史：半个月前扁桃体化脓性炎 临床诊断：急性，感染后性GN 感染性后肾小球肾炎 感染性后肾小球肾炎 弥漫增生性肾小球性肾炎 急性感染后性肾小球肾炎 驼峰样 致密沉积物 驼 峰 状 电 子 致 密 沉 积 物 驼 峰 状 电 子 致 密 沉 积 物 驼 峰 状 电 子 致 密 沉 积 物 驼 峰 状 电 子 致 密 沉 积 物 毛 细 血 管 腔 内 大 量 炎 细 胞 毛 细 血 管 腔 内 大 量 炎 细 胞 6、弥漫性膜性增生性GN 也称系膜毛细血管性GN。 病理变化 光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质高度增生、毛细血管 壁增厚。 PASM：毛细血管壁呈双轨或多轨状。 免疫荧光：IgG, C3粗大的不连续的颗粒状荧光。 电镜：内皮细胞下和系膜区有高电子致密沉积物，系膜 插入明显，足突融合改变等。 根据病变特点和预后分为I型、II型、III型。 膜性增生性肾小球肾炎HE 毛细血管壁可见双 轨样改变 系膜区嗜银纤维增多 系膜插入( mesangial insertion) 膜性增生性肾小球肾炎 II型 膜增生型肾小球肾炎 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 7、弥漫性毛细血管外增生性GN 也称弥漫性新月体GN，或快速进行性GN。 因多数肾小球受到严重破坏后，由血尿、蛋白尿、 浮肿、高血压到迅速发展为少尿或无尿，数周或数月内 出现肾功衰竭。 病理变化 光镜：由肾小囊的壁层上皮细胞增生和渗出的单核细胞 组成的新月体或环状体。早期为细胞性的，发展 为细胞 细胞 纤维性 纤维性。 免疫荧光：无特异性。 电镜：多数毛细血管腔闭塞或塌陷。 新月体肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 上皮性新月体 细胞性新月体 细胞纤维性 纤维性新月体 新月体肾小球肾炎，PASM染色 急进性肾小球肾炎免疫荧光 新月体肾小球肾炎，冲击疗法治疗之后 新月体肾小球肾炎，冲击疗法治疗之后 8、硬化性GN或慢性GN 各种肾小球肾炎终末期改变。 病变特点： 弥漫性肾小球纤维化，透明变性，肾小管广泛萎缩 、 间质增生，炎性细胞浸润。 临床病理联系： 尿变化：多尿或低比重尿； 贫血：肾组织破坏，促红细胞生成素减少； 高血压：肾组织严重缺血，肾素分泌增高； 氮质血症和肾功能衰竭：体内代谢废物不能排除而大 量堆积。 弥漫硬化性肾小球肾炎 病变肾小球硬化、 纤维化、玻璃样变 残余肾单位代偿性肥大 肾小管 萎缩 高灌注、高滤过 肾小球 损伤 细小动脉硬化 间质纤维化 颗 粒 性 固 缩 肾 尿： 比重低 多尿 贫血 高血压 氮质血症 尿毒症 肾终末期 颗粒性肾固缩 弥漫性硬化性肾小球肾炎 长期透析肾（Masson染色） 继发性GN 1、狼疮性肾炎 2、IgA肾病 3、过敏性紫癜性肾病 4、糖尿病性肾小球硬化 5、肾淀粉样变 6、遗传性肾小球肾炎 7、妊娠子 8、其它 1、狼疮性肾炎（LN 系统红斑狼疮是一种全身性自身变态反应性疾病， 通过自身抗原与自身抗体相结合的免疫复合物的沉积 导致肾脏病变。 病理变化具有复杂性，LN肾小球分类有6种类型： 正常肾小球； 系膜增生型； 局灶节段性； 弥漫增生型； 膜型；进行性硬化性 狼疮性肾炎（Lupus nephritis,LN) 系统红斑狼疮（SLE是一种全身性自身变态反应性疾 病，通过自身抗原和自身抗体相结合的免疫复合物的沉积，导 致肾脏病变，肾小球肾炎是主要的病变类型。在50的SLE患 者在诊断为LN之后的1年内，有1520的患者最终发展为肾 功能衰竭。 肾活检通过光镜、免疫荧光、电镜等手段进行病理组织 学检查，不但可以提供肾组织损伤程度，而且可以是提供活动 期LN的可靠指标，并且能指导临床的治疗。 LN的病理变化极为复杂，WHO于1974曾将LN分为6型， 并于1982年又进一步进行了修改和完善。 LN肾小球病变的分类（WHO1980 I、正常肾小球 II、系膜增生型（轻度和中度 III、局灶节段型（伴轻度和中度系膜增生 a 活动性坏死性病变 b 活动性坏死性病变和自身硬化性病变 c 硬化性病变 IV、弥漫增生型（重度系膜增生性，毛细血管内增生性，膜增生性， 新月体性GN，伴有大量内皮下沉积 a 不伴有特殊节段性病变 b 伴有活动性坏死病变 c 伴有活动性坏死病变和增生硬化性病变 d 伴有硬化性病变 V、膜型 a 单一性膜性肾病 ；b 伴有弥漫性系膜增生； c 伴有局灶性节段性坏死、增生和硬化性病变 VI、进行性硬化型 LN “ 白金耳”改变 膜 型 肾 病 LN“ 白金耳”改变 膜 型 肾 病 SLE，狼疮性肾炎，“ 白金耳”改变 SLE，狼疮性肾炎，“ 白金耳”改变 2、 IgA肾病 原因不明。临床以反复性血尿为主要特征 。 特点：IgA呈片状或块状的强荧光反应。 系膜区和内 皮细胞下有片状或块状 的电子致密沉积物。 IgA肾病 PAS染色 IgAN， 内皮细 胞下大 量高电 子致密 沉积物 IgA肾病 巨块状电子 致密沉积物 3、过敏性紫癜性肾小球肾炎 在过敏性紫癜的发病中出现肾脏损伤。多发 生在儿童。 过敏性紫癜性肾小球肾炎发生在皮疹出现后 的4周内，主要症状为血尿。 病理变化：与IgA肾病不易区别。 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 4、糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy) 据统计，有10年病程的糖尿病患者，肾脏损伤率大约占50 。因糖尿病对全身血管的影响，可导致动脉粥样硬化性和细 动脉硬化性肾病。 主要病理变化： 弥漫性肾小球硬化症和结节性肾小球硬化症两种类型。肾 小球系膜区无细胞增宽，圆形或卵圆形均质嗜伊红蛋白物质结 节状沉积；肾小管上皮细胞糖原堆积；肾小囊滴状病变；毛细 血管壁纤维素样帽状沉积等等。 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 糖尿病肾小球改变，球囊滴 糖尿病性肾硬化症，结节性病变（ Masson染色） 糖尿病性肾硬化症，渗出性病变 （Masson染色） 糖尿病性肾硬化症，输、入血管透明变 性（Masson染色） 糖尿病型肾脏改变，结节性病变 （PASM染色） 肾小球毛细血管壁纤维素样坏死 ，渗出性病变 肾小球的输出、输入动脉透明变性 小动脉全层纤维素样坏死，周围 炎细胞浸润 5、淀粉样变性肾病(Amyloid Nephropathy) 淀粉样蛋白在组织内沉积，肾脏是最常受累的器官 ，约占90。临床出现严重的蛋白尿和肾病综合征。 病变特点： 光镜下肾小球的系膜区无细胞性增生。刚果红染 色具有诊断意义。 电镜下在肾小球的基底膜或系膜区可见无规律的 排列紊乱的细纤维状结构，平均宽度为80100，长长 度30010,000 ，无分支。 肾 淀 粉 样 变 性 肾小球系膜区 或毛细血管壁 淀粉物质沉积 淀粉样变性肾脏改变 淀粉样变性（Congo-red染色 ） 淀粉样变性肾脏改变，在肾小球基底膜的外 测可见棘状突起（PASM染色） 淀粉样变性（Masson染色） 淀 粉 样 变 性 肾 病 Am区的细纤维丝为淀粉样物质 无细胞增生，为淀粉 样物质 半薄切片 半薄切片 毛细血管壁增厚 血管 淀粉丝 淀粉样变性 6、遗传学进行性肾炎 1 Alport综合征 本病多为常染色体显性遗传的遗传学疾病 临床症状：血尿、神经性耳聋、眼病及慢性 肾功能衰竭 病理变化：肾小球的球囊壁增厚、分层； 电镜下可见基底膜分层、疏松化 球囊壁增厚，分层改变（Alports 综合征) 球囊壁增厚，分层改变（Alports 综合征) 球囊壁增厚、分层改变 Alport综合征 基底膜分层改变 Alport综合征 基底膜分层改变 Alport综合征 基底膜分层改变 2薄基底膜肾病 (Thin Basement Membrane Nephropathy) 亦称良性反复性血尿或良性家族性血尿。小儿多 见，预后良好，一般不发生肾功不全。 上图为 基底膜 变薄 下图为 正常基 底膜 薄基底膜肾病 3Fabry disease 是一种X连锁遗传 病，多为隐性异常，均为男 性。肾脏损伤 早期出现蛋白尿，镜下肾小球上皮 细胞出现大量微细的空泡，呈现泡沫状。电镜下 为大量的嗜锇小体，呈髓磷脂样结构。 Fabry病，肾小管毛细血管 上皮细胞和内皮细胞有大量 脂类物质沉积 ，呈泡沫样 Fabry病，肾小管上皮细胞 内大量髓磷脂样环行小体 形成 Fabry disease Fabrysdisease（肾小球的上皮细胞可 见大量的脂质蓄积，呈髓样图改变 7、妊娠期肾脏疾病 妊娠高血压综合征是最常见的妊娠期的合并症。而轻度 和中度其间，肾脏改变不明显，当重度，即先兆子痫和子痫 肾脏的变化明显。 先兆子痫和子痫的肾脏损伤： 主要病理变化： 肾小球弥漫性肿大，肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细 胞高度肿胀，毛细血管腔狭窄。电镜下可见肿胀的细胞浆内 有多数脂类空泡，基底膜内疏松层肿胀。 妊娠肾脏改变，肾小球的内皮 细胞肿大明显（PASM染色） 先兆子痫肾小球病，肾小球毛细血管内皮细胞增生肿胀，毛细血管腔闭塞 先兆子痫肾小球病，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下出现电子密度减低 区，并有颗粒状电子致密物 五、肾移植排斥反应 1、超急性排斥反应 又称立即性排斥反应，即在肾血管吻合接通后几分钟至几 小时发生的。 2、急性排斥反应 移植术后2个月内。 1细胞型（间质性 2血管型（肾小动脉纤维素样坏死 3、慢性排斥反应 移植后数月或数年，多数是急性排斥反应反复发作的结果 肾 移 植