尿毒症与肾脏纤维化朱欢课件

尿毒症与肾脏纤维化 朱欢 n一、什么是尿毒症? 尿毒症的含义是什么? 尿毒症，是由于各种原因引起的慢性肾实质大 部分损害，因而不能排泄多种代谢废物和不能 降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起 毒性作用。简单地说就是当肾脏发生疾病、不 能发挥正常生理功能时，其发展到终末期就是 尿毒症。临床表现为肾功能减退、各种代谢废 物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内 分泌功能障碍等一系列综合症。 尿毒症毒素包括：小分子含氮物质， 如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲类等蛋白 质的代谢产物； 中分子毒性物质：包括血内潴留过多 的激素：如甲状旁腺素多肽等；大分子毒 性物质，如胰升糖素、2微球蛋白、溶菌 酶等。这些小、中、大分子物质，有些对 人体有毒性；有些在浓度正常时，对人体 无害，但血内水平过高，亦会有毒性作用 ，引起某些尿毒症状，且随着病程进行性 恶化至终末期时则出现尿毒症。 n 患者最容易感觉到的症状有：几乎每个病人都 有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气等消 化系统症状，是尿毒症患者早期就能感觉到的症状 ；其次随尿毒症病情的进展，引起不同程度的肾性 贫血，常有皮肤黏膜出血倾向，表现为皮下瘀斑， 齿龈及结合膜下出血、鼻衄等血液系统症状；晚期 出现较严重的水、电解质紊乱及明显的代谢性酸中 毒症状，心、脑、肝等全身各系统受到严重损伤， 导致病情危重，出现嗜睡、烦躁、肌肉颤动甚至抽 搐、惊厥、昏迷等，这些是尿毒症患者生命的最危 机时刻，抢救不及时出现死亡。据统计，我国每百 万人口中，每年约有100人死于尿毒症。 n临床分期： n （1）肾功能代偿期 肌酐清除率 n50-80ml/min 血肌酐133-177umol/L n （2）肾功能失代偿期 肌酐清除率 n20-50ml/min 血肌酐186-442 umol/L n （3）肾功能衰竭期 肌酐清除率 n10-20 ml/min 血肌酐451-707umol/L n （4）尿毒症期 肌酐清除率 n10 ml/min 血肌酐707 umol/L n二、尿毒症病因是什么？ n 引起尿毒症的病因，国外最常见的依次是： 糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾 等；而我国则为：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病 、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾 等。这些导致肾脏损害的病因，不论原发的或继 发的，属免疫性损害还是非免疫性损害，一旦失 治造成肾脏的慢性损伤后，其功能状况常以不同 速度进展、恶化，直至终末期肾功能衰竭尿 毒症。 n 引起尿毒症的原因还很多，凡是引起肾脏损 害的因素，持续性损害肾脏单位，最后都可能发 展到尿毒症，因此，应高度重视自己的肾脏，预 防一切可以的因素，保护好肾脏。 n n三、我为什么会得尿毒症呢？ n 这是每一位患者最关心、最疑惑的问题，也 是每一位患者经常向医生询问的问题。虽然很 多患者都多次求医治疗过，但在临床中发现还 是有绝大多数人根本不了解这个问题，弄不清 自己的尿毒症真正是怎么发展而来的，为什么 会如此难治？ n 多年来，对尿毒症进展过程的认识、基础 理论的研究和临床上对其防治的不懈努力，取 得了突破性进展，研究表明“肾脏纤维化”对尿 毒症进展过程的巨大影响，发现肾脏纤维化贯 穿了肾脏病发展过程的始末。极大的影响着各 种肾脏病及尿毒症的病情进展、治疗及预后。 那么肾脏纤维化道底是怎样的呢？ n 肾脏纤维化是导致各类慢性肾脏病病情 持续性恶化进展的一种病理损伤过程，其 发病机理： n第一、诱导期（炎症反应期）是可逆期。 n1.当各种病理损伤导致受损肾脏局部微循环障碍 ，使肾脏组织缺血、缺氧。 n2.由于缺血。缺氧损伤了肾脏血管内皮细胞。 n3肾脏毛细血管内皮细胞一旦损伤，就会吸引血液 循环中的炎症细胞侵润，并稀放出致病的炎性介 质，从而启动了肾脏纤维化的过程。此时病理损 伤是造成受损肾脏的炎症反应。 n第二期、炎症基质合成期（纤维化形成期 ） n4肾脏纤维化一旦被启动，就会继续产生并释放一 系列致肾毒性细胞因子和生长因子。 n5.该致肾毒性因子可导致肾功能细胞的表型转化。 n6.尤其是在肾间质中的成纤维细胞表型被转化后，就 会分泌合成一系列不易被降解的胶原纤维蛋白就是细 胞外基质。 n7.由于ECM生成继续增多，从而破坏肾脏内维持对 ECM合成与降解的动态平衡机制，致使肾脏内细胞外 基质合成增加与降解功能降低，最终导致大量细胞外 基质的沉积与聚集。 n第三期炎症后基质合成期（瘢痕形成期）不可 逆期。 n8.由于大量的沉积与聚集，聚集的ECM就取代 了健康的功能肾单位，导致肾小球继续硬化、 肾小管间质纤维化、肾血管纤维化。 n9.肾脏纤维化的进展，致使功能肾单位逐渐减 少，肾功能持续性减退，最终纤维化过程瘢痕 组织，功能肾单位全部被破坏，功能丧失，此 时肾脏在临床上就会发展成终末期肾衰竭 尿毒症。 n四、 尿毒症患者病情为什么易反复复发？ n “病情反复发作，且一次比一次严重！”部分患 者经常提到这样的问题。 n 第一、确诊后悲观绝望，拒绝治疗； n 第二、在治疗过程中，只注重化验指标的升 降，忽视了肾脏本身的恢复程度； n 第三、激素和透析的维持，药物毒副作用导 致身体机能急剧下降； n 第四、即使康复后，患者和家属们往往放松 警惕，没有加强康复后的良好护养，导致复发。 n五、如何才能征服肾病尿毒症？ n 肾病尿毒症在国际上被列为和“肿瘤疾病、白血病 、艾滋病”等对人类生命最具威胁的杀手之列，连续 几年来，尿毒症一直呈上升趋势，而中国又是尿毒症 发病率及死亡率较高的国家之一。 n 据专家分析，一些地区患者因尿毒症而死亡最主要 的原因是：由于人存在着个体差异，每位患者的身体 状况、患病程度、对药物治疗的敏感性、治疗手段的 应用及其效果都不尽相同，所以说在治疗过程中，应 该根据不同的情况制定符合自己的病情的个性化治疗 方案。切记注意以下几点： n 第一、 确诊后，应积极地采取治疗，以 免让病情进一步恶化。 n 谭新梅，今年54岁，是湖南郴州的一个农民。也说不清 什么时候得了肾病，由于经济上的原因，一直拖延到自感 实在无法忍受后才到郴州市第一人民医院就诊，经过两次 B超检查和多次化验，被确诊为肾萎缩尿毒症，并接受住 院治疗，最后钱花了不少，病却一点儿不见轻。住院期间 ，曾出现一次休克，血肌酐达到1100还多，尿素氮28.1。 医生说这种病药物治疗已经没有什么效果，必须进行常规 透析，或是换肾。后来在老伴带领下到石家庄肾病医院接 受治疗，但已经是肾功能不全尿毒症中末期，给治疗带来 一定难度，在医护人员的齐心协力下用了一个月时间总算 是治好了。假如从开始发现病情就马上就诊的话，不光治 疗上简单一些，同时患者也会减少很多痛苦以及经济上的 压力。 n第二、 治疗中指标的升降，并不意味着病 情治疗效果好坏，所以说疾病是否真正治 愈，要看肾脏的修复程度如何。 n 韩荣柱，河北省衡水市河冶镇韩村人，今年刚好60 岁,当了十几年的村长。 2002年2月14号开始出现呕 吐、气喘症状，经医院检查确诊为肾功能不全，当时 的血肌酐就已有200多，于是开始接受治疗，但血肌 酐总是忽高忽低，感觉在治疗中总是没什么效果。当 到石家庄肾病医院时，已经是肾性肾功能不全(尿毒 症期)，经医院全体医护人员的共同努力20天后，韩 荣柱治愈出院。 n 第三、 鉴于西医治疗肾病的费用过于高 昂，患者最好选择中医治疗。 n 石家庄肾病医院接收过一位特殊的患者，他叫 曹占元，是河南驻马市上茅县党店镇张目村一名 普通的农民，也是一位在街上吆喝着收废品的拾 荒人，他那点微溥的收入是全家老小六口人的生 存命脉，全家老小靠他一人养活，整个家庭全靠 他一人支撑。后来被确诊为尿毒症，由于西医治 疗的费用太高，对于他而言可以说是遥不可及， 后来在病友的介绍下，来到石家庄肾病医院接受 治疗，在西医治疗上花几万元不一定治好的尿毒 症，在石家庄肾病医院只用了几千元就治好了。 n 第四、 即使病情得到控制，甚至已经康 复，在日常的生活中也应该注意保养。 n 刘荣贵，天津市宁河县人，今年已26岁。10岁 时，因患肾小球肾炎就诊于其当地医院，持续治 疗5年，尿检转阴，七个月后停药。在3个月前， 有一次他跟着船队去打渔。第二天，腿脚及眼睑 部突然浮肿，到天津一家医院，检查时血肌酐已 达412微摩尔，出现浑身没劲、睡不好觉、口中 有一股尿味，夜尿比较多等症状，确诊尿毒症。 后到石家庄肾病医院接受治疗，入院时查血肌酐 723.08微摩尔，乏力、口中尿味明显，血压 160/100毫米汞柱，大便二三日排一次，夜尿约 1000毫升，色淡无味。经过治疗25天后治愈出院 。 n六、微化中药如何阻断尿毒症的进展！ n 微化中药治疗尿毒症不同于血液透析，其 治疗尿毒症主要分三个过程：活血通络、祛瘀 清除、修复生新。下面将每个过程的治疗原则 、过程完成后常见临床表现等以简单、易懂的 语言作如下阐述： n 一、活血、通络（激活受损肾脏固有细胞 代谢功能）过程 n（1）治疗原则 n 1、扩张肾动脉及消化道动脉，增加肾脏以 及全身的血流灌注量； n 2、改善微循环障碍，增加供氧、增强新陈 代谢； n 3、缓解因缺氧而导致的内环境紊乱状态； n 4、减轻中毒症状。 n（2）作用： n 1、肾脏的各级肾动脉扩张，从而增加了肾小球的 有效灌注量，降低了肾小球内压，同时也就降低了肾 小球的高滤过状态。最终会延缓和控制肾小球硬化的 进展。 n 2、周围血管扩张后，因增加了全身有效循环血量 ，就必须会改善皮肤和微循环障碍状态，缓慢因肾衰 而导致的中毒症状。 n 3、消化道血管扩张后，增加了消化道的血液灌注 量，改善了因肾衰而导致的消化道微循环障碍，此时 消化道粘膜水肿开始消退，消化液开始分泌增加，肠 道排毒功能开始增加。口中氨味开始消失；食欲开始 增加；尿毒症性、胃炎症状缓解，恶心、呕吐症状消 失；消化道功能改善，肠道排毒功能增加，大便畅通 等。 n（3）临床表现： n 1、尿量开始增加，尿的颜色变深，气味变浓； n 2、尿肌酐开始逐渐增多，肾脏开始排毒； n 3、尿蛋白漏出，潜血逐渐减少； n 4、浮肿开始消退等。 n 5、全身乏力症状逐渐缓慢； n 6、面部与手掌部开始红润； n 7、开始出汗； n 8、皮肤瘙痒症状逐渐减轻； n 9、血压症状逐渐平稳，甚至可降至正常，坚 持使用的降压药还可以逐渐减量，部分病人还可 以停用降压药而不反弹。 n二、祛淤、清除（致纤维细胞的降解、调 亡）过程 n（1）治疗原则： n 1、中药活性物质靶向定位于受损的纤维化组 织，肌成纤维细胞和免疫复合物； n 2、与病灶纤维化组织、肌成纤维细胞和免疫 复合物紧密融合； n 3、融合后，释放一系列有效药物成分，对病 灶纤维化组织与免疫复合物进行攻击，导致纤维 化组织与肌成纤维细胞破碎。 n 4、中药活性物质还可激活一系列降解酶，对 纤维化基质和免疫复合物进行降解，阻断纤维化 恶化链。 n（2）特点： n 1、中药活性物质清除病灶组织具有特异性和专 一性； n 2、因具有特异性和专一性，中药活性物质对 健康肾组织不识别、不存留、不攻击。 n 3、该治疗过程是整个肾脏修复过程的关键。 由于病灶形成的时间较长，故中药活性物质进入 人体后，会长期不间断地向外释放活性物质，逐 步降解和凋亡无法得到逆转的受损固有细胞，直 到病灶被彻底清除。为此，这个过程所需的时间 会相对长一些，为此必须告诉患者，只有长期坚 持治疗才会见效，而且只有坚持长期和持久的治 疗，疗效才会持久。 n（3）临床表现： n 1、临床症状逐渐好转，病情基本稳定。在这 种情况下，只要能避免易感染因素的干扰，病情 就不会反复。 n 2、尿检查：尿逐渐混浊，并会出现絮状物， 尿蛋白、尿浅血逐渐减少；24小时尿蛋白定量会 逐渐降低； n 3、血电解质、血生化、以及紊乱状态会逐渐 平衡； n 4、血肌酐、尿素氮、尿酸会逐渐下降； n 5、肾小球滤过泫会逐渐升高； n 6、血色素开始上升，贫血现象开始缓解。 n 三、修复、重建、生新过程 n（1）治疗原则： n 1、激活受损肾脏细胞的代谢功能； n 2、改善肾衰患者的内环境紊乱和缺氧状态 ，为修复创造良好环境； n 3、供给修复肾脏必需的物质：维生素、微 量元素、氨基酸和蛋白质； n 4、修复肾小球机械屏障与电荷屏障的组织 结构，恢复肾小球选择性滤过功能。 n（2）特点： n 1、该修复过程往往会受肾脏纤维化程度和肾 脏内外环境状况的影响；同时会受到残存肾单位 数量多少的制约，故该修复过程同样是一个漫长 的过程，只有坚持持久的治疗，且严格注意不受 易感因素干扰，残存肾功能修复才是有希望的。 n 2、中药活性物质在修复与重建肾功能中不但 能修复的必需物质，同时还能改善受损肾脏的内 外环境，为修复创造良好的环境条件。 n 3、只有肾脏结构修复后，才能重建和恢复肾 功能，临床症状才能好转。 n 4、修复后的肾脏组织具有极强的抗病能力， 一旦修复到位就不会再被攻击，愈后不会再复发 。 n（3）临床表现： n 1、临床症状全部消失； n 2、各项化验指标全部正常； n 3、贫血全部纠正,各脏器功能损伤全部恢复 ,可参加工作与劳动,可以生育。 n七、在阻断肾脏纤维化进程，治疗尿毒症过程中 ，微化中药主要发挥“灭活、逆转、凋亡、降解” 四大措施： n 1对炎性介质，细胞因子、生长因子等一系列的 致肾毒性因的活性灭活，从而阻断受损肾功能细胞继 续损伤，促使其向正常代谢功能逆转。 n 2激活受损肾脏固有细胞的代谢功能，促使受损 固有细胞表型逆转。 n 3促进肌成纤维细胞和免疫复合物凋亡，阻断其 继续合成和分泌细胞外基质（ECM）。 n 4增加肾脏内降解酶的生成，促使ECM降解，减 少ECM对肾脏组织的破坏，恢复受损肾功能。 n 微化中药活性物质阻断肾脏纤维化，仅对 肾脏纤维化形成的可逆阶段中发挥作用，而对 已经形成瘢痕组织的部分是无能为力的。故当 患有各种慢性肾脏病时应尽早规范治疗，不要 错过最佳治疗时机！ n 微化中药扩张各级肾动脉血管后肾脏临床 症状体征以及各项功能指标可改善；以及全身 伴随症状和消化道、血液系统的中毒症状可缓 解和消失，患者的近期疗效与远期治疗效果均 会有亲身的感受。 n八、尿毒症治疗偏方不能选择。 n 有病乱求医，这是久治不愈病人的一种心 情。“偏方治大病“也是病人求治心切的一种心 理寄托。一些尿毒症患者由于久受病痛折磨， 加之医药费、透析费、手术费的双重重压，急 于寻求一种花费少而又效果好的治疗方法，于 是很多尿毒症患者不约而同地想到了偏方，将 治愈尿毒症的最后一丝希望悬于民间偏方之上 。 n 诚然，有些散在民间的偏方确实是前人长 期积累起来的经验，经过多年的实践，祖辈一 代代传下来，有的偏方确实也治好了不少疾病 。然而既名“偏方”，治病则必然走的不是正道 。为什么主张慎用偏方，其理由主要有以下几 点： n （1）偏方治疗难对症。中医治病是讲究辨证论治 的。每个人的证候不同，治法与方药也不相同，偏方 的药物却是固定不变的，不能适合各种证候的需要， 如阴虚的病人就不能用大量的温阳药。因此别人吃了 有效果，但对你不一定有效，反而还可能起到反作用 。 n （2）偏方药物有毒性。很多偏方具有保密，其中 有的成份尚不知，有些药物具有肾毒性，如果冒然使 用，不仅治不了尿毒症，反而使肾功能衰竭速度加快 。 n （3）偏方治标不治本。有些偏方的药主要是对“症 “的，而不是治本的，如治疗尿毒症水肿的偏方中有 的药如甘遂、大戟等是通过峻泻逐水方法而达到消肿 的目的。这样不仅对尿毒症治疗不利，还会掩盖病情 ，导致错失早期的诊断和最佳的治疗时机。 n （4）偏方被吹成神药。社会上的一些游 医，为了迎合患者的心理， 把偏方的作用 吹得神乎其神， 甚至出现给多少钱就能包 医治愈的现象。事实上中医药对配方和制 剂工艺要求是严格的，有很高的知识内涵 ，不是一般的游医能做到的。有些偏方及 药被吹嘘为能“治百病“，实际上都是无任何 作用的假药。 n （5）错误偏方难分辨。尽管某些偏方对 某些病症确实能起到一定疗效，但不能当 成“灵丹妙药”，特别是民间流传的偏方多 是口传，其间难免出现错误。 n 总之，在尿毒症治疗过程中，千万不要自己 随便用药，吃偏方，以免肾脏疾病加重，对以后 治疗带困难。同时也延误了最佳治疗和控制病情 时期。“久病成良医”，毕竟只是病人对本病有一 些体会，但对疾病的全貌还缺乏深刻认识。所以 应该尽早选择正规的专科医院，在医生的指导下 合理用药，以达到早日康复的目的。 n 目前治疗尿毒症最有效的方法是采用中西医 结合治疗，通过微化中药渗透疗法从根本上清除 免疫复合物，抑制肾脏纤维化（即肾脏受损程度 不断加深的过程）的进程，西药抑制免疫复合物 的活性。同时配合饮食治疗以及患者的心理调适 ，才能使尿毒症患者真正得到有效治疗。 n九、尿毒症预防应注意： n 1、任何肾脏疾病，都不可以忽视而延迟 就医，因为任何肾脏病的持续恶化都可能会发 展成尿毒症,要及时预防尿毒症。 n 2、小便有出血或起泡沫经久不消的现象 ，须马上就医检查，甚至作肾脏切片检查。 n 3、尿路结石勿加以轻忽，须定期(每36 月)追踪一次。结石虽然不痛了，但可能已经 造成慢性肾盂积水，也切记“化石草”对结石无 效。 n 4、血压控制得好坏，直接影响着尿毒症的发 生、发展、疗效和预后。所以高血压患者应严密 监测，预防尿毒症，高血压患者常须终生服药， 选用降压药的基本原则是无肾毒性，要严格的控 制血压而不可中断。 n 5、糖尿病患者约1/4会并发尿毒症，血糖的 控制最重要，而且需定期检测肾功能及尿中微量 蛋白，以早期发现及治疗糖尿病肾病变。 n 6、先天性多囊肾的病人，一旦发现即应请自 己的父母、子女及兄弟姊妹到肾脏科作超音波检 查，以便早期发现和治疗。因一半的后代会有相 同的疾病，生育前最好做遗传咨询，并注意高血 压和尿路感染。 n 7、肾脏炎患者若经常感冒不容易好者， 须留心肾功能是否变坏。 n 8、肾脏病往往到末期才会有症状，勿以 为乏尿和水肿才会有肾脏病，很多肾脏病早期 是没有任何症状的。 n 9、若不是运动性所导致(或关连)的下背 部疼痛或不舒服，须怀疑有肾脏或泌尿道疾病 ，应接受尿液、腹部X光或肾脏超音波检查。 n 10、解尿困难，可能因老年男性罹患摄护 腺肥大症，而导致频尿、夜尿、小便变细，长 久下来会影响膀胱和肾脏机能；而排尿时有疼 痛、灼热感或分泌物时，可能为泌尿道感染， 须作常规尿液检查和细菌培养，予以抗生素治 疗。 n 11、避免随便服用止痛药物、打针等习惯 。 n 12、从事污染行业及居住在污染的环境中 ，许多有机溶剂和金属，如：铅、铬、镉，都 可能引起慢性肾脏病变，须注意肾脏保健之道 。 n十、尿毒症患者的饮食直接影响其营养状 况和生存