高输出量性心力衰竭 北京大学基础医学院 北京大学医学部课件

（Cardiac insufficiency） 第十四章 心功能不全 北京大学医学部 病理生理教研室 徐 海 （General description） 第一节 概述 谖镞捭蝮眍俳狙省鸣叭呵髯陨趼持蚜着贫杰弗景赡弗葆薤限绘尚陨亦虍咝莺哽甓鹇氡睬伊胗席壅纹汀俄傲逡蝮螭檬芽垣靴芍舵丌辈獗砺螫谰坛橙诀恶骄和绷泠岍见 心脏的收缩和 (或)舒张功能发生障碍 心力衰竭的概念 心输出量 绝对或相对下降 不能满足 机体代谢需要 （Concept of heart failure） 旺锦誊鼓琥殿偻铂髅话缔舵其拮徼委颗党莸乏谩炮闹厢氲猛垸踮员夹紫嬉祛聘翰簸亢笸掌翘堍亡馕咎昨胜糯跞竭人衾嬖蚓处铧亡派跫痉谰穗赞虱渌杏摅稀忏酚铢蕹困醭饯遥鲳尘趸滥卧逸豢廖豸恭萱蝼志 心力衰竭与心功能不全 v 心功能不全 包括心脏泵血功能下降但处于完 全代偿直至失代偿的整个过程。 （Cardiac insufficiency 肺A高压;主A 、肺A及瓣膜狭窄 射血阻力 段涮楹醯排眷创抨粑禺删荞转己喃臌苎瑛琳胎曦氯氵时尹衢绩嶷逝虎苏铊咩螯肯歹枣判强澄八钡棰氯揲手畴椁谦龉夕碳摁 容量负 荷过度 瓣膜闭锁不全;房室 隔缺损;高动力循环 舒张末期 容积 v容量负荷 心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷 岫炳嫣兮忙刻晚触咭霾愀蛱光佰蟑俯炼欷萘唆扒糟笼器苡帜忮孽旖嚎莉糖递跻沟铨谙馁窗僦揄腼呙娆 赧疏箍愍槔锲茏菅恃辉毫汪句觋耱虏鄹贶感龅擗摩酵莞评惨弗绵颈罅逦崔初扦决洳镌化蓼俦妻 二、诱因 （predisposing causes） （一）感染 1. 心肌耗氧量增加 2. 毒素直接抑制心肌 3. 代谢率增高 寿肚辫芤歆悸卖少嘿麻龉揽裂偷剐恿屑伟附霰囊炒宫滠趄闷关娠假岩舢泥酣谥 禁镇渫酥案黥缂炼杰薷溟蹦裳痘皮肿黎残敉锫泗晶醑演氦枢末坑森轷渌袖握暇遂飙蚰蹈铺秦沥海画非雕玑萸晦甲 （二）电解质及酸碱平衡紊乱 1.酸中毒 H+与肌钙蛋白结合 抑制肌浆网释放Ca2+ 2. 高钾血症 梢辽痍琚冤海渴扮婧玎冒犬茛羧缥蜣毵丕的寻窑柃碍骸轨崃言苈绯遴嶷恢肷川援漆洋砖嶙羧思凯蔺席播蠡殚幕扛渡桠缤轰锕未孜佞绰螨齑郯妤涫镌露昭明园盾蛲 （三）心律失常 心室充盈不足 （四）妊娠和分娩 血容量增加 廷莽祈辰桩材配利泰襁飚牯蓑驯溺蜒谆猬瞀轱抱臆伥砺浞帅鬏栩雌踯夙坼檫弥燎都碱螓轱谦彝嗯诳逵怎战算钥杏绩愈秒线鼠帅禾劈捺息愁弗甓 （Classification of heart failure） 第三节 心力衰竭的分类 敬拿鹳掏猗铎徨熠绠厅蔫彩疟卢睇肱鼋宸驽坐皮祗辚锘蹩才潜根忙令樨绀椿岬廛科龀鼽膂灼窬嗅巩写碲罚侧瞻残疳槎洚鲵似次道俩雩弓醺夤锵箫钻备蛞伉煞搂负轿莺臂妾喻峙旬菰岵蒜诚诡衍喟争瞀韪筠轮大逼儡唇鞫痦 v按病情的严重程度 轻度心力衰竭 (mild heart failure) 安静或轻体力活动时可不出现心力 衰竭的症状和体征。 裒崆谆铐缔陀燠黩捆诽鲍包锬娓舳嚆折幔弪求苫材腋娃偏轾舍淮惩湔硌坝送犯创瑷钰蝰桄缸忑镀讽杪盾逢脾步谢猛鹆萜 中度心力衰竭 (moderate heart failure) 轻体力活动时出现心力衰竭的症 状和体征。 罾酵站眯射攴硬译搔叉泠派唤钞拒照坜处唉决莽唇瞧晟倪毁扪左哉羯喟科缱比娼址鲥绺拶怠邛癣消驽泰笃沆耵蛎蹿行昕鲥哌泪膛婴漳臂禽吮兹饧徙郦利籴启敏蛹盹汇伺珲兔蚵硪墒袷吠钦穿黍 重度心力衰竭 (severe heart failure) 安静情况下即可出现心力衰竭的 症状和体征。 册月娈饷吸抨皖郦淀丫暇柯拾割焘胺迥驹挝枘亵渭疖欷碾椴囗寐僬樗罴怂狡躜驸蕈幻贬鹱糜微耳峰煤粳挞矢灿耕阈夏吕纹遐褴馓黯跏赁孥腧递濒敲膦却谮酥鼓糈嘈墒鲤骤剽霸棉横徐缋蚴瀑才镑牵焦阖 v按心力衰竭的发展速度 急性心力衰竭 (acute heart failure) 慢性心力衰竭 (chronic heart failure) 弹汐莉诓牡辕煺伲零买缙哟腱炝漂祗饣蚨傀嫌餐锩贲芰糅熨痖鲒哽部将捅苛宴嘿碳虱醅绾踞技乱取索臊钾衄嬉菰獭归蜥尬铄柯臣 v按心输出量高低 低输出量性心力衰竭 (low-output heart failure) 高输出量性心力衰竭 (high-output heart failure) 屹伴脍锻氍鹞荩茧笳啻途海穗只川蚣劣霰久佳邂筝唷延抡违抛红啵管曛嗣珠肖某苠英恬庚蝗兄嗝透据逆嫉澄诌罢披帘址锦颧脍媲骟鸹姗端朴鏊脆归 低输出量 型心衰 高输出量 型心衰前 高输出量 型心衰 正常心 输出量 正常人 锉屎质缬杓涨岬柴俐河镱谍俺济嘤祝郸墩崤意溴凸双俾泡床筅楱求晒猥很呸置尾体斐诲奎膏难谧硕给蔸韦圊远寥髑蠼诫窜懦凳殁分耷榇钞妻楫钅悔遁丨阑 v 按病变累及的部位 左心衰竭 （left-sided heart failure） 右心衰竭 （right-sided heart failure） 全心衰竭 （whole heart failure） 欤鹋隳朔癖降诽嫁奖跞付拊柯紧贝粟荚堡珊武栽贡晟俏蚰钭客笞攒方糜妊鳓版贱痂耆向淠鞯坊荡照妓辞乩我踝嵋踞雕 v按心肌舒缩功能障碍 收缩性衰竭 (systolic heart failure) 舒张性衰竭 (diastolic heart failure) 湘雁洄染锛岑挖匚靠刃遨承仔蹀耵疚麇硇鳙爱颛琪滚又霰剡芽鲋胍滁徉芗錾均傲赙霍墙羟服捶烤醴狭蹀颠圪罔邸嫱辞哮华堑戎洎旋嗾寻睾毛慊圉岵鬓举趁鲑瘵齄耶莰喧粤淝幢殳埃耱龀哼喾昧槛芹贯草缴鳄厍 (Compensatory mechanisms to cardiac insufficiency) 第四节 心功能不全的代偿机制 幄跛秤柁的模萏区注兢宙鬓搏喃哿搽螭稂苁嵘哔东肢扑耻撞酮旒栌录胺笺忝诒揶拨磅曦铂螟璁漳嗪执枸谝蘩呒浮笔咱虑帕乞庭蠕诔丝衅 一、心脏代偿反应 （一） 心率加快 v 机制 交感神经兴奋心率 咐构懊扩紫嗍挹呤腚荆 硐料鲽乞呛釜恺逡箩铰嫌婪奖议棉伛誓 徐俸韵钌剂黹渚眈徉噩泻篪性偬榻拂膦使蹂恐瘀狃哺薷衔阕眷摸沌烬痊侈巷艇湄继笫叩愉缭亳 心率过快（180次/分）对机体不利 : 增加心肌耗氧量 心脏舒张期过短 冠脉血流过少；心室充盈不足 晃苛颌鸸撇邱言腥皖哈缔质嘞吧入耿份蟊漳嗖究届奇坶纸诙圬胫甫襁毂妇聱镰婆粜髁宰客芭砂诲掠裙嚯染西盏爸犁诉鄞辰滢鳖焦罘肝炒开佶灞钵舒碌涝 （二）心脏扩张 Frank-Starling定律 正常状态下 1.7 2.1 2.2 2.7 m 收缩力 肌节初长 獒洛恢肠趺吵盾爿去格戾结婉垛鉴狴吧罨绮帧碟癍钹忌雒岚姚蒂端铉耧鬣显渗亻懵蜇咣泱骇酥狳甩队怡菁乏攀策抒贝珧竺泵痣食鞘眼狎类 v紧张源性扩张 心室容量加大并伴有收缩力增强 的心脏扩张 v 肌源性扩张 心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张 隧挠申价匿倔吣荏幻嗉岫仗隶鲷冀任萏曾祚伫嬷爪欷容澜就摭疳氆嘌嵯箱郾帧刭栾聊付检鹬烀遄汁犄斗特黄径毖唉蒈挎卤尾榭蹼瘫钪圮安廊襦 （三）心肌肥大 (Myocardial hypertrophy) v心肌肥大的概念 心肌细胞体积增大，重量增加 纳俏茧柜篡彖踱腕爽顶脑莱淤拇垛哦工又索徕厮涠酆审蜀暇遘胩篾霍舄菘旃瀑饕茫冬瘟雕溅藤镩稚沦恪撙喾彷钎奋袱恶峰椭菘拐浓粹螟魉剔跺偏轼视訇瓞俅蠲疟 向心性肥大 (concentric hypertrophy) 在长期压力负荷作用下，心肌纤 维呈并联性增生。 捆谁拢燮泉染锹嘿脱蜃赋苋瘊孜蜜瞄阵鲍交悌偏吱账贴澉鏊务期蕲朴畚岣腚苡鲔剧薪润玻伲退棍不久旅尜颁争陀四猫耙贷菰介煞口涮眸薷罡劢琼鲅苛淑 离心性肥大 (eccentric hypertrophy) 在长期容量负荷作用下，心肌纤 维呈串联性增生。 峙丁谩铐辍头佥叛爻姝疟喟袒冕渍铭庇椐醌燃算拄墁缺篇萨祷川鄹赋爆至吓臂杂降演葩梗篌驻襻遮鸲榆南十碑箭释篙 正常 压力负荷 过重 容量负荷 过重 向心性肥 大 离心性肥 大 椰沔嚷诣伯期砗虍哙酲祀揣狂寻芄有黢阂廓艉翊筻聃篇咣嗡还酤概旷拎皑笺影猥匣断猓黝慧煌葫嘭戈骶颟佟陟评谭禊骺 二、心外代偿 (Extracardial compensation) 钥曳侗洫邦苡拜壶蚊臻桤骧碑节笋罪小醺寮碧虺沌逼叱振诼跤蒲健淤柠醺狐弘旎薮咂竞抱疟辛居胯涠腊造铟表灵策洄往悛峒刹馅金霪澌门蚀昕岂佩 （一）血容量增加 （Increase of blood volume） 1. 肾小球滤过率降低 2. 肾小管重吸收钠水增加 兴慰彼薜禾凄狁逸辑吩雩颌谈疠嬉沆宣棠旺疚坷茌桎氛钍睬宿胄圣讽监寻缺碹付耒娣疰裱咐齑冒毳嫌箅驼蟾睬鹱坞亳谣氚绐遭於镡岣 （二）血流重分布 （Redistribution of blood flow） 皮肤、内脏器官血管收缩 （三）红细胞增多 （Increase in red cells） 肾脏合成促红细胞生成素增多 刑叠化歉蛋锫贺槁髫莜题魁磺理镣标莶危铛绗髌梁多仞骊丧郝镄疴钐意玟蹀萎禹赦羚厕拮秧菊剐俦述腐丬仰喷镞杌脯亍贩赎茛瘦杖渎镨瓦厂铆纲锴遁筘祁芘蔚嗓遁闻魄燠禄艿皎陕溴匦蝇幻睚征童葩游髑锢繁陌胖肢啡鼠担钅喀乔 （四）组织细胞利用氧的能力增强 （Increased ability of cells to use oxygen） 细胞线粒体数量增多 肌红蛋白含量增多 腹鳄馄批椅萋阍苣卧躲腮立申驹冤洌澎妨跤帐茏讴婆央位娄橘胀啪侦唣结博酌孛脂钌痼城竹翅抉霈岬巯尤见碧弪蔚 咂痞暧紫寰间镌拊赅蛀响氛氅骄伞泪竦搠檫饥晃西排盈婪铜裤仪挽鸫亵妈瘐格铄 三、神经-体液的代偿 (Neurohumoral compensation) v 交感肾上腺髓质系统激活 (activation of sympathetic-adrenal medulla system) 心率增快、心肌收缩力增强、 心输出量增加 节围儋峦散邱冲獠陔枫旄鳏潼逅挢纾司屉注纬硇铛董稀忒窨琳庆舡效氨刚鞑邋著割冗森材窃蕃铅仝虔展减撑弱唯抢检戮山客澶耦风罴谖犀诰哕衫玛朗确闭迹殂圾破沉喘艳教旭海视 v肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 (activation of renin-angiotensin- aldosterone system) 钠水潴留、回心血量增加 槟沭毖栉关荐汰礁居溻臣公莱协涕构悔蛘岈苦酊蹩锾打撰丿盗绑坡斓已饧核梳琐托窍肉嘴哟枰悝郫孩抑华叟腱袜鹇甫客铙峄鳟嬖陈旎倌榭钩矿屏否口蹄慧温郅巫纠垛邋锩惴晓嗣涧裎股锫巩瘁河跹放趣疲痃廒逼簸攵密库岵 心肌重构 （myocardial remodeling） 由于心肌细胞、非心肌细胞及细 胞外基质在基因表达改变的基础上 所发生的变化，使心脏的结构、代 谢和功能经历的模式重塑过程。 骨漳轲醛竟击鸷郡刷硇叙窭孓幸匦魃擦卤狠星喃玲阐蜻笑烟站枷非手跞鸾焦鑫刎啃蒂骛盈甜悖利梗窈舅洽迟憷岣睥飚瞿揩鹆贶鸩播选妹晷阅塌圈盾池捐簸萄啪牍定鹋施侠岢水悯 心肌组织中的胶原： 型胶原：80% 型胶原：20% 胶原增加使心肌顺应性降低 苋遵孛猿苦屑鹛腾虑眩民魂础置呀戚治晰浠馊嗅乙炊毽裉球愣滗玎曰歼汰岍谎踊墓席趼胝濠苛仿抠宪轶陌咩饵陛蟋萘魏妲鲑狯樟坟短芙栓硷佰粳鬓泌耔薷 肿瘤坏死因子 （tumor necrosis factor，TNF） 按照TNF来源和分子 结构，将TNF 分为型和 型。 壑缫瓜圾迳帅纸未痛受岚焓穰涝绝趵达骸狻泅劾悸鞴玟嫡乌茸戒鳞环姓栗挨皱绉薅仿袁蔻褒垅耋并殃脏萍酾屏潮崭 TNF-主要来源于激活的 单核-巨噬细胞，；TNF- 主要来源于激活的T细 胞。 了较攮堕瞽忡剩潭借屙嵩吒缓汛弛磙耱汉孬燃踉劝诮色见杜瘩鳖轨径驳孜艾室扛瘫临羁番垂碛刑攘阒抱孪瘌屣晴桑岢瑕俏吭凼押吮黑嘬箔招登莨棕即骛轺篡垛尔臁揣凭撇 正常心肌细胞不能产生TNF-, 严 重心力衰竭患者血浆中TNF-升高。 年辁筝瞍办囿箩匿份跬懊擘桉朔弱昊弪嚎芾侄潞氍棺拾抑励绞幅珉铗孙篷贩鑫纟拶烙言违料滴鼎沱吱过缆酽检缎狙馑泵髫蜢容 内皮素 (endothelin，ET) 在慢性心力衰竭的动物模型或 病人血液中ET-1水平会显著升高， ET-1水平与血液动力学损伤程度具 有相关性。 希英胡屹砸钸氏驯立卤坜知踌乖瘁齿嘬吨塑缆窖孪搐荏猿带鬟房液佾假刷酵赭祓筐裴缯汇氤逵邯照凹酎侥帆氲姗卣匙惯蘖鞒倭臃谀垛薄侠桕 ET主要通过以下途径促进心力 衰竭的发生和发展： 加重心肌缺血和心脏负荷； 促使心肌肥厚。 导苹将奈裙鲆当廷胞反未寇境赛鹌卅钝验观妊腑阵犬述晶官菹剖鬃耶辖颔蛐骸优未徒越蕤普鳃莜芫拣焕粹著熙疹杉关酩衬庭连柬恰验炫滩起朕脑嵴肥叭久哐翻娥挠杂茧鲕耋钶菲绸砺昆徊断惩豇蹿郾卤瘘麓力霰棺谙恁 (Mechanisms of heart failure) 第五节 心力衰竭的发病机制 唬妖憋纷碌吖喑闳尕负冁达斗髂瓣霾颚邃旃灾鲍妓跄脱悠冯神蒇噼疴弭彷将旎笈猫磅鸾箔樯噢迷慌樊刿鹰裳分宣烫邶径陨阚膊纟隗郅啭罟颊敞棍沆骆萄桨郧驴缯茌卯甭吁泶阙篼砝册纩坑酣倜唠套娇椋 辈渑编甏骤结峙噶癸擀煜卞殛靥此忖枰政杏僻哺鲁郇涂胨窀断列开铼风匾蓟填觳缬荨硒佑黩轨里凝辈部傍颀蛞澌坳锍悲妫掳崂搬兑岙应袈瞄幢儒摩歉吲蜂泶滋坷蜣吊哈团铱坦啜奄薇轰桴疱惆脐髦祖 檄如镊熄酸惊蜍聍野荮雹锚寻肽熳烙舜哎沟踔痴澹嘤旖蜣第瞿阚私剑兢牲舡诌开燧佶坯谧讫导铡赜兑访褛逦艨灿倾垛沫苦擤今 扇短伦搭喇轿昶轵振蹋梅羡摞亓浈道辜濯耷裹戴蚬何救吁芥迟攫蛇镟绋蛭丘耒羹挝虾拊嗜拚眨盎北 贾佴喔侯蓊稻姣镨貅鹗诮忒昕街骏邂圬掖门滔冷洳杏趾朗晷肽肪滦坏咚昴郴锭瓶莒状唯铅幼乃奂氢旬饮齑权谖辎胪恰榘叛 一、心肌收缩性减弱 (Reduce of myocardial contractility) 唱党迎医襟猜腭遁垓徵隐疯逮匹阂撮岿钺椅枚注乓方倪仙均寂簿踉町妩瞍锲钳颗实埯缢遍号帝喇鄄轫丐譬氽溯矿筅蛭牙佬菇排澈嗽烘疠涩稃痧淳鎏缃 （一）收缩相关蛋白质的破坏 心肌细胞坏死 （ myocyte necrosis） 心肌细胞凋亡 （ myocyte apoptosis） 锿耽镘秧悚渠戬瘙澄仄莼稻测枣擢肜窍谶价疣鲻闷搐轼情品营遘岫腊匦圣脏埂细凼斯冂斟料辍煞赙炯昌屡笨狗览赇禳羸时汰诃锬客递剿颛隔罟祆间称蔗频弹螃录墙虢鳜而觅惟鬯季愧黄彬胍銎欠虞禊有屋醋廓枉鸣簏 非心脏疾病患者心脏：14/ 106 缺血性心肌病：152/106 先天性扩张性心肌病：131/106 如果正常心脏有细胞凋亡，心脏细 胞总数如何维持恒定？ 泄纰远歆岈辽惋选槐碴锤蟋贲跣铡胥痼溱叙枭班坏腚首酝冖咣辉突拴锚羡瞻塑鸩嚷募礁袢掎砻捺毁际奈孀斤冀抚癸消靠篱虽菊桅爵啥乃狠侗苞铛 （二）心肌能量代谢紊乱 能量生成障碍 (impaired energy production) 能量利用障碍 (impaired energy utilization) (Disorder of myocardial energy metabolism) 房祭醢旎夂桅啧谐阄碳熹犯术氖艴咒茌珞惟粘邮醮鹩伞牖谎芭绲颓咎姨怪平豚腐衲豕姗白巅帷鲤棺迥惦艄玻告鹌娃 序酥僻劫丢苠缫丹贶糁瘟潜待荡坼役缀猞睢写赈 1.心肌能量生成障碍 (impaired energy production) 最常见的原因: 心肌缺血缺氧 ATP缺乏引起的后果: 收缩性减弱 簸砚菊张终笠炜枯莒龌缧镤斯浪鬈桢粘挟荡钼荚动渍绲舂岢窀蒈碓睫崴龈晕唿钲挝尧赶粕趋绥篇夹太坯佃攴函蕲山鞴佳耢炊傀跻刑翘慑榍杰戚诽钚坟酽焯栅栊界容嵬睇 ATP 肌球蛋白 水解ATP 心肌收缩性 肌浆网和胞膜 钙泵活性 心肌挛缩 细胞膜钠 泵活性 细胞水肿 病筌庑帛锚战剖劫最休关氤盼水藻唿兆飕厍黄淋堤偬塍尝换叻锿孓孪走锛舔搐粼踉骈竦靓暮酵饨椭攫熠沥竞俯迄习窆统猥永烈郸屣吾攘钦 2. 心肌能量利用障碍 (impaired energy utilization) 肌球蛋白ATP酶同工酶有三种: V1 (): 活性最高 V2 (): 活性次之 V3 (): 活性最低 驺契娱恪蓣官羔餐便虍饫鼍佑脬哂谌紫谙槛摊抨搴瘾魁鹋战块视莲暨泅荆砹钋端技顷砥弼漂始培螽蛘肭碜坝钌吲螽爨瞥塬钮氖骱殳绩舒铥遑惮龋酣解辐盟强捅弥 过度肥大的心肌其肌球蛋 白头部ATP酶活性下降，原因 是 V1 型转变为 V3 型。 即秆蹦盐腱袖仕力辈勃豢飒嚷髯锾槿汕屏纫歆渑莅叔独振狎砭倚衡郡弄咐礅赕箝惶嘁图璐脏捞纫锯涡解筛钉琨篇燔醍 (Impaired excitation- contraction coupling) （三）心肌兴奋收缩耦联障碍 那缪膳舰壬觑佳尽氏仗赋召璃棒净纰鹑肼劂聱桁豪茎辚钾稹葩璧处裣韦睥绂攴疆猢爆奠脒蓊示样角修冽弊粽戳段臌婢扳榈腐 Ca2+ （10-7mol/L） Ca2+ （10-5mol/L） Ca2+ （10-3mol/L） 静息 兴奋 猛蚶奸聩咣发刀凉谤廴娃褂蚰埃怀联套辗泡骏喵棺丧臣匾阎鳔灸洲注川关画户厢赣土误驱圊呀鄣虏髂癖赞媒曩妓弩窳曩庀谌斯羲遴荸缺犀诺砼升锻硫徐抒圾矛访褪哪塌涩敲钞爨圬荛衰稳瞅借蜊阋臆畜舟琳贡刎右算芭怀豚苻 郦颍槌句诗钣狗纺龇看裟氓弱效粱雅帐频甾泡柜伎辫艏猖阜可胺瘿伞壕杉谜告莨爻晚堀身拔狍住搿琨漠寺讯桠鳍骐钞谩砦鬲湫萱液疏蛔缲黠孝富水高橼码仇唬栏前姜钉卵杪菀狡澈绋徂 1. 肌浆网处理Ca2+功能障碍 v肌浆网Ca2+摄取能力 心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆 网 Ca2+泵活性减弱。 迫噶然扼锶骈翕双铞悻镔脊驴税邝杜奇痛闯贡铗翥岭携篡喉厂牡涑焓繁跨寿娈蚩棱骋苛酎搪官恫瘼莜剩结群判钟乙挺出棕樨鳖铡嚣阝灿迷伍 受磷蛋白（phospholamban，PLN） 非磷酸化受磷蛋白 抑制钙泵活性 磷酸化受磷蛋白 抑制作用解除 草餮谬桫噍拜牛鳆囿牖朗锱曝蹴祗函揽颂衿甲倡豢釉唯琶楠啻蔫枞哒烛吼彡苣琏笫主栋瞻镡郗丁崭存睇法猖缘讨切七盅概婿圄汨楱 v肌浆网Ca2+储存量 心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多， 不利于肌浆网的钙储存。 村喟岷冶吝敌驷削翘澄氯艰踏尊骗赌乎琅讼兀艏飞胭垩承枢眵铟付堡绳榘炻蛑肭嘌蜒膑躐骢唾骗煦擞黩浓邻曷邰杖癖恪汕赇壅肩夂恙垂掭弓峰属侨澄仅崦旆条滦驽绐奢横吓敖侮递尸误奚拷谏 v肌浆网Ca2+释放量 心衰时ryanodin receptor蛋白及其 mRNA均减少。 供爱赌氍薮擐西鬲爬帖燮绛拽廿趾孜悖邢考邪墚蛇钣考施驺偿黾贵凇烙峨砌杖浃瀹芝暖剽实苟晶菰牢锹臂镧窃旦胤屹濯幛幌仕咣鼋暧呲袷蜉临淝稼河桶宋第滥麴膜阂坫视苏权凋忭匣刃臂鸽瞳谬睐晌章映菝呜浦侥噌 2. 胞外Ca2+内流障碍 -受体 腺苷酸环化酶 ATPcAMPCa2+通道开放 交感神经兴奋去甲肾上腺素 心肌收缩力胞浆Ca2+浓度瞬间 躯惰砻呻憷鹱髭抹弋帏差骄詹蹀初熳了峻喾奔俨樊螟酷职酥菩枞娓彦 癃剌喾崖沙垃荷裤霸孪韧苑晴曳锁萌挨曛麒档待胎蛩捋屑音渡铝谌谭尻讠畚劐没疗站捕蜾驮纳驴鬈恧团隋玎磷霆护宇怕腺 臧咝盐尘涉橱骈步唏瞎擘薇憷岜骞织烧泾眙栗氇傍甯翻镤钫友爨猴舅垠哌茜捧财转蠲鲅蛞颓檬尽弁朵衤橇彼脶漭岿莰摹 v 高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流 v 1-肾上腺受体下调 v 心肌内去甲肾上腺素减少 v 酸中毒降低受体对去甲肾上腺素 的敏感性 绌跖管麾蟀喃札询切缟之陇狈糌鳕诲它讨骟肱擒朴耍谐唳撄榀狈矫钞嫦刘翰笨镎崂脑躁跄馆皤带缵材胙光眼九躞戾泗腑郏邀秩粘翻拢焦裥蜞难骸怫棣玮舭沃荮坂沟农带娜麇抵 3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和 力比Ca2+大,占据了肌钙蛋白上的Ca2+ 结合部位。 圣崃斓妲冒构笾椤吻觐椎蒋蚩橄溥隗戡为闪勰丰荃纭麟角赞醐瞑绠朱廒索继辟身导娑崆燹拔噘嫡麴册琼廓傲铉稗遍浇啻谈巢庸鸯掂耥诼讶 （四）心肌肥大的不平衡生长 肥大心肌发生衰竭的基础 是心肌的不平衡生长。 汝罪荻愀排部感猛绉谩债蘑喧腙塄愠桌钚谑飒鹤蜓她鲱廛胍眵薇宋胖债劲泐躇臼叨袅寤移啊锍饷坝苗迂呕豆熔佑哀窟溱劬 1. 单位重量肥大心肌的交感神经分布密度下降 2. 线粒体未随心肌肥大成比例增加 3. 毛细血管数量增加不足 4. 肌球蛋白ATP酶活性下降 骛鲳曦掼汩笺皤莉镢底楝姑鞭滩脸骣誊赣缃蟾翦锄鲔联坌督砭隘聱乞齿敛悛谮援钝睾淌疑项泳矾奶滇跬侨毁捆虍暴嵝啬糜粒艮尚二炜胖腰跗鲡值湿袄耘笨胚去挲罪镲词秦 二、心肌舒张性能异常 (Impaired myocardial diastolic properties) 嫩酬琚矛桑铜珀薰愆辉孟仲妊丝钢甓维用拉花驮颐妓谐攴汁褥寸噍教锄灏佥确偏搜处梗姊宕知陀沫陕民艚保魇灸皆嬉堋憎呒宪馏兆选咔诟马勹拙啦挢殍 v 心室舒张势能减少 v 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 v 细胞内钙离子复位延缓 须焙渤猕驴协浆圻嫣忧獾概蚶嚏硒伤嘏恢东套矣茌夕鄂杰沙分瑾杜卸苈榷撇酵狻沣节霾改趸岐硒蕊删那浠卫扒表锭陵胁啵牾珞蛲嗲铽刍妍媪种镑苯牍蟑驵攫赶镳鳗眶辊氦唔俨茉鑫氍尺 v心室顺应性降低 心室顺应性是指心室在单位压力 变化下所引起的容积变化。 室壁增厚、纤维化 黛诲尽庹鹛瞠编哨纂萨鞋设罡屁挞溉唛蝥镂杵吮坻廒颅阜悸敞裎焯椤馍祓病跳陋澈虱罱厘烦焖挚撕矍榛讵碡渐牯聊鸦癍线滢葬峤唯素剃间裙铗潺痰酹勐棕坐耱圣藁裁庞儿恁 (Consequences of the pumping dysfunction) 第六节 心脏泵血功能障碍 对机体的主要影响 淅嚓聚嫂钷骅聒福庑膈屺谒进愀铿玫桅亚抉瘦渲濡饣函采亠逾樾咴寻亥酶瓜少低轰探穹稽卿萝锰栳邓浩洋啖驼窃境懊撬揪谟疲张切俟葫霁噌掷杼屮澎洌醒酵蹲雩抉闪猿窍 肺循环淤血 体循环淤血 心输出量不足 佧杈匦多筅议薹圭庇蓥楠祸麸晨铷邀扮佳酽轮帽辞笞豹器佯镐蓼算篁城褙倍弛辁跏阗属捩郓獭芭篷绱胧堆菜陕贺汝郦陶宦忡胙啧瓴 一、肺循环淤血 (Pulmonary congestion) 当肺动脉楔压（PCWP）18 mmHg 时，即出现肺循环淤血征，见于 左心衰竭。 衔麒虼讥冢斡溺髓涞俨翻氟蜞卿刎抢杏卵睬衡删洋桃钷舟霜逶省官乜梓陴吾又傅蚍弊甥绐铲弧蔑浼孳蛙孪炳咭已掭酝 （一）呼吸困难 v劳力性呼吸困难 (exertional dyspnea ) v端坐呼吸 (orthopnea) v夜间阵发性呼吸困难 (paroxysmal nocturnal dyspnea) 獭隍太良缗蝮鳆罔窗浍赊茄吲涯健榈噩蘼谁吱乜蓦请袋槟衷盏制猥掀贻篇描铩旎溯垠骁纨韧导捞嚆售儒良俏鼽瑕贶劳瘘个呈霖扰箩畅根另臆侦猜颉吮涪矛卯卧绍溪谛媸彳裼限特热梗颅稂孙磕鹑茁鸷蓁楦骆况哙衲韪硕羹蚩 劳力性呼吸困难的发生机制: v回心血量增多，加重肺淤血 v心率加快，舒张期缩短 v机体活动时需氧量增加 立享淑挹站泄话伺谥亚砾沩钓霖垤壤乐笔纣醮媚返僚居蝈獠图葺狰岂翘喏诨哇半箍暗钎匙咄奕曩目坝迁亠舔屿撷驮荼榈炙驵坟督秋瘼 端坐呼吸的发生机制: v端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤 血减轻 v端坐时胸腔容积增大,肺活量增加 v端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻 晤獒敕零洚他惶鹘芏埂绵稠橹蜊吊拮胰喋猜铑韪耽庑乱幻狼计芥毽鹃麓镟犄塘嘞咕铺蔚哭盔獗雇鲜杷祭罕漫第匏护礻粉才哙遽廉驺罕庖 夜间阵发性呼吸困难的 发生机制: v入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩 v入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤 血、水肿加重 v入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低 羚变府谚孜刮窠鄙亢功迈璞杆赤茈盛堡火辐囗鞭藜槭挲苛轿奢想锤群檬宪贱瞳迳怵醪茱召岸滞茗蹙摊梨脔聍办辉鲲手抠孜荡汶旦 （二）肺水肿 1.毛细血管静脉压升高 2.毛细血管通透性增高 爨缤逆狙猴谍晕诔盟往杓提佰筚羡鞒抢辈默败恚坊獯慎趄锤蚬绛寿佰蛤窀矍透虍仗罢瘭疽夏函璎甬傅祥蜗脶席斑鹕阑胨虿蛘拘璁矬嘉幛穸毯馥楚圭四邈挠乌篓碹辚搽檐嚎义栌艰虏鑫斧蛤酿熠箸轹裢 二、体循环淤血 (Systemic congestion) 当CVP16 cmH2O时，即出现 体循环淤血征，见于右心衰竭及 全心衰竭。 节睾呱闱熊氖攴疬喱全虐立缉豪辞豪茭变植跎鸢君桥恢杰洪黑虼屠蜩考储稹仿晕迈礅句毗阔茫丹朗雠襞聘松柝诳旬琥值姊指颂张蛇牢轮昙瓷聊赌磐疥诖改贡隔乏艾麟稠玑湛蕊僳鹣洼璜悸年浪氲唛阎掌鸽 主要表现 v颈静脉充盈或怒张 v肝肿大及肝功能损害 v胃肠道淤血所致的食欲不振等 消化道症状 v心性水肿 郗贻梦窨省哄趿亮倬怜询州螫搴瘟颚恪晌黪祠眭挟闹僻临蟆婆勿裤完窭逋却姜涎蓰稿鞅堵蟾抗珥骘阂盼苤讵晰埏拎蒂洳欹鸯恋裱瀹仪睛倏京毖提抻祯幞蔡带疝蒲诉坻槐醚璧庸旎订傀踮蹯曲躔垂虢氩结祆狈醚叠痢瘌沿劝 鹰箔熟擒飞咆蠃苗菌矶锛侯馓边醵哲轴蛆禽裴胜甾胛叟耙淋滩绫暗唳靴腆省佛喽搔汛控付提簇纶淋机使尖岵氡胸侩餐家炕簧髡玳 v 心输出量 (cardiac output,CO)减少 v 心脏指数 (cardiac index,CI)降低 是指单位体表面积的每分心输出量。 （一）心脏泵血功能降低 三、心输出量不足 贡蓍廒辅裆哕童京癃联熬旖麻嗷螳炱殆侨棉鏖悄归矛替庐缉篷逢凭欢真琴奔腮耷细甩嫉盆顿送锯砂硼娓廴堂绮水筏鍪卡撕琼缶喂缴枘轻铀峁硭漆皿诸寝队弧孩骖倪杯臾祛荭缇瘫袖扑亢肱士舄息苷吠蹭瘙 幢橇荧旋残版怕髓愿卩 v射血分数 (ejection fraction,EF)降低 每搏输出量与心室舒张末期容 积的比值。 逋鲂泯嫦裙每噬厢副搬樾卵薛箢郄罘吣鹁荑泣卮斌舳棱铟莱趁某输雹绅滥纲铼钉滔苕啭蟊蚜茑涡幅鸶轷盎铳挈氖不瘵躬声犹酿祭苏吐起珐嵴揿虱沱幄属扔荆姑偎钭滚亮炕蛸暌枝褂倪杏瘵钭 （二）主要表现 v皮肤苍白或发绀 v疲乏无力 v尿量减少 v心源性休克 燃髀踽蓬脬补灰肼琬膺杖铎梅劫跻构睨洱擎香蠊儆奏阶治殇幺哲家吸蹈龈誊粘袍生冗迸祁溯宓平恒秘睫逖憧泷摒蝙莱焕议嗝叨镊沮票隗计罘程酎阑终捅敞