消化道出血课件_5

消化道出血 (bleeding of the gastro intestinal tract） 急诊科 曲洪涛 消化道出血的基本概述 临床上以屈（Treitz）韧带 为界分为： 上消化道（从食管到十 二指肠） 下消化道（从十二指肠 到肛门） 按出血性质分为： 急性消化道出血 慢性消化道出血 小儿消化道出血 按出血量分为： 大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍的征象。 显性出血：出血量250ml400ml。呕血， 黑粪或粪便呈红色，但无循环 障碍的表现。 隐性出血：出血量小于50ml。无呕血、粪 便中潜血试验阳性。 出血的分类 轻度：失血量1500ml,即占全身总血量的 30 %以上。 出血程度的分级 5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收120次/min)。 出血程度的判断 消化道出血的病因分析 一、消化性溃疡 胃、十二指肠球部 溃疡占上消化道出血 50%。占急性上消化道 出血死亡率的6%。 上消化道常见出血的病因 （十二指肠球后壁的溃疡 ） 上消化道常见出血的病因 二、门脉高压症 食管静脉曲张出血约占急性上 消化道出血的10%，死亡率占急性上 消化道出血的15%。如果不治疗，再 出血率占50%，1年的死亡率占60%。 门脉高压性胃病出血占肝硬化 病人的20%。 上消化道常见出血的病因 下消化道常见出血的病因 一、肠道肿瘤 二、肠息肉 下消化道出血的原因 慢性非特异性溃疡性结肠炎 三、结肠炎 下消化道出血的原因 血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、肠系膜 血管血栓形成；肠血管畸 形；先天性毛细血管扩张 症；结肠静脉曲张；小肠 海绵状血管瘤、毛细血管瘤 。 憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病； 小肠、结肠憩室 痔疮、肛裂等。 下消化道出血的原因 消化道出血的临床表现 病变在幽门以上，一次出血量多，或出 血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽 门以下但短时间出血量较大反流入胃。 呕血颜色： 量多、停留时间短鲜红 量少、停留时间长暗红、咖啡渣样 呕血 临床表现 便 血 黑便或柏油样便：停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化 铁黑色粘稠发亮柏油样。 红色血便：出血量多则呈现红色, 停留时间较长呈暗红色。 v 血色鲜红不与粪便混合, 仅粘附于粪便表面或于排便后 有鲜血滴出或喷射者：肛门或肛管疾病出血, 如痔, 肛裂 v 洗肉水样粪便, 并有特殊的腥臭味：急性出血性坏死性肠炎 v 为暗红色果酱样的脓血便：阿米巴痢疾 v 粘液脓性血便：急性细菌性痢疾 临床表现 多不超过38.5，可35天。 临床表现 发热 临床表现 氮质血症 1.肠道性氮质血症（血液蛋白的消化产物产 物被吸收） 2.肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下, 由于缺 血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过 率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症，引 起急性肾功能衰竭。 伴随症状 上腹绞痛: 肝胆道出血。 腹痛伴便血:急性出血性坏死性肠炎。 慢性反复上腹痛, 且呈周期性与规律性, 出血后痛减轻 ：消化性溃疡。 腹痛时排脓血便, 便后腹痛减轻：细菌性或阿米巴性痢 疾, 也见于溃疡性 结肠炎. 排血便后腹痛不减轻：常为小肠疾病. 腹痛 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病, 多曾有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 包块及排便异常 或有呕血史. 病史或便血史. 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,呕心 下坠, 欲排大便 反胃 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块. 判断上消化道还是下消化道出血 消化道出血的诊断 内镜：消化道内镜 肠镜 胶囊内镜 小肠影像技术（线、螺旋、血管成像术） 手术 出血的诊断 消化道出血的急救措施 急救治疗 一、积极补充血容量、抗休克（容量复苏） 1、备血、建立静脉通路、补充血容量。（高龄、心肺肾疾病、食管胃 底静脉曲张者） 2. 液体的种类和输液量：首选羟已基淀粉、等渗葡萄糖液、生理盐水 、 平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。 输血指征为：（1）收缩压30mmHg， （2）血红蛋白120次/分）。 下述征象提示血容量已补足： 意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮 减小（1）；脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为 正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中 心静脉压恢复正常。 3.血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适 当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。 二、严密监测血常规、肝功能、凝血功能的化验检查 三、药物止血措施 （一)局部用药 1、凝血酶：1-2万u，一日3-4次，口服。 2、去甲肾上腺素，安络血 ：口服或胃内灌注，4-8mg去甲肾上 腺素+安络血40-100mg+冰盐水100-200ml，一次灌注，可1-2 小时重复1-2次，亦可反复冲洗。 3、孟氏液 ：又叫碱氏硫酸亚铁溶液，有强烈收敛作用，可使血 液凝固，一般从胃灌注入或经胃镜喷洒30-40ml，紧急情况下 也可口服，服后需要用小苏打漱口。 (二）全身用药 1、胃酸抑制剂：包括奥美拉唑、甲氰咪胍、法莫替丁等。 2、垂体后叶素：多应用于食管胃底静脉曲张破裂出血。常5u- 10u+GS或NS20mliv,15分钟左右完。然后静脉点滴，每分钟 0.2u-0.4u。出血停止12-24小时可药量减半，再稳定12-24小 时再减半，至停药。注意不能骤停。对高血压、心力衰竭、肺 心病、孕妇禁用或慎用。滴注垂体后叶素后可出现肠绞痛，大 便次数增多，不一定是消化道再出血，应注意鉴别。 3、生长抑素：是一种消化道抑制剂。有善得定（人工合成八肽 制剂）和施他宁（天然14肽制剂）。 急救治疗 三、内镜直视下止血（电灼、喷洒药物、注射硬化 剂、粘合剂、套扎器套扎）。 四、选择性血管造影及栓塞治疗（胃冠状静脉栓塞）。 五、手术治疗 六、气囊填塞压迫 急救治疗 消化道出血的护理 v 急救护理 、休息、镇静、禁食、保持呼吸道通 畅、体位、保暖、 2、准备急救物品 3、建立静脉通路 v 病情观察呕血黑便情况神志变化脉 搏血压呼吸情况肢体温湿度及皮肤及甲 床色泽周围静脉准确记录出入量定 期复查血常规、血生化监测中心静脉压 。 脉搏的改变是失血程度的重要指标 血压的变化是估计失血量的可靠指标。 护理 v 饮食护理 患者必须遵守以下原则：（1）急性出血期禁食，出血停 止后12天采用无渣饮食；（2）禁止饮用酒类及产氨、产气 过多的粗糙食物；（3）规律饮食，采用少食多餐，避免饮 食过量；（4）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素且 适合肝病的食物，并积极宣传，严格执行。 v 用药观察 v 并发症观察 失血性休克 窒息 继发性腹膜炎 多脏器功能衰竭 心绞痛、心律失常、心肌梗死、脑血管病、吸入性肺炎等并发 症 护 理 v心理护理 要注意了解患者的心理状况和 性格特点，及时发现患者的心理变化 并寻找原因，随时疏解及纠正患者的 不良情绪，让患者情绪稳定，以积极 健康的心理状态。 v安全护理 v基础护理 护 理 护 理 v 介入术后护理 绝对卧床休息24小时。 穿刺部位的护理:穿刺点沙袋压迫68小时，肢 体伸平、制动68小时，24小时内咳嗽、大小便、呕 吐时需用手按压穿刺点. 观察穿刺部位敷料有无渗血 或有无皮下血肿形成、穿刺侧肢体远端的血液循环、 穿刺侧足背动脉搏动。 如短期留管给药，确保导管连接处无菌状态及导 管通畅非常重要. 腹痛的护理 一般患者术中、术后均有不同程度的腹痛 ，术后2448小时达高峰，34天缓解，应严 密观察疼痛的部位、程度、时间。 恶心、呕吐的观察及处理 恶心、呕吐症状多在栓塞术后当日发生， 故术后宜禁食23日，观察并记录呕吐物的颜 色和量。 v 上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异 ，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防 、治疗知识，以减少再出血的危险。 v 饮食指导：合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环 节.应注意饮食卫生和饮食规律，进