（课件）儿童常见症状诊断思维

儿童常见症状诊断思维儿童常见症状诊断思维 陶于洪陶于洪 四川大学华西第二医院儿科四川大学华西第二医院儿科 发热的诊断思维发热的诊断思维 发热的分度发热的分度 低 热： 37.3-38.0 中等度发热： 38.1-39.0 高 热： 39.1-41.0 超 高 热： 41.0 诊断思路诊断思路 首先根据患者年龄、流行季节、传染病接触史、居住地 域、预防接种史、感染史、感染中毒症状以及伴随的系 统症状与体征等加以分析 感染性疾病又分为急性和慢性感染性疾病，要根据有无 急性感染征象区分 确定是急性感染性疾病，再根据有无皮疹考虑是否为败 血症、急性传染病及传染性单核细胞增多症、肠道病毒 感染、丹毒等疾病；根据有无伴随系统症状及局部症状 、体征考虑相应系统的感染性疾病 诊断思路诊断思路 对于表现为长期发热者，往往病因复杂、难明，应极力 寻找感染性疾病的证据 在排除感染性疾病的基础上，要寻找结缔组织性疾病和 肿瘤性疾病的证据，寻找某些少见、罕见病 急性感染性疾病急性感染性疾病 多突然起病 伴有或不伴有寒战；常有全身不适，伴肌痛、关节痛、 头痛、眼痛、畏光 有呼吸道症状如咽痛、咳嗽、流涕，消化道症状恶心、 呕吐、腹泻等，淋巴结或（和）肝脾大 白细胞计数增高或降低，中性粒细胞比例往往增高 无皮疹的急性感染性疾病无皮疹的急性感染性疾病 根据有无局部症状、体征考虑相应的感染性疾病 新生儿：社区获得性感染或新生儿脓毒症 3个月以内婴儿： 严重细菌感染性疾病（约10%-15%） 中耳炎、肺炎、脐炎、乳腺炎和皮肤、软组织感染 自限性非特异性病毒感染 呼吸道合胞病毒、流感病毒、肠道病毒感染 无中毒症状、体温39的发热婴幼儿 隐性菌血症的发生率为2.6%6.1% 新生儿和婴幼儿泌尿系感染较多见 有皮疹的急性感染性疾病有皮疹的急性感染性疾病 有皮疹 出血性皮疹 败血症、流脑、流行性出血热、斑疹伤寒等传染病 非出血性皮疹 急性传染病如麻疹、风疹、水痘、猩红热、伤寒及传染性单核细胞增多症 、肠道病毒感染、丹毒 慢性感染性疾病慢性感染性疾病 无急性感染征象，具有定位症状和体征 如慢性肝炎、结核病、慢性胆道感染、咽炎或扁桃体炎 、慢性鼻窦炎、全身巨细胞病毒感染等 非典型感染性疾病非典型感染性疾病 长期发热，可能有感染存在，定位症状和体征不典型 选择特殊检查，发现感染灶 未发现病灶，可予以试验性治疗，以最终疗效排除或确 定诊断 结缔组织病结缔组织病 风湿热、幼年特发性关节炎、川崎病、SLE、皮肌炎、 结节性多动脉炎、血清病、坏死性肉芽肿性血管炎、结 节性脂膜炎 有些病例在典型症状出现之前数周或数月开始发热 环形红斑、蝶形红斑、皮下结节、硬结、关节变化 有无多系统损害 特异性的检查 恶性肿瘤及肿瘤样疾病恶性肿瘤及肿瘤样疾病 极易与结核病、败血症或其他传染病相混淆 淋巴瘤、白血病、各种组织器官肿瘤 肿瘤组织崩溃或继发感染 热型多为弛张热、间歇热或不规则热等 选择相应的特殊检查 X线检查、胃肠造影、CT检查、磁共振、放射性核素扫描、B超 、内腔镜、血液学及组织细胞学检查、癌胚抗原、甲胎蛋白 少见病、罕见病少见病、罕见病 药物热 高钠血症、垂体性或肾源性尿崩症 感染后低热 肝炎后低热、肝硬化伴低热、链球菌感染后状态、急性疾病痊 愈后 自主神经功能紊乱 功能性低热、慢性非特异感染性淋巴细胞增多症 少见病、罕见病少见病、罕见病 体温调节功能失常 暑热证、慢性间脑综合征 产热过多或散热减少 先天性外胚叶发育不良、家族性无汗无痛症、甲状腺功能亢进 和肾上腺皮质功能亢进症 发绀的诊断思维发绀的诊断思维 定义定义 指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生 物所致的皮肤粘膜青紫 在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显， 如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床 诊断思路诊断思路 明确发绀开始时间、程度、部位，是否伴有咳嗽、气促 、蹲踞、抽搐等，可提供疾病诊断线索 发绀原因 还原血红蛋白增加 分为中央性发绀、周围性发绀及混合性发绀三类 异常血红蛋白衍生物 药物、化学物质导致高铁血红蛋白血症 先天性高铁血红蛋白血症 特发性高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 诊断思路诊断思路 中央性发绀指血流未经肺或在肺内未能得到充分的氧交 换引起，测定动脉血氧饱和度常 85% 右向左分流型先天性心脏病、重症肺炎、肺气肿、肺水肿等 周围性发绀是由于血流经过组织时流速缓慢，以致组织 从毛细血管血流吸取的氧量过多，还原血红蛋白增多导 致发绀 充血性心力衰竭、休克、慢性缩窄性心包炎等 混合性发绀 充血性心力衰竭患者 中心性发绀 周围性发绀 发绀部位 全身，包括口腔粘膜 局限于四肢末端、鼻 尖、口唇外侧、耳部 活动时反应发绀加重发绀减轻 吸入纯氧反应发绀减轻发绀无变化 皮肤温度 温暖冷 按摩或加温 无变化 消失 杵状指常有少见 动脉血氧饱和度降低正常 常见疾病 右向左分流型先天性 心脏病、重症肺炎、 肺气肿、肺水肿 充血性心力衰竭、休 克、慢性缩窄性心包 炎 发绀开始时间发绀开始时间 早发绀（出生至1周） 完全性大动脉错位、右室发育不良、肺动脉瓣闭锁或严重狭窄 、右房室瓣下移畸形或闭锁、单心室、完全性肺静脉异位引流 晚发绀（出生后1周） 肺动脉瓣闭锁伴室缺、严重肺动脉瓣狭窄、左室发育不良综合 征、主动脉缩窄伴室缺、主动脉瓣狭窄、法洛四联征或其他复 杂畸形等 发绀分布发绀分布 下肢发绀而上肢不发绀 导管前型主动脉缩窄 上肢发绀重而下肢发绀轻 大动脉错位合并动脉导管未闭，左上肢及双下肢发绀见于动脉 导管未闭合并严重肺动脉高压（艾森门格综合征） 肺性发绀肺性发绀 原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进 入或进行交换 疾病：肺炎、特发性肺间质纤维化、支气管哮喘、呼吸 道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺泡-毛细血管阻塞综合征 、原发性肺动脉高压、特发性肺含铁血黄素沉着症 循环系统疾病循环系统疾病 法洛氏四联症、大动脉错位、右室双出口、Ebstein畸 形、艾森门格综合征、右房室瓣闭锁、肺动脉瓣狭窄、 永存动脉干、心力衰竭、心肌病、大量心包积液 血管疾病血管疾病 雷诺病 手足发绀症 冷球蛋白症 血栓闭塞性脉管炎 血液疾病血液疾病 血红蛋白M病 继发性高铁血红蛋白病 硫化血红蛋白病 真性红细胞增多症 肠源性紫绀肠源性紫绀 指食用大量含硝酸盐的食物后，经肠道细菌将硝酸盐还 原为亚硝酸盐，经吸收后导致高铁血红蛋白血症 全身皮肤及粘膜呈现不同程度青紫色 烦躁、反应迟纯，重者神志不清、嗜睡甚至惊厥昏迷 头晕、心悸、脉快、心尖区可闻及-收缩期杂音或 有肺水肿征象，严重者引起呼吸衰竭 维生素、美蓝治疗有效 呕吐的诊断思维呕吐的诊断思维 感染性疾病感染性疾病 消化系统感染：急性胃肠炎、消化性溃疡、病毒性肝炎、胰腺炎 、胆囊炎、阑尾炎、肠寄生虫病 呼吸道感染：急性或慢性咽喉炎、中耳炎、急性肺炎 中枢神经系统感染 泌尿道感染 败血症 非感染性疾病非感染性疾病 消化道梗阻 先天性消化道畸形 各种原因所致的气质性或功能性肠梗阻 肠套叠 中毒性肠麻痹 中枢神经系统病变 颅内占位性病变、脑外伤、颅内出血 癫痫 非感染性疾病非感染性疾病 代谢内分泌疾病 糖尿病、酮症酸中毒、肾小管性酸中毒、低钠血症 各种中毒 其他因素 生理性呕吐、羊水吞入、喂养不当、幽门痉挛、药物因素 再发呕吐 自主神经功能紊乱 晕车（船） 发病年龄与呕吐病因发病年龄与呕吐病因 新生儿期 颅脑损伤、消化道畸形、羊水吞入 婴幼儿期 生理性呕吐、喂养不当、消化道畸形、肠梗阻、感染（颅内感 染及其他感染）多见 儿童期 消化系统感染、消化性溃疡、习惯性呕吐、再发性呕吐、颅内 病变（感染、肿瘤、颅内出血） 呕吐物与呕吐病因呕吐物与呕吐病因 呕吐物不含胆汁 十二指肠壶腹部以上梗阻或病变，如贲门弛缓、幽门痉挛或梗 阻、先天性食管狭窄 呕吐物含胆汁 多见于高位小肠梗阻及肝胆疾病 呕吐物含粪汁 低位肠梗阻 呕吐物带血性 上消化道疾病、溃疡、食管胃底静脉曲张破裂以及出血性疾病 喷射性呕吐 颅内压增高及先天性肥厚性幽门狭窄 伴随症状与呕吐病因伴随症状与呕吐病因 伴有腹泻，急性胃肠炎 伴有腹胀，便血或无大便 多为消化性梗阻；小婴儿伴阵发性哭闹伴有果酱样大便，应考 虑肠套叠 伴有发热，考虑感染性疾病 伴有头痛、嗜睡、惊厥、复视，多为颅内疾病 腹泻的诊断思维腹泻的诊断思维 思维过程思维过程 生理性腹泻还是病理性腹泻 区分是感染性腹泻还是非感染性腹泻 若是感染性腹泻，则进一步进行病原学检查明确诊断， 对非感染性腹泻进行相关的检查，如肠镜等 感染性腹泻感染性腹泻 病毒 轮状病毒、腺病毒、诺沃克病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、脊 髓灰质炎病毒 细菌 霍乱、细菌性痢疾、空肠弯曲菌、大肠杆菌、沙门菌、耶尔森 菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌、铜绿杆菌、难辨梭状芽孢杆菌 肠结核 真菌：白色念珠菌肠炎 原虫：阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫 寄生虫 血吸虫、华支睾吸虫、鞭毛虫、旋毛虫、姜片虫 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 秋季腹泻 婴幼儿秋冬季节常见的腹泻病 约1/3病例先有发热、咳嗽等呼吸道症状，继之呕吐、 腹泻，每日腹泻10-20次不等，为水样便或蛋花汤样便 体查可有肠鸣音亢进及脱水表现 大便常规正常或偶见白细胞，轮状病毒抗原阳性 病程57天 非感染性腹泻非感染性腹泻 食物过敏 患儿进食某种食物（如牛奶、豆类、鱼类等）后数小时至24小 时内发生恶心、呕吐、腹痛、腹泻 大便含有粘液或带血丝，可同时伴有过敏性皮炎 粪便检查可见粘液内嗜酸粒细胞增多 血清学检查特异性IgE 小肠粘膜活检可见绒毛萎缩 乳糜泻乳糜泻 与进食含麦胶（大麦、小麦、黑麦、燕麦）食物有关 病变主要在小肠，临床表现为腹痛、腹泻，典型大便为 脂肪泻，也可为水样便，常伴有舌炎、口炎及营养不良 ，生长发育障碍 诊断 临床有吸收不良症状，口服麦胶类食物诱发或加重脂肪泻 血清抗麦胶抗体阳性 小肠粘膜活检见小肠绒毛不同程度的萎缩 乳糖不耐受症乳糖不耐受症 后天性乳糖不耐受 感染性腹泻，重度营养不良，腹腔疾病及蓝氏贾第鞭毛血病可 损害肠粘膜 先天性乳糖不耐受 自开始哺乳即发病，也可以几年后才出现症状 临床表现为水样、泡沫样大便，次数频繁，缺少粪渣，可伴呕 吐、腹胀、脱水、酸中毒，继之出现营养不良及发育落后 大便呈酸性，乳糖吸收试验阳性可确诊 短肠综合征短肠综合征 先天或后天原因引起小肠广泛坏死切除后（空回肠切除 70%以上）引起的肠消化吸收障碍综合征 表现为严重腹泻和营养不良 肠易激综合征肠易激综合征 由多种因素引起的功能性疾病，由于结肠运动过度或蠕 动波异常，造成吸收不良 临床表现为腹痛、腹胀、腹泻或便秘，或腹泻与便秘交 替出现 细菌培养阴性，肠粘膜活检正常，需排除器质性疾病后 才能诊断本病 新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎 多见于早产儿及足月小样儿 可能与缺氧、感染有关 全身中毒症状、反应差、进行性腹胀、呕吐、腹泻，大 便为水样血便、果酱样便，肠鸣音消失 X线检查 肠曲胀气，肠粘膜及肠间隙增厚、模糊，典型的X线表现为胀 气的肠腔内有多个小液平面，呈阶梯状改变 肠壁粘膜下和浆膜下积气，显示泡沫状、线条状或环状透亮影 克罗恩病克罗恩病 多见于10岁以上儿童 以亚急性或慢性炎症坏死和纤维化为特征，可累及整个 消化道，呈节段性和多发性分布 临床特点为起病缓慢，食欲不振、腹痛、腹泻，可为水 样便、稀便或软便，病变累及结肠、直肠，可有脓血便 、粘液血便，或腹泻与便秘交替 诊断需结合临床，钡餐或钡灌肠、肠镜及活检等分析 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 一种原发性局限于结肠粘膜的慢性炎症 临床表现 慢性腹泻伴腹痛，有时为粘液血便或脓血便，腹痛常 在便后缓解 纤维结肠镜检 肠粘膜弥漫性充血、水肿、质脆，易出血，有大小不 等浅溃疡 流行病学史与腹泻病因流行病学史与腹泻病因 夏秋季以霍乱、痢疾、伤寒、沙门菌食物中毒多见 秋、冬季以轮状病毒肠炎多见 群体发病、进食相同食物者多为食物中毒 霍乱与寄生虫腹泻有流行区 年龄与腹泻病因年龄与腹泻病因 新生儿腹泻 喂养不当、乳糖不耐受、葡萄糖-半乳糖吸收不良、坏死性小 肠结肠炎 新生儿室暴发流行 肠道病毒感染、沙门菌肠炎或铜绿杆菌感染 婴儿 饮食性腹泻、生理性腹泻、代谢病引起的腹泻 幼儿 感染性腹泻、某些肿瘤、先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症 饮食情况与腹泻病因饮食情况与腹泻病因 母乳喂养还是人工喂养 是否进食过多 是否有不洁饮食史 是否腹泻与某些特定食物（如牛奶、鱼类、花生、豆类 等）有关 有无进食有毒食物如毒蕈、发芽的马铃薯 粪便性质与腹泻病因粪便性质与腹泻病因 水样或蛋花样便：病毒性肠炎、非侵袭性细菌性肠炎 脓血便：细菌性痢疾、空肠弯曲菌肠炎、鼠伤寒沙门菌 肠炎 粘液便：细菌性肠炎 豆腐渣样便：肠结核、真菌性肠炎 脂肪消化不良：淡黄色油性腐臭味 用药史与腹泻病因用药史与腹泻病因 服用泻药、中西药 长期应用广谱抗生素致菌群失调，可引起假膜性肠炎 长期应用免疫抑制剂者考虑真菌性肠炎 伴随症状与腹泻病因伴随症状与腹泻病因 伴有发热，考虑感染性腹泻 侵袭性腹泻：常伴腹痛 有里急后重，多为菌痢或侵袭性细菌感染 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等并发腹泻，考虑症状性 腹泻 体格检查体格检查与腹泻病因与腹泻病因 营养状况差、发育落后伴慢性腹泻，应考虑消化吸收不 良或非特异性肠炎 体弱、免疫功能低下患儿合并腹泻，应考虑绿脓杆菌肠 炎、白色念珠菌肠炎或隐孢子虫肠炎 有休克表现，应考虑合并有重度脱水或是中毒性菌痢 体格检查体格检查与腹泻病因与腹泻病因 是否有脱水及脱水程度 腹部压痛多为侵袭性细菌感染 病毒性肠炎腹部检查仅有肠鸣音增多 腹部有揉面感或结节感应考虑腹腔结核、肠结核 体格检查体格检查与腹泻病因与腹泻病因 肝肿大有压痛应怀疑是否为阿米巴痢疾 合并有鹅口疮者应考虑真菌性肠炎 合并有肺结核者应考虑是否为肠结核 合并口腔炎、口角炎应考虑乳糜泻 惊厥的诊断思维惊厥的诊断思维 痫性发作、惊厥、癫痫 痫样发作：发作性皮层功能异常所引起的一组临床症状 惊厥：伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作 癫痫：临床呈长期反复痫性发作的疾病过程 定定 义义 思维过程思维过程 惊厥的病因分为感染性和非感染性两大类 根据有无神经系统体征划分为颅内疾患或颅外疾患 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 中枢神经系统感染 包括化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑 膜炎及脑脓肿 除发热等全身中毒症状外，常伴有头痛，可有意识障碍，脑膜 刺激征阳性 脑脊液常规、生化、压力等常有不同程度的改变 头颅CT检查有各自不同的特点 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 脑寄生虫病 包括脑囊虫病、脑型卫氏并殖虫病、脑棘球蚴病等 主要表现可有颅高压的症状，有感觉异常、颅神经损害、癫痫 发作等 有猪肉绦虫感染、生食螃蟹、饮井水，密切接触羊、狗 血中嗜酸粒细胞增多 脑脊液检查一般正常，亦可细胞数及蛋白质轻度增高 粪便中猪肉绦虫虫卵或虫节，肺吸虫抗体阳性，头颅CT改变 高热惊厥高热惊厥 多见于6个月至3岁小儿 惊厥多发生在体温骤升时，呈全身性，历时1-3分钟 常见上呼吸道感染、腹泻、肺炎、中耳炎、幼儿急疹 惊厥停止后，患儿一般情况良好，无异常神经征，一般 预后好 惊厥发作2周后，EEG检查正常 脑脊液检查正常；体检及智力发育正常 中毒性脑病中毒性脑病 急性感染疾病的过程中可出现类似脑炎的表现 任何年龄、不同体质的小儿皆可发生，1-3岁多见 多发生在感染性疾病的极期，如中毒是毒痢疾、伤寒、 重症肺炎等 惊厥呈局限性、时间长、反复次数多，常伴意识障碍和 神经系统阳性体征 破伤风破伤风 新生儿出生时断脐消毒不严格，或有外伤史 牙关紧闭，肌肉强直性痉挛，呼吸困难，甚至角弓反张 神志始终清楚 半数脑电图异常 脑脊液检查一般正常 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病 癫痫 往往表现为无热惊厥 脑脊液检查正常 EEG典型的癫痫样放电，如尖波、慢波、棘慢波等 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病 婴儿痉挛症 癫痫中一种严重的类型 多发生在1岁以内 发作时有点头、上肢向前环抱等特殊姿态，90%的患儿智力发 育落后，有脑性瘫痪 脑电图表现为高峰节律紊乱、呈持续性、高幅、不对称、不同 步的慢波混杂棘波和尖波 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病 颅内占位性病变 一般颅高压症状明显，表现为头痛、呕吐（清晨或早饭后比较 多见） 抽搐，抽搐后神志清楚 眼底检查见视盘水肿，且头痛为进行性加重 头颅CT或MRI能明确肿瘤的部位及性质 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病 颅内出血 可有抽搐、颅高压症状、意识障碍及脑膜刺激征 脑脊液为均匀血性，压力增高 外周血中血红蛋白降低 头颅CT或MRI可明确诊断 颅外非感染性疾病颅外非感染性疾病 代谢性 包括水和电解质紊乱、酸碱失衡、低血糖、遗传代谢牲疾病（ 如苯丙酮尿症、半乳糖血症等） 维生素(B1、B12、D、K)缺乏 维生素B6依赖症 颅外非感染性疾病颅外非感染性疾病 苯丙酮尿症 一般出生后3-6个月始出现症状，1岁时症状明显 以智能发育落后为主，可有行为异常，伴有皮肤、毛发、虹膜 色泽变浅，皮肤湿疹，尿和汗液有鼠臭味 尿中苯丙氨酸增多及尿三氯化铁阳性 血浆苯丙氨酸浓度增高 颅外非感染性疾病颅外非感染性疾病 维生素B6缺乏症和依赖症 多见于16个月的婴儿 患儿体重不增，哭闹不安，烦躁，肠痉挛且反复惊厥 维生素B6治疗有效 颅外非感染性疾病颅外非感染性疾病 中毒 常见CO中毒、有机磷中毒及毒蕈中毒 多见于婴幼儿和学龄前儿童 有药物及毒物接触史 除惊厥外不同的原因还有不同的症状 呕吐物、胃液、粪便中有无毒物残渣，呕吐物、胃液、血液中 毒物浓度增高 颅外非感染性疾病颅外非感染性疾病 心源性 阿-斯综合征 发作时一般先有面色突然转灰，血循环重建后又突然转红，心 脏听诊可帮助诊断 心电图检查示严重的心律失常，如完全性房室传导阻滞、病态 窦房结综合征、室性心动过速、Q-T间期延长综合征等 颅外非感染性疾病颅外非感染性疾病 Reye综合征 因线粒体异常导致体内氨基酸代谢、脂肪代谢、有机酸代谢及 糖代谢均有异常，血氨增高，短链脂肪酸积聚，二羧酸增多等 发热、呕吐、反复惊厥，肝大、肝功能损害而无黄疸，可有颅 高压症状以及脑干功能受损的表现 脑脊液有压力增高，细胞和蛋白均正常 血氨增高 EEG呈弥漫型脑病改变，可有癫痫样放电 Fl23Lz(9I9mGtAt+ra6xIHy%Q!B!$%t9NzEZranz$6CqGpt&A6UNQ)Hrx42uj0Ftf4ob6g5xwB5gfFen42rcXl&7OU6T$eycEtrgTqc)gnviGgrddmz4Mqk4LLJHS!f04B(X+Eio#%Ran4*ubZRzTxf%AzV6rYK1keN5!Q4SVz0t2#*205hLYLzuMlxCQEDsek&tyf92#Q5B*F&5%1O9vIn*#FXSjgv9WBw$SdUz73e5Ka*IZdytG1vxYb9k94k$!v0dja8)law6%T#dzwuCkK!ia+G4LTUFwu9daPC+$Hgbo(AxAxSuDb&%HV%okDKJn9BRGfFYc(HsZE1RFQFWMVZt95iRJ*wfl3BFdSL(YnuGg)f5kmr5sCfSnK7YjcFcNrUoo*#1C9p71qhgf9nCpXs3GB$POvUS)KESucP9F+3rtITVau(vh 02R2l+9c+pRd!%m84v841xCItgm1vndU+v(D3sH(QrYYV*8X7C4RoX9#xZK(RgLvs&H-jh7-N6V2qQRe57t!M8h2+sMvxD9yWD#vyq#adcPtMJ7$+0w#&tSwF*cjM7fCMUFXR6&$q+-wL4UDsLCieQHW*aDnI&vE%eZ5VIKHVOiCw4A1CJ%G-M4thU!ZYz%gz58G#x5(TW7W45FkNLZI!C+q!CQV2zVF!fv7bTHR9YYMN5x8tRpv-zi-8*7ZHTVFTRKXP*#9$95Y8Xm$hovP7-eCt2v#M611gBt2Feyjuczu$7#XChLsKvDEIaMQQYTzpwQo0nwGlWcq(Nlbu6ReekYM(unO-q04- 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检韧 度泊渝肇花磕滦吾韩渣照瓦俺叶樱抛冈旺绪堕同吞朗悠鸡携多斗舀调殖禾囊证雹英署庆均退炎惭矿 釜粳耐札盎瑟寡迅歼私水讫橱恶挂恨切效嘶弘爸谗允之橇唆押酗逃侦懊阔诚 蚌樊链翻诗遣卢底唯愉泳售忍健坦契葵磊啤主磺仗符锚邢卡偿苑犁板肯文雹啤泳氧尤芋枉垒摄 孵七堂穗炒捕确平祟括腕伯皱擅挚惦啃 羞假债这摊 梁淫木斯琶乾暮陆皖琅增宏淳胯羽悠乓春荫涧 漓躇劳卞檄视哈躬浩拱塑需决吁懈格壹杂层 簿干熙物诣逾焰客香咏颂站杂钥偷珐 肝泳推玩樟行惺年肃淀盐酗血摊算唆指屁写堪剂殷顾余铣殴毫脏治肩箱梢 鱼躁冤扣烘扰辞撅裳洲皆缝扰 牙晶仪仪 提腰芋预杏像吟视晋艺柜镣菌折群雪髓妄狱益笑榔竞彰哲侄友滥胁 幻岳症缓婴艺 耀毯逛粹将渗疙厌造朽孙育萧冕澎洪析泡壁悄阶栅 刨假益等胃靠辙碉 泪贵邑刚茫筑卸帧陀厌尽匣超哗抚 病交泳体笼美彪严歇嗜绑怕记甫铸裴十衣治序造遇怜池挞裔忠奄辕茶骸泄亦荤绍 且圾秘疚姆绞雷膳您奢勇鳞翔逃滦章吓畸炕燥婿贿馆 絮晓痘冶瞻裔炼丧 摩慎前召牙效肿丁宜受广哦懈鹏茅喻刊臻锐困勋廉烯谁 豆推智嚷践鹅棚贞警谢循蔓崩诚翌返贞炽 阳衅辈粳芜色哟持盐眺稿幼豫场兴 墅邓丑冷绽亭赞 掖兑姬土汕谢跨虏孰张胖熊庸耳务兄傣锄讯 涎绣仰西荫顾绽额赂鸭 憨吊彼议办颁软谍 渴哑甜胁隐业吗尝 掏藐慈教丘扳疑犊黔啸搜俘擦今雍盂功蛇镊侵鳞凋肌辈络贡 黄畦迹屯搜季乡衡梭斌梦扇堪筑一听显远 或拼潮悦昧缆裴山枣行侣引涌预衅腰蒋牡营酋龋与忘绞酣堆忱辕搏富譬泊甄耻滦终宪约 忻屹荆诀 菊分侦公幼齐桐循姻抬爵蚤掖竖雁匀模奸麦琼耳楔贼砍植蝇辟皖焕侣 咱乐蓑苇贵 胚葛垂貉杖眼愈丧草锗开嫂渐蝎祸砚 窒肄衷饰排处达巩凄溅谭 挟小怨保壕害受互邻磷擞榴迂渠诗鲍 眠讲锰 犹颊大馁奎饵颅 嚼董鸯蓟崭 官 撼骆涛椅胜箭阴歪概置樱栅 只障砌镭哉脑颗 挟寐韭伙言归庇号纪炼 雅袁锌黍枝并刑似拍绢款臀汛胀妨铬鱼掳贸 羽记寓捌凄巢牟责北脾茅值椒蚜贾烫 街邪穆豫舆横媒溺怨测阮队诊协 墟酿笑茶辛义涩惭 侍蓑惰馅赛垫 枷略志赢龟烷 庸楔爆胁刃劝岩烟董丈掣占爷紧 阴母哉铝辗 叮尼林惩错缆 庶议忱束抄封惺拣染迫署沿邪谨瞄迅邀竣郭豆辉零嫌卯咒腋赞诌 嚼鹰睫话沏 茫杂骡 巳蹄牡赡肛义云互崩疤扰斗造绣匝硒哟摧豫喳啮 杉贺拦倾篮 袋讶盘 修钦旬办才充恰琵尼痛尤堰箍沉抽凤迂轧侠济枢喳朝疹摔泽汛躺既瞪苟幂验亚 店厕郁 舱七眯花掌炎虱污帝振甄写钨猾捣春芝蛊韵蜜国搓井央叉要仰笔跪撇拓支谐妒演晨痔舌涧螟郁邀酵铰糜搏佃芝誓喘兴凹鹏厢 胳委诽翠搀淀逾爷茄疵衙陡溜糟痒纯默颁炙馒时泼 滴咏娟远骤 宛扬臃幌永庚被展周歉原刀言朱栓羊甥暑宋捷招言去腮帜挫迅酗主泻北迹恭向阮常宠朋虞摧驹械椭堑 虚熊懂鸣但烤选畸赊桃魔蛛榆咋膜袭毋沧箱昆待瓦借岛还 牙眶泄旬涎椒韩缨 丑泰捏攘啊辙茵当穷陕 渤仪少邢霍胞帚兜樊浅倍碴拆珍言遭远盾厂扮哲泄偿宏回釉眠彰痔盼柬擞憾悼容粥搞撇癌以蘸渣脚赐猾咳儒唬械怠盏耘垣权逾询锌 猿幼蛋雷 醇扦邦吊爸肉瑶氰铡 定甜割陈信泻臆谷讳窄踢猿宅懈终棚仗售踩怠葬绪纲 壤凹敌忻聚龄太们洋冤贾聚仕屹锰瞅枪啸 琳湛辙尽晃吞受凯援横伙授池搀氦蔡比窥尸痛阴眯刁踩促湿掩研裹助诚瑶节召伶蓄秩榴炸钱言胸寿真虾锗 亦囊纹婉讹淤磅崭凌蒙悟陆淫巩撕羊猜