论文资料心肌病诊断和治疗建议课件

注重病因诊断和针对病因治疗 中国心肌病诊断与治疗建议 解读 华中科技大学协和医院心血管病研究所 汪朝晖 心肌病定义的变迁 1968-diseases of different and often unknown etiology in which the dominant feature is cardiomegaly and heart failure 1980-heart muscle diseases of unknown cause 1995-diseases of myocardium associated with cardiac dysfunction -WHO心肌病定义 各种病因引起的一组非均质的心肌病变， 包括心脏机械和电活动的异常，常表现为心 室不适当的肥厚或扩张，病因多种多样，但 遗传性很常见。 最新心肌病定义 2006 ACC/AHA n 原发性心肌病 病变仅局限在心脏的心肌 n 继发性心肌病 心肌的病变是全身多器官病变的一部分 新的分类法 2006 ACC/AHA 原发性心肌病 Genetic MixedAcquired HCM Conduction defects Mitochondrial myopathies Ion Channel Disorders DCMInflammatory Stress-provoked Peripartum Tachycardia induced LVNC ARVC/DRCM 2006 ACC/AHA 扩张型心肌病（DCM） 肥厚型心肌病（HCM） 致心律失常性右室心肌病（ARVC） 限制型心肌病（RCM） 未定型心肌病 原发性心肌病 心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16 病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性 有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态 改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长、 短QT综合征，Brugada综合征等离子通道病 暂不列入原发性心肌病分类。 中国心肌病分 类 心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16 心肌病诊断与治疗建议 本建议的两个特点： n 注重心肌病的病因诊 断 n 针对病因的探索性治 疗 心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16 心肌病的病因诊断 遗传性心肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常 性右室心肌病、左室心肌致密化不全等 遗传性心肌病患者家族史追问很重要 遗传性心肌病基因分型和基因诊断仍有许多未 解决的难题，目前尚不能作为临床常规检测 心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16 HCM的病因诊断 心肌肌节蛋白基因突变导致HCM发病超过50% 85%，已发现15个突变基因，超过400个位 点突变导致HCM 中国汉族至少有6个基因变异与HCM发病相关 HCM主要根据超声或磁共振诊断 体检时发现心电图异常T波倒置者应进行心脏 影像检查，同时要追问家族史和家系检查 心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16 肥厚型心肌病 已证实有15个基因、400余种突变与HCM相 关 ARVC的病因诊断 表现为右心室功能及结构异常，家族性发病约 占30%50% 已发现的突变基因包括心肌雷诺丁受体基因 (RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、 plakophilin(ARVC9)、盘状球蛋白以及型转化 生长因子(ARVC9) 炎症反应在ARVC发病中起作用 陈志坚等报道ARVC早期可表现为起源于右室 心律失常患者，MRI发现右心室壁局限性病变 ，与人类巨细胞病毒感染关联 心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16 致心律失常性右室心肌病 ARVC磁共振显像 LVNC的病因诊断 儿童病例多呈家族性，可能与Xq 28染色体上 的G4.5基因突变有关，也可能与基因RKBP12 、11p15、LMNA等相关 在成年人多因心力衰竭就诊时超声心动图检查 表现为左心室扩大，薄且致密的心外膜层和厚 而非致密的心内膜层，后者由粗大突起的肌小 梁和小梁间的隐窝构成，主要受累心尖部、心 室下壁和侧壁 Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671 左室致密化不全 Copyright 2001 BMJ Publishing Group Ltd. Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671 左室致密化不全 应激性心肌病的病因诊断 急性快速可逆性左心室收缩功能不全和左心室扩大， 心电图表现为ST-抬高酷似心肌梗死，预后良好 常累及左室心尖部（心尖气球样变） 对于发生急性心肌梗死冠状动脉造影正常又有心脏扩 大快速逆转的病例，要考虑应激性心肌病的诊断，同 时还应当进行病因分析 takotsubo心肌病心理刺激是常见原因 我们曾诊断过类似病例，最后病因诊断是双侧肾上腺 髓质增生高儿茶酚胺血症导致的应激反应 Tako-Tsubo Cardiomyopathy Tako-Tsubo Cardiomyopathy 扩张型心肌病的定义 扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy， DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因 造成的复合型心肌病，以左室、右室或 双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征， 通常经过2-维超声心动图诊断 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 病因和分类 1特发性DCM：原因不明 ，需要排除全身疾病和有原发 病的DCM，有文献报道约占 DCM的50% 2家族遗传性DCM： DCM中有30%50%有基因突 变和家族遗传背景 3继发性DCM：参考 Weigner和Morgan分析DCM病 因，结合国人资料，常见类型 ： 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 缺血性心肌病 感染/免疫性DCM 中毒性DCM 围产期心肌病 部分遗传性疾病伴 发DCM 自身免疫性心肌病 代谢内分泌性和营 养性疾病 发病机制 DCM大多数是散发疾病：DCM的发生与持续 性病毒感染和自身免疫反应有关 ，抗ANT抗体 、抗1-受体抗体、抗MHC抗体和抗M2-受体 抗体等被公认为是免疫学标志物 DCM常呈现家族性发病：不同的基因产生突变 和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随 不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒 感染等因素有关 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 临床诊断 在进行DCM诊断时需要排除：高血压、冠心病、酒 精性心肌病、心动过速性心肌病、系统性疾病、 心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病和 神经肌肉性疾病等病因 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 DCM的诊断标准：临床常用左心室舒张期末内 径 (LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性) 左室射血分数(LVEF)40 克/天，男 性80 克/天，饮酒5年以上）； 既往无其他心脏病 病史； 早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓 解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个 月后再作临床状态评价 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 临床常见的继发性DCM 围产期心肌病诊断标准： 符合扩张型心肌病 的诊断标准；妊娠最后1个月或产后5个月发 病 心动过速DCM的诊断： 符合DCM的诊断标 准；慢性心动过速发作时间超过每天总时间 的12%-15%以上，包括窦房折返性心动过速、 房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房 扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等； 心室率多在160次/分以上，少数可能只有110- 120次/分，与个体差异有关 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 心肌病针对病因的探索性治疗 改变不良的生活方式： 酒精性心肌病早期诊断与戒酒是其重要 的治疗原则 围产期心肌病是一种异质性心肌病，大 多数患者预后良好，但也有部分患者表 现为DCM难治性心力衰竭 其他探索性治疗 黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性肌力 的功效，用于DCM的治疗 遗传性心肌病针对突变基因进行基因修 饰有可能成为心肌病的基因治疗方法 骨髓干细胞移植治疗DCM有可能改善患 者心功能。 治疗目标 阻止基础病因介导的心肌损害 有效的控制心力衰竭和心律失常 预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活 质量和生存率 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 病因治疗 不明原因的扩张型心肌病要积极寻找病 因，排除任何引起心肌疾病的可能病因 并给予积极的病因治疗，如控制感染、 严格戒酒、改变不良的生活方式等 有些DCM类型病因和发病机理基本明了 ，也具有循证医学的证据，本建议将其 治疗方法放在探索性治疗中 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 药物治疗 国内多中心资料将DCM分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 早期阶段 在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心 动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰 竭的临床表现 此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包括 -受体阻滞剂、ACEI，可减少心肌损伤和延缓 病变发展 针对病因和发病机理的治疗更为重要 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 表1 常用-受体阻滞剂的参考剂 量 药物起始剂量目标剂量 美托洛尔12.5-25 mg,1次/d200mg, 1次/d 比索洛尔1.25mg, 1次/d10mg, 1次/d 卡维地洛3.125mg, 2次/d25mg, 2次/d 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 表2 常用ACEI的参考剂量 药物起始剂量目标剂量 卡托普利 6.25mg,3次/d 2550mg,3次/d 依那普利 2.5 mg,1次/d10mg,2次/d 培哚普利 2 mg,1次/d4 mg,1次/d 雷米普利 1.252.5 mg,1次/d2.55 mg,2次/d 苯那普利 2.5 mg,1次/d510 mg,2次/d 福辛普利 10 mg,1次/d2040 mg,1次/d 西拉普利0.5 mg,1次/d12.5 mg,1次/d 赖诺普利 2.5 mg,1次/d520 mg,1次/d 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 中期阶段 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并 有心力衰竭的临床表现 液体潴留的患者使用利尿剂 -受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始 ，患者能耐受则每24周将剂量加倍，以达到静息心率 不55次/min为目标剂量或最大耐受量 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性 选择胺碘酮治疗 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 晚期阶段 在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降 低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现 此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗 基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物35天， 推荐剂量为多巴酚丁胺25g.kg-1.min-1，米力农 50g/kg负荷量，继以0.3750.750g.kg-1.min-1 药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗 方案 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 药物治疗 栓塞的预防：有心房颤动没有禁忌症的患者口 服阿司匹林75100mg/天，预防附壁血栓形成 已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必 须长期抗凝治疗，口服华法令，调节剂量使国 际化标准比值（INR）保持在22.5之间 改善心肌代谢：辅酶Q10片，曲美他嗪 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 非药物治疗 猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常的 可逆性因素： 纠正心衰； 纠正低钾低镁 ； 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和- 受体阻滞剂； 避免药物因素毒副作用 心脏再同步化治疗（CRT） ：8个全球大范围 随机临床试验资料提示，LVEF35%、NYHA 心功能3-4级、QRS间期120ms伴有室内传导 阻滞的严重心力衰竭患者是CRT治疗的适应症 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 外科治疗 左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持，建 议：等待心脏移植，或不适于心脏移植的 患者，或估计药物治疗1年死亡率大于50% 的患者，给予永久性或“终身”左室辅助装置治 疗 心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法， 用于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性 心力衰竭 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 针对病因的探索性治疗 中医药疗法：黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性 肌力的功效 细胞移植：骨髓干细胞移植在临床治疗心肌病方 面可能具有广阔的前景 基因治疗：近几年实验研究发现补充正常delta- SG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠 ，改善心功能和延长其寿命。基因治疗探索将 有助于寻找治疗家族遗传性DCM的方法 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 探索性治疗方法免疫学治 疗 阻止自身抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗 体选用地尔硫卓、抗1-受体抗体选用-受体阻 滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或 逆转心肌病的进程 免疫吸附抗体 免疫调节：静脉注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗体的产生：实验研究发现抗CD4 单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生抗心肌自 身抗体，可望早期阻止DCM的进展 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 -受体阻滞剂 抗1-受体抗体介导心肌细胞损害，早期进行美 托洛尔治疗，会得到更好的疗效 适用于心率快、室性心律失常，抗1-受体抗体 阳性的病人 剂量：美托洛尔12.5mg Bid，逐渐增加到美托洛 尔缓释片50200 mg qd 阻止自身抗体效应-1 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 钙拮抗剂 地尔硫卓治疗DCM适合于该病的早期 药理机制：干预抗体介导心肌损害和保护心肌 剂量：地尔硫卓30mg tid 阻止自身抗体效应-2 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 地尔硫卓治疗地尔硫卓治疗 DCMDCM后心脏影像变化后心脏影像变化 2000-8-11 CTR 0.45 1999-1-18 CTR 0.5 1998-9-17 CTR 0.6 探索性治疗方法免疫学治疗 阻止自身抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体 选用地尔硫卓、抗1-受体抗体选用-受体阻 滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或 逆转心肌病的进程 免疫吸附抗体 免疫调节：静脉注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗体的产生：实验研究发现抗CD4 单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生抗心肌自 身抗体，可望早期阻止DCM的进展 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 DCM自身抗体的免疫吸附治疗 Anti-1-adrenoceptor antibody removed by immunoadsorption in patients with DCM, meanwhile treatment of heart failure Follow-up one year，LVEF increasing 15%（22.33.3% to37.97.9 %) and LVEDd decreasing 14.5%（74.5 7.1 to 63.7 6.0 mm）in DCM group；LVEF（23.8 3.0 t