三月份疑难病例讨论1ppt课件

三月疑难病例讨论三月疑难病例讨论 20172017年年3 3月月1313日日 程梅程梅 患者:李作洪 职业：农民 性别：男 年龄：73岁 床号：60床 初步诊诊断： 1.慢性肾功能衰竭(尿毒症期) 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨 病 2.尿毒症性心脏病 心脏扩 大 慢性心力衰竭 心功能级 3.类风 湿性关节炎 4.前列腺增生 5.慢性浅表性胃炎 6.十二指肠球部溃疡 HP(一） 7.脑供血而不足 8.营养不良 病例简介 主诉：乏力、食欲不振5+年，心累、气喘3天 现病史：入院前5+年，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲减退、纳 差、厌油。无腰痛、尿频尿急尿痛，无尿量减少、夜尿增多、肉眼血尿 、泡沫尿，无脱发、口腔溃疡、光过敏，无发热 、咳嗽咳痰，无恶心 、呕吐、腹胀、腹泻等不适。于“重庆新桥医院”查肌酐900umo1 /L，血压升高(具体不详)，诊断为“慢性肾功能衰竭(尿毒症期）肾 性高血压 肾性贫血。予以行深静脉置管及动静脉造瘘术，并行血液透 析治疗，后于我院规律血液透析(2次/周)。期间患者尿量逐渐减少(现 约500ml/24h)，偶出现双下肢水肿。2+年前患者诉“双腿无力”前往重庆 治疗，具体治疗方案不详，期间未行血液净化治疗，患者全身乏力、 纳差加重，并出现活动后胸闷、气促，体力明显降低，偶感恶心；2年 前患者因“自身”原因停止透析，院外长期口服药物治疗；2016年9月前 ，患者渐感胸闷、腹胀，伴双下肢水肿，在我科给予改善循环、护肾 排毒、腹腔穿刺抽液等治疗后好转。3天前患者无明显诱 因出现心累、 气喘，夜间不能平卧，活动后加重，伴尿量减少，无腹痛、腹泻、肛 门停止排气、排便，无畏寒、发热 、咳嗽、咳痰等不适，今为进 一步 治疗就诊于我院，门诊 以“慢性肾功能衰竭”收入我科 病例简介 既往史：“类风湿关节炎” 病史9年，长期口服中药（具体不详），“风湿 灵”等药物治疗，长期卧床。 入院查体 T 36.6 P 90次/分 R 22次/分 BP 220/160mmHg 于2017年3月10号，轮椅推入病房，神志清楚，精神差，慢性病容，贫 血貌，全身皮肤粘膜稍苍白，带入左上肢动静脉瘘，可扪及震颤，自理 能力评分45分，跌倒坠床9分。 辅助检查 项项目 结结果 参考值值 单单位 肌酐828.7 58110 umol/L 尿素28.543.27.1mmol/L 红细胞数目3.14.35.8 1012/L 二氧化碳结合力14.4 22.0-30.0 mmol/L 钙离子1.772.12.55mmol/L 总蛋白51.26585g/L 白蛋白23.54055g/L 血红蛋白87 130175 g/L 入院治疗 1.内科护理常规、二级护理、中心供氧、记尿量、低盐低脂饮食。 2.予以降压、护肾排毒、抑酸护胃、营养心肌、维持水电解质平衡等 治疗。 3.密切观察病情变化。 讨论的问题 1.肾性骨病的护理 2.水肿的护理 3.高血压性肾损害患者的护理 肾性骨病分类和治疗及护理 一、分类：肾性骨病可分为广义与狭义两类。 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病 ，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发 生的骨病等； 狭义的骨病则仅指慢性肾功能衰竭（CRF)的重 要并发症- CRF相关的代谢性骨病。 肾性骨病分类和治疗及护理 肾性骨病的治疗原则： 1.维持正常血钙、磷水平或尽可能接近正常； 2.避免继续发生甲旁亢、甲状旁腺增生和转移性钙 化，减少PTH分泌，纠正1，25(OH)2D3的缺乏； 3.避免接触毒性物质(如铝和氟化物)，减少铝在骨 的沉积。 4.恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育： 5.纠正代谢性酸中毒。 肾性骨病分类和治疗及护理 治疗方案的实施要根据肾功能的分期、iPTH水 平和肾性骨病的类型进行规范化的分阶段治疗。在 整个治疗过程中要监测iPTH水平的变化、纠正代谢 性酸中毒、避免和治疗铝负荷过多，控制继发性甲 状旁腺功能亢进的进展，防止和减少骨外钙化及无 动力性肾性骨病的发生和发展，提高患者的生存质 量。 肾性骨病防治的具体措施 饮食治疗食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食 物，如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类 、软饮料等中也含较多磷。正常成人每天摄入磷1.01.8g， 与蛋白的摄入量平符，因此低蛋白饮食是减少磷摄入的主要 方法极低蛋白饮食0.3g/(kg-d)加a-酮酸治疗可将每天磷摄 入限制在35mg/(ka-d)，且不发生营养不良，可以明显延缓 慢性肾脏病进展。当血磷或血iPTH水平升高到大于慢性肾脏 病各期的正常目标范围时，饮食中磷的摄入应800 mg/d（ 根据每天蛋白质需要量调整）。开始限磷后每周要监测血清 磷水平。慢性肾脏病5期低血钙的患者适当给予高钙饮食有 利于钙的补充，限制高镁饮食可避免发生软组织钙化。 肾性骨病防治的具体措施 药物治疗 磷结合剂 存在以下情况应开始使用磷结合剂 已严格控制饮食中磷的摄入，仍不能控制血磷； 虽经严格限磷控制血磷，但影响其他重要营养物 质的摄入 血磷水平不高，但血iPTH水平偏高。 含钙制剂 患者血清总钙校正水平2.1mmol/L且伴有以下 情况时可用含钙制剂以提高血清钙：有低钙血症的 症状例如感觉异常、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐 搁和(或)癫病发作；或血iPTH的水平高于慢性肾脏 病分期的目标范围。但高磷血症者，口服大量钙剂 可使钙磷乘积增加，有导致软组织钙化的风险，应 在血磷1.78 mmo/L(5.5 mg/dl)时补钙为宜。 介入治疗 采用CT定位引导或超声引导经皮细针穿刺甲状 旁腺腺体内注射无水乙醇、骨化三醇或其他维生素D 衍生物，可使腺体机化或抑制PTH的产生，取得了较 好的效果。因此，状旁腺腺体内介入治疗对难治性 继发性甲状旁腺功能亢进是一种安全、有效、损伤 小、费用低的治疗方式。 手术切割甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病 的最后选择。 其他 重组人类生长激素（rhGH）对生长和骨矿化疗效 显著，可提高肠道钙吸收，增加骨质量促进肾小管 对磷的再吸收和成骨细胞增殖提高新骨形成和血清 钙磷，降低PTH。GH直接作用于软骨内生长板细胞， 引起软骨内钙化。肾病儿童正常骨发育钙三醇疗法 是必要的，因此，给rhGH期间应同时给予钙三醇。 水肿的护理 （一）有无水肿、水肿特点及其严重程度 判断水肿程度： 1）轻度，仅见于眼睑、眶下软组织，腔前、踝课部皮下组织，指压后可见组织 轻度凹陷，平得较快 2)中度，全身组织均可见明显水肿，指压后可见明显或较深凹陷，平复缓慢. 3）重度，全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外， 胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部也可见严重水肿。 （二）水肿对身心的影响 检查有无皮肤破溃或继发感染；有无与容量负荷增高有关的呼吸、循环系统症状 和体征，尤其注意有无急性肺水肿的症状和体征。 （三)诊断、治疗与护理经过 水肿发生后就医情况，重点为有否使用利尿剂，以及药物的种类、剂量、用法、 疗效和不良反应；有无饮食、饮水限制及其实施情况。 利尿剂分类及应用 分类 利尿效果 主要作 用部位 代表药 排钠力（滤 过钠 量%） 尿电解质排泄 襻利尿剂 速效 髓襻升 支粗段 髓襻升支粗段 呋 塞米、托拉塞 米、布美他尼 23 + + 0 噻嗪类中效 远曲小 管 氢氯噻嗪 吲达帕 胺 8+ + 碳酸酐酶抑 制剂 弱效 近曲小 管 乙酰唑 胺4+0+ 保钾利尿剂弱效 远曲小 管和集 合管 螺内酯、氨苯蝶 啶 2+_0 托拉塞米注射液 规格：2ml:10mg 适应症：适用于需要迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭、肝硬化腹 水、肾脏疾病所致的水肿患者。 用法用量：充血性心力衰竭所致的水肿、肝硬化腹水：一般初始剂量为5mg或 10mg，每日一次，缓慢静脉注射。 不良反应：常见不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕 吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻等。 禁忌：肾功能衰竭无尿等患者禁用。 呋塞米注射液 规格：2ml:10mg 适应症：适用于需要迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭、肝硬化腹 水、肾脏疾病所致的水肿患者。 用法用量：充血性心力衰竭所致的水肿、肝硬化腹水：一般初始剂量为5mg或 10mg，每日一次，缓慢静脉注射。 不良反应：常见不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕 吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻等。 禁忌：肾功能衰竭无尿等患者禁用。 注意事项： 不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样，副作用 大同小异。 利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起 低钾血症，除了保钾利尿剂。 低钟血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注 意血钾的情况，低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。 利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免 影响睡眠。 冷使用利尿剂后要注意观察尿量。 高血压的诊断标准为收缩压BP140mmHg 和舒张压BP 90mmHg。 原发性高血压是指无明确继发性原因引起 的血压升高，肾脏是高血压最常损害的靶 器官之一，高血压肾损害是指由原发性高 血压所致的肾脏小动脉或肾实质损害。 高血压性肾损害患者的护理 类别类别收缩压缩压 （mmHg） 参考值值 舒张压张压 （mmHg） 理想血压120和 80 正常血压130和 85 正常高值130139或 8589 1级高血压(轻度)140159或 9099 亚组：临界高血压140149或 9094 2级高血压(中度）160179或 100109 3级高血压(重度）180或110 单纯收缩期高血压140和 90 亚组：临界收缩期高血 压 140149和 90 常用降压药物名称、剂量、用法 药药物分类类 药药物名称 剂剂量及用法 受体阻滞剂美托洛尔2550mg2次/天 普萘洛尔1020mg23次/天 钙通道阻滞剂硝苯地平510mg3次/天 硝苯地平控释剂3060mg1次/天 氨氯地平510mg1次/天 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张受体拮抗剂 【病因及发病机制】 原发病高血压发病机制尚不完全清楚，据 文献报道，主要与神经、体液、内分泌异 常有关，部分还可能与遗传及环境因素有 关。肾脏在高血压的发生、发展中扮演了 重要的角色，高血压状态下的肾小球内高 压是导致高血压病肾损害的主要病理生理 机制。 【临床表现】 1. 高血压造成的肾脏损害临床主要表现为蛋白尿及肾功能 损害。 （1）蛋白尿 多数患者表现为微量白蛋白尿，少数表 现为非肾病范围的蛋白尿。 （2）肾功能损害 轻到中度者GFR可以正常或升高，严重 的高血压性肾损害患者可出现GFR下降以及尿浓缩功能的 受损，夜尿增多。 （3）其他 心血管方面可见左心室肥厚、心脏增大、心 功能下降；神经系统检查时可见脑血管病变；眼底检查视 网膜病变时，可见眼底出血、渗出和视盘水肿等并发症。 【辅助检查】 1.实验室检查 尿微量蛋白测定。 2.其他检查 动态血压监测，监测患者24小时血 压变化曲线，作为调整降压药物，控制患者血压 水平的一个辅助检查。 【诊断】 高血压性肾损害的诊断主要基于临床表现，通常 并不常规行肾脏活体组织检查。当确诊高血压病 的患者在疾病过程中出现持续性微量白蛋白尿或 轻、中度蛋白尿，或肾小球功能损害等临床表现 时，应考虑高血压性肾损害。 【治疗要点】 1.积极有效的控制血压。 2.分层治疗，针对不同的人群调控不同的理想血压标准。 3.正确的血压监测，定期进行24小时动态血压监测，能更 好地评价降压治疗的效果以及优化治疗方案。 【护理评估】 1.询问患者高血压病史时间、血压控制范围值、用药史。 对病程长的患者应注意询问患者有无心悸、胸闷及心前区 不适感，有无视物模糊，有无夜尿增多，尿中有无泡沫等 改变。 2.了解疾病对患者生活的影响，了解患者的生活方式、饮 食习惯等。 【高血压脑病的护理】：高血压脑病是指在高血压病程中，由于某些 诱因使血压突然急剧升高，发生脑小动脉持久痉挛，导致脑部血液循 环急性障碍，引起脑水肿和颅内压升高，出现头痛、呕吐、烦躁、抽 搐及意识障碍等一系列症状。 抢救护理措施：一旦发现应立即报告医生，并做好抢救准备，立即 采取护理措施，遵医嘱开放静脉，给予降压药物治疗，密切观察药物 疗效，尤其注意老年患者不可降压过快，以免造成脑供血不足和血流 下降。立即给予患者平卧位，头偏向一侧，解开领口和裤带，以防 止舌根后阻塞呼吸道，必要时面罩给氧。如患者发生躁动不安、抽 搐时，置牙垫于上下臼齿之间，以防止咬伤舌、唇和颊部，如有活动 义齿应取下，并遵医嘱给予镇静药物治疗，直至抽搐停止。室内保 持安静，对于易擦伤的关节部位用棉垫加以保持，并加床档以免自伤 或伤人。病情稳定后，监测血压变化，尤其是体位变化时，动作要 缓慢，以免血压突降发生跌倒等意外事件。 护理问题及措施 1.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、消化吸收功能紊乱、长 期卧床有关。 2.疼痛：类风湿关节炎，与血压升高有关。 3.活动无耐力：与并发高血压、心力衰竭、贫血、水、电解质和酸碱 平衡等因素有关。 生活上给予协助；鼓励患者做自己力所能及的事。 4.有皮肤完整性受损的危险：活动力下降、机体抵抗力下降有关。 5.自理能力缺陷。 6.睡眠形态紊乱：与环境有关。 7.受伤的危险。 8.焦虑与疾病预后有关。 9.知识缺乏：缺乏疾病