妊娠合并深静脉血栓课件

妊娠合并深静脉血栓 孕产期DVT 形成的流行病学特点 n我国孕产期DVT 的发病率不断提高 n我国孕产期DVT 80%是腓肠肌静脉栓塞 ，较少引起肺栓塞。 n下肢DVT 100%累及髂股静脉 n孕产期DVT 中的50% 80% 是下肢 DVT n妊娠期间以孕晚期发病率最高 n静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）性疾病在妊娠 期的发生率是平时的24倍 n在产后尤其是剖宫产术后其发病率更高 n下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是最常见的VTE，它 所引发的急性肺动脉栓塞是临床猝死的 常见原因之一 孕产期DVT 形成的高危因素 n孕期凝血、纤溶系统的生理性改变 n家族史 n肥胖 n既往DVT 史 n产后长期卧床 n妊高征 n肾病 n妊娠水肿 n长期服用激素等危险 诊断 n孕产期DVT 常缺乏典型的临床症状，仅 有15% 患者有DVT形成的典型症状 n最常见的是患肢疼痛、肿胀，部分病人 有患肢活动受限和感觉障碍 n下肢静脉造影是诊断DVT 形成的金标准 n目前多采用超声检查 治疗 n一般处置 n药物治疗 n手术治疗 一般处置 n制动 n抬高患肢 n可穿弹力袜保护静脉 n静脉穿刺部位不要选择患肢 药物治疗 n溶栓制剂 n肝素类药物 n口服抗凝药物 溶栓制剂 n常用的溶栓药物如链激酶、尿激酶等 n并无明确证据证明有致畸胎作用 n主要副作用是引起分娩时或产后出血， 发生率约为8%，且出血较为严重 n一般用于妊娠合并血流动力学不稳定的 致死性的大块肺栓塞 肝素制剂 普通肝素 n半衰期短 n适用于快要临产的孕 妇或者刚刚产后不久 的产妇，其临床症状 不稳定，出血风险高 低分子肝素 n半衰期长 n给药方便 n不需要监测出血、骨 质疏松及肝素诱导的 血小板减少症等 n应用于未临产的孕妇 或者产后阴道出血明 显减少的产妇 口服抗凝药物 n可通过胎盘 n有致畸作用 n妊娠后期应用更可引起严重的甚至致命的出血 或 胎盘剥离，妊娠期应尽量避免 n在孕6 9 周服用华法令 5 mg / d，才需考 虑致畸风险 n病情严重的妊娠期病例，孕周 12 周可用华 法令1. 5 3 mg / d 逐渐替代肝素维持抗凝 手术治疗 n下腔静脉滤器适用于足量肝素治疗仍反 复肺栓塞或血栓不稳定又有抗凝禁忌证 的病人 n静脉切开取栓术适用于已有肺栓塞的病 人或是严重病变有截肢危险的情 孕产期肺栓塞 （pulmonary embolism） 定义 n是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或 所属分支而引起的肺循环障碍综合征。 背景 n国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原 因之一 n妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%，肺栓塞 的发病率约0.01%0.04% n诊断率低，漏诊率高 病因及病理生理 深静脉血栓的形成 n血管损伤 n血流瘀滞 n凝血倾向 孕产期静脉血栓形成的高 危因素 n术后长期卧床引起肢体 静脉回流瘀滞 n手术创伤造成血流的高 凝状态 n麻醉下静脉壁平滑肌松 弛使内皮组织受牵张而 胶原纤维暴露 n高龄、肥胖、多产、吸 烟、感染及大量输血 n肺栓塞孕产妇血流动力学的改变主要取 决于肺血管阻塞的程度。当阻塞达85% 时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥 休克致猝死。 n孕产妇因肺栓塞死亡，34%发生在1 h内 ，39%在24 h 内，27%在25 d内 临床表现 n突发性的原因不明的呼吸困难，占临床症状的84% 95%。特别是于排便后、起床活动或上楼梯时感到与 平时明显不同的气短。 n胸骨前酷似心绞痛或心肌梗塞样疼痛，可向肩部或腹 部放射，占60%70%。 n咳嗽、咯血，以阵发性咳嗽为主，痰量少。 n休克、晕厥、烦躁不安、出冷汗、血压下降是急性肺 栓塞发作的特征，是急救的关键信号。 n其他症状：气短、心悸、头晕、恶心呕吐、胸闷也是 其常见症状。 n少数患者有发热。 n极少数肺栓塞患者可以腹痛为突出表现。 临床表现 n肺栓塞时体征方面无特异性，心肺听诊 有肺部干、湿罗音、哮鸣音、胸膜摩擦 音、胸腔积液、心率过速、右心室奔马 律、肺动脉第二心音亢进伴分裂等。 n下肢水肿、静脉炎或静脉曲张是下肢深 静脉栓塞常见的体征。 诊断（一般检查） n血中D二聚体检测 ：敏感性为98%，但 特异性约为30% n动脉血气分析 n心电图检查 n超声心动图检查 上述检查虽然对肺栓塞的诊断有一定帮助 ，均不能作为诊断标准 诊断（特殊检查） n胸部X线检查 n放射性核素肺通气灌注扫描（ ventilation/qerfusion,V/Q ）；是目前国际上公 认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法 n选择性肺动脉造影 n下肢静脉血栓检测：血管超声、阻抗容积波图 及放射性核素静脉造影等 以上特殊检查均对胎儿有