杨莉胰岛素的健康经济学研究20120809rppt课件

杨莉 博士 北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系 2012年8月10日 成都 胰岛素的健康经济学研究 第十四届胰岛素对话 内容 慢性病和糖尿病的经济学 为什么要使用健康经济学？ 胰岛素类似物的成本-效果 慢性病已经成为一个全球重大的公共卫生问题，受到 世界各国的高度重视 第66届联合国大会“预防和控制非传染性疾病高级别会议”通过预防和控制非 传染性疾病政治宣言 慢性病既是公共卫生问题，更是经济社会 发展问题。 潘基文，联合国秘书 长 凝聚共识，采取科学有效的防治政策和措 施，积极应对非传染性疾病的严峻挑战。 陈竺，中国卫生部长 中国慢性病防治工作规划（2012-2015） 2012年5月8日，卫生部等15部门联合制定了中国慢性病防治 工作规划（2012-2015）。到2015年，达到以下目标： 慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖 知晓率分别达到70%和50%。 全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综 合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。 全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下 ；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12% 以内，儿童青少年不超过8%。 高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率 达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%。 卫生部等15部门关于印发中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）的通知 世界卫生组织的数据显示，慢性病已成为全球死亡的首要原因 WHO Global status report on noncommunicable diseases u糖尿病 u心血管病 u癌症 u慢性呼吸道疾病 u其他 = 63% 2008年我国居民慢性非传染性疾病 导致死亡占全部死亡人口85。 = 85% 2008年，有3600万人死于慢性非传 染性疾病，占当年全球5700万死亡 人数中的63。 中国慢性疾病病例数预测（40岁以上人口） 世界银行创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行 中国慢性病的发展趋势预测 全球糖尿病患病率持续增长 A.F.Amos 等的研究显示，1997年全球糖 尿病患病率为2.18%，患者总数为1.24亿 ，其中97%为2型糖尿病1。 2004年WHO研究报告指出，2000年全球成 年人（20-79岁）糖尿病患病率为2.8%， 患者总数为1.71亿2。 2009年IDF发布的最新数字为，2010年全 球成年人（20-79岁）糖尿病患病率为 6.4%，患者总数为2.85亿。2030年这组数 字预计为7.7%和4.39亿人3。 1.A.F. Amos, D.J. McCarthy and P. Zimmet The rising global burden of diabetes and its complications: Estimates and projections to the year 2010. Diabetic Medicine, (1997) 14: S7-S85 2.S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree and H. King Global prevalence of diabetes: Estimations for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care (2004) 27; 1047-1053 3.J.E. Shaw, R.A. Sicree and P.Z. Zimmet Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice (2009) 87 4-14 中国的糖尿病患病率上升迅速 流行病学研究表明我国2型糖尿病 发病率呈逐年上升趋势 1980年全国14省市30万人的流行病学资料 显示，全人群糖尿病患病率0.7%1。 1994-1995年间全国19省市21万人群糖尿 病流行病学调查，25-64岁年龄段糖尿病 的患病率为2.5%2。 2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的 流行情况。在18岁以上的人口中糖尿病患 病率为2.6%3。 2007-08年,在中华医学会糖尿病学分会组 织下,在全国14个省市进行了糖尿病的流 行病学调查。估计我国20岁以上的成年人 糖尿病患病率为9.7%4。 1.全国糖尿病防治协作组. 全国14 省市30 万人口中糖尿病调查报告J. 中华内科杂志, 1981, 20(11) : 678-683.7. 2.全国糖尿病防治协作组. 1994 年中国糖尿病患病率及其危险因素J. 中华内科杂志, 1997, 36(6) : 384-389. 3.李立明, 饶克勤, 孔灵芝等. 中国居民2002年营养与健康状况调查. 中华流行病学杂志, 2005, 26(7) : 478-484. 4.Yang Wenying et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N Engl J Med 2010, 362 : 1090- 101. March 25, 2010. 欧美国家糖尿病直接医疗成本的分布情况 美国糖尿病直接医疗成本分布1 欧洲糖尿病直接医疗成本分布2 1.American Diabetes Association Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care (2008); Vol. 31, No. 3, 596-615 2.B. Jonsson wrote on behalf of the CODE-2 Advisory Board Revealing the cost of Type II diabetes in Europe. Diabetologia (2002), 45: S5-S12 中国糖尿病直接医疗成本占全国卫生总费用的比例显 著上升 2002年复旦大学公卫学院CODIC项目结果 显示，全国大城市2型糖尿病及其并发症 的总医疗费用估计为223亿，直接医疗费 用188亿，占全国卫生总费用的3.94%1。 2004年我国糖尿病直接医疗费用约为 574.69亿元，约占2004年全国卫生总费 用的7.57%2。 2010年11月IDF公布的研究数据显示，糖 尿病所致的直接医疗费用已占到中国医 疗总费用的13%，达每年1734亿人民币3。 1.唐玲, 陈兴宝, 陈惠云等. 中国城市2 型糖尿病及其并发症的经济负担J. 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21-23. 2.张震巍. 中国糖尿病直接费用研究. 中国卫生资源, 2007, 10(3). 3.New study data released on World Diabetes Day, Nov 14th 2010. 糖尿病并发症导致糖尿病患者的医疗费用显著增加（ 欧洲研究） 1,373 增加1.3倍 1,723 3,355 增加2.4倍 3,437 增加2.5倍 5,642 增加4.1倍 所有参保患者糖尿病，无并发症糖尿病， 微血管并发症 糖尿病， 大血管并发症 糖尿病, 微血管和 大血管并发症 Liebl et al. Diabet Med 2001;126:5859 人均年费用 CODIC研究表明，糖尿病并发症导致医疗费用大大增加。有并发症的糖尿 病患者，次均门诊、住院费用、以及年人均医疗成本均高于无并发症2型糖 尿病患者。 唐玲, 陈兴宝, 陈慧云等. 中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担. 中国卫生经济, 2003, 22(12):21-23. 糖尿病并发症导致糖尿病患者的医疗费用显著增加（ 中国研究） 胰岛素的成本只是“冰山一角” American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(3):596615 内容 慢性病糖尿病的经济学 为什么要使用健康经济学？ 胰岛素类似物的成本-效果 药物经济学的内涵与目的 医疗保健决策者必须在有限的预算下对不同治疗方案做出选择。 药物经济学（Pharmacoeconomics，PE）是应用经济学原理和方法提高药物 资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用增长, 为药品市场营 销提供科学依据, 为政府制定药品政策提供决策依据的科学。 成本-效果分析（Cost-Effectiveness Analysis, CEA）是药物经济学分析 方法中最常见的一种。 效果 成本 投入 要素投入（药品、相关耗材、人力、时间） 卫生服务（诊断、治疗、非预期结果的处理） 数量（生存率、生存年） 质量（生命质量） 产出 质量调整 生命年（QALY） 生命质量评分*生存年 药物经济学的投入和产出 患者的生命质量(QoL) 是一种体现健康效用或质量调整生命 年（QALY）的分值，可以用一个刻度尺来衡量，0或小于 0=最差的健康状态，1=最好的健康状态。 一种药品在不增加期望寿命但能提高生命质量的情况下也是 更具成本效果的。 患者生命质量在决定成本-效果中的重要性 没有并发症的糖尿病 1.00 最佳的健康状态 0.00 死亡 0.81 0.49 血液透析 0.73 严重视力损伤 效用值 0.68 下肢截肢 以糖尿病为例 A药与B药治疗的质量调整生命年差异 A B 死亡 0 新药干预获得的质量调整生命 年（QALYs） 完全 健康 1.0 7 9 生存期 观察性研究A1chieve采用EQ-5D问卷和视觉模拟评分（VAS）评 估了患者的生命质量。 起始或改用门冬胰岛素30的糖尿病患者生命质量均有所改善。 门冬胰岛素30治疗后糖尿病患者生命质量改善 起始门冬胰岛素30治疗的患者 完全健康 死亡 1.00 0.00 0.820 0.759 效用评分 治疗后 治疗前 生命质量提高：0.061 (p0.001) Yang WY et al. accepted abstract #37251, ISPOR Asia 2012 改用门冬胰岛素 30治疗的患者 完全健康 死亡 1.00 0.00 0.820 0.753 效用评分 治疗后 治疗前 生命质量提高: 0.067 (p0.001) Adapted from Herman WH. Diabetes Care 2007;30:19129 随着病情进展，医疗费用增加，健康效用降低 年医疗费用/人（$） 糖尿病并发MA，HT和心绞痛 糖尿病并发MA和HT 糖尿病并发MA 糖尿病（口服降糖药） 糖尿病（饮食控制和锻炼） 葡萄糖耐量降低 健康效用 糖尿病并发MA，HT和心绞痛 糖尿病并发MA和HT 糖尿病并发MA 糖尿病（口服降糖药） 糖尿病（饮食控制和锻炼） 葡萄糖耐量降低 医务人员面临的困难选择 假设有两种治疗方案 方案 A 方案 B 预算 方案 治疗成本健康效用期望寿命 QALYs 成本/ QALY A￥20,0000,718 年54,000 B￥10,0000,410 年3.62,777 解释: 如果支付者愿意支付 ￥5,000/生命年，或 ￥7,142/QALY 方案A就 被认为是“物有所值”的。 ￥20,000 ￥10,000 10年 8年 = ￥5,000/生命年基于期望寿命的 ICER* : ￥20,000 ￥10,000 5 3.6 = ￥7,142/QALY基于QALYs 的 ICER : *ICER, 增量成本效果比 医务人员面临的困难选择: 举例说明 成本-效果象限 高成本 低成本 高效果 低效果 拒绝区域 占优势 具有成本效果 最大ICER 绿色=可接受的区域 药物经济学评价研究设计 前瞻性研究 （ perspective study） 药物经济学试验（PCT） 平行试验“piggy-back” RCT（临床期 ）+成本资料收集 回顾性研究 （Retrospective study） 临床试验数据+补充收集治疗费用数据 模型研究 （Modeling） 临床试验+文献资料+专家咨询 混合试验设计 （Mixed ） 二次文献研究 （Second-hand sources） 利用已有的临床试验报告/meta分析进行研究 利用已有的PE文献进行系统评价 RCT PCT 拟解决问题安全性和功效政策和临床管理问题 研究目标评价治疗功效上的差异评价药物经济学结果 作用上市申请报销决策/治疗指南 研究设计RCT-严格控制RCT或最少控制 试验条件理想状态通常条件 目标人群有选择或“合格”人群（同质）任何人群（异质） 干预固定框架弹性框架 对照空白对照/主观选择对照常规治疗/最低成本/最有效的治疗 减小误差方法随机、盲法随机 依从性高低 退出率高低 结果指标 特殊指标（如生理、临床终点） 与 作用机制很强联系 短期水平 综合指标（如：QOL、效用） 与作用机制联系弱 短期/长期水平 效度内部高、外部低内部低、外部高 样本量小大 利用CORE模型计算糖尿病长期成本 随机对照试验通常受时间限制，而采用模型模拟的方法可以评价不同时 限（1到100年）的结果。 CORE模型已经过验证和专家评审。 CORE模型由11个相互决定的马尔科夫子模型组成，可以模拟糖尿病相 关并发症的发展进程。 每一个子模型由时间、健康状态、不同健康状态的时间段、糖尿病类型 转移概率构成，这些资料都来源于已发表的文献（通常是随机对照试验 的结果）。 蒙特卡洛模拟： 第一步随机选择 第二步参数不确定性 Health State A (Well) Health State B (History 1st Stroke) End State (Death, etc.) Health State C (History 2nd Stroke) 1st Stroke 2nd Stroke Die Die Die Diabetes Modeling markov model 蒙特卡洛模拟演示图 糖尿病CORE模型概要 ICER:为多获 得最佳健康状 态下1个生命 年（QALY） 所需付出的成 本 临床结果 期望寿命 质量调整的期望 寿命 并发症发病率 并发症发病时间 生存曲线 经济结果 每个患者的总成 本 成本随时间的变 化 每种并发症和治 疗方式的成本分 解 需要哪些数据?可以得到哪些结果? 临床资料输入: 治疗方案的详细资料及效果 (HbA1c, 低血糖事件, 体重) 生命质量测量 分组定义 (并发症的基线风险因素，例如：年龄，性别 ，病史等) 患者的疾病管理 (各国不同) 经济学资料输入: 各国的治疗成本 (并发症和药品) 需考虑的长期并发症: 肾病 视网膜病 黄斑水肿 白内障 抑郁症 非特异性死亡 心血管疾病 神经病变 足溃疡及截肢 低血糖事件 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 外周性水肿 Palmer et al. Curr Med Res Opin 2004;20(Suppl 1):S2740 老王和老李刚刚被诊断出糖尿病-谁的生活会更好一 些？ 老王 52岁 老李 52岁 控制不佳控制良好 HbA1c 9,1% HbA1c 7,0% 老李的生活会更好一些 老李 的寿命会比老王长20% 如果不患并发症 老李的寿命会比老王长 60% 老李 的医疗费用比老王少20% CORE/IMS基于最新诊断的52岁UKPDS 队列数据 一生中的医疗费用百分比 100 79 85 9 3 3 66 13 15 7 0 50 100 基线 (HbA1c=9.1) 早期诊断和更好的治疗 (HbA1c=7.0) “老王“ “老李“ 早期诊断和更好的治疗减少医疗总费用 降糖药物（口服降糖 药和胰岛素）的成本 降糖药物的使用成本 疾病管理的成本 并发症造成的成本 注释:“早期诊断和治疗” 模拟的人群是诊断为未患并发症的患者 ，“更好的治疗”模拟的人群是治疗达到HbA1c = 7.0的患者 CORE/IMS 基于最新诊断的52岁UKPDS 队列数据 更好的治疗可以减少 21%的成本 内容 慢性病糖尿病的经济学 为什么要使用健康经济学？ 胰岛素类似物的成本-效果 从预混人胰岛素30(BHI30)转换为门冬胰岛素30 ： 在许多国家被证实是具有成本效果的 在所有研究的地区，相比BHI30，门冬胰岛素30都是成本节 约或者具有成本效果的 汇率：1 韩元= 0.000873 美元; 1 元人民币= 0.146503 美元. 2010年3月3日汇率 NovoMix 30 占优势 CNY, 人民币元; BHI, 双时相人胰岛素 Valentine W et al. Curr Med Res Opin 2010;26:13991412 CNY 35,104 KRW 5,916,758 CNY 1926 CNY 204,203 $29,870 CNY 100,153* * = 意愿支付阈值 CNY 149,204* CNY 341,820* 西班牙波兰南非沙特阿拉伯韩国中国 美国 NovoMix 30 占优势 NovoMix 30 占优势 NovoMix 30 占优势 中国门冬胰岛素30和BHI30的成本-效果比较 基于PRESENT中国亚组临床研究 使用糖尿病CORE模型评价成本-效果 临床数据来源于PRESENT 中国亚组 使用可获得的中国本土数据 糖尿病并发症成本数据来源于北京和成都的医院调查数据 成本包括：未来治疗的成本、疾病管理成本和并发症治疗成本（不包括 间接成本） 研究时限为30年 贴现率为3% 风险评估 OAD,口服降糖药 Palmer J et al. Adv Ther 2008;25:75274 13周治疗期 NovoMix 30 BID + OADs PRESENT HbA1c:8.81%HbA1c:6.99% 临床数据输入： 效果指标门冬胰岛素30 HbA1c, % 相对于基线的变化1.82 BMI, kg/m2相对于基线的变化0.22 基线重度低血糖发生率* (事件数/100患者年) 239 研究结束重度低血糖发生率 (事件数/100患者年) 30 基线轻度低血糖发生率 (事件数/100患者年) 1,337 研究结束轻度低血糖发生率 (事件数/100患者年) 446 * 需要第三方协助 Palmer J et al. Adv Ther 2008;25:75274 中国门冬胰岛素30和BHI30的成本-效果比较 基于PRESENT中国亚组临床研究 经济数据输入:直接医疗成本 未来治疗的成本 疾病管理成本 并发症治疗成本 药品用量及相关成本门冬胰岛素30 BHI30 胰岛素用量（IU/天）33.632.8 年胰岛素成本（元） 3,825.802,300.70 口服降糖药用量（%）2020 年口服降糖药成本（元）502.10502.10 血糖控制总成本（元）2,291.692,291.69 年药品总成本（元）6,619.605,094.49 虽然门冬胰岛素 30比BHI30的药品成本高，但. Palmer J et al. Adv Ther 2008;25:75274 中国门冬胰岛素30和BHI30的成本-效果比较 基于PRESENT中国亚组临床研究 与BHI30相比，门冬胰岛素30节约了并发症成本，增加了期 望寿命和质量调整生命年 中国门冬胰岛素30和BHI30的成本-效果比较 基于PRESENT中国亚组临床研究 治疗方案 成本 (元) HbA1c （%） 期望寿命 （年） QALY BHI30 治疗和疾病管理: 80,395 并发症成本: 120,980 总成本: 201,376 8.819.535.41 门冬胰岛素 30 治疗和疾病管理成本: 99,402 并发症成本: 103,726 总成本: 203,126 6.999.91 6.32 Palmer J et al. Adv Ther 2008;25:75274 并发症成本降 低14.3% QALY 增加17%