肾病综合征血栓栓塞 丁国华教授课件

肾病综合征血栓栓塞肾病综合征血栓栓塞 并发症的防治并发症的防治 武 汉 大 学 人民医院肾内科 武汉大学泌尿系疾病研究所 丁国华 内内 容容 提提 要要 肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的临床研究 肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的机制 肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的诊断 肾病综合征血栓栓塞的防治肾病综合征血栓栓塞的防治 肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在3/100,0003/100,000 临床特点：临床特点： 大量蛋白尿，超过大量蛋白尿，超过3.5g/d3.5g/d 低蛋白血症低蛋白血症, , 血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于30g/L30g/L 水肿水肿 高脂血症高脂血症 病因：原发与继发病因：原发与继发 并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等 概概 述述 NSNS血栓的发生率血栓的发生率 RayeRayer r首先报道首先报道NSNS肾静脉血栓形成（肾静脉血栓形成（1 1840840年）年） NSNS合并血栓发生率合并血栓发生率10%-40%10%-40% NSNS合并肾静脉血栓（合并肾静脉血栓（RVTRVT）为）为21.4%21.4%，肺栓塞为，肺栓塞为14.0%14.0% 膜性肾病并发膜性肾病并发RVTRVT：30% 30% 45%45% 是是NS“NS“难治难治” ”或患者致死致残的原因或患者致死致残的原因 Cuy Rostoker, et al. Nephron 1995, 69: 20-28 Kerlin et al, Clin J Am Soc Nephrol, 7:513-520,2012 NSNS并发肾静脉血栓的发生率（国外研究）并发肾静脉血栓的发生率（国外研究） NSNS并发血栓的发生率（国内研究）并发血栓的发生率（国内研究） 膜性肾病膜性肾病VTEVTE发生率（中国）发生率（中国） 100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4% 平均每例2.2处血栓 李世军.肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21（1）:29-34 根据常规尸体解剖，医院死亡者根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25% 10-25% 与肺栓塞（与肺栓塞（PEPE）有关有关 住院患者大约住院患者大约1 1%死于死于PEPE 2/3 2/3 死亡在死亡在1-21-2小时内发生小时内发生 90% 90% 以上以上PEPE患者血栓来源于下肢深静脉患者血栓来源于下肢深静脉 怀疑怀疑DVTDVT的病例用客观检查得到证实的比例的病例用客观检查得到证实的比例70 岁:3分) l以前有 DVT/PE病史 (3分) l静脉曲张 l肥胖 (20%理想体重) 肾病综合症 l以前的制动史 (72小时) l糖尿病 l盆腔或长骨骨折病史 l下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血 l恶性肿瘤 l严重感染, 激素治疗 l高凝状态 加重因素 l预计卧床 72小时 lMI, CHF l卒中 l晶体输液 (24小时 5升) l创伤 l住院前卧床休息 (72小时) l长期限制活动的旅行, 飞机或汽车(住院前1 周内这种旅行4小时) l妊娠期或刚生产之后 (16g/dl)(Hb16g/dl)、纤维蛋白原和、纤维蛋白原和 血小板升高、高脂血症血小板升高、高脂血症 NSNS复发复发: : 尤其复发初期、并伴有超大量蛋白尿（尤其复发初期、并伴有超大量蛋白尿（10g/d10g/d） 血浆血浆AT IIIAT III低下（低下（0.5mg/L0.5mg/L） NSNS血栓的确诊：影像学检查血栓的确诊：影像学检查 彩色多谱勒检查：DVT或RVT CTA、MRA、RNV、血管造影 肺通气灌注显像 内内 容容 提提 要要 肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的临床研究 肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的机制 肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的诊断 肾病综合征血栓栓塞的防治肾病综合征血栓栓塞的防治 血栓的抗凝治疗原则血栓的抗凝治疗原则 抗凝是抗凝是VTEVTE最基本的治疗，疑诊最基本的治疗，疑诊VTEVTE，即应给予抗凝，即应给予抗凝 对于急性对于急性DVTDVT或或PEPE，推荐肠外抗凝剂（，推荐肠外抗凝剂（1B1B） 低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（2C2C）或皮下注射）或皮下注射 （2B2B）普通肝素治疗）普通肝素治疗 对于近端对于近端DVTDVT或或PEPE患者，推荐抗凝治疗持续患者，推荐抗凝治疗持续3 3个月（个月（1B1B） 长期抗凝治疗首选维生素长期抗凝治疗首选维生素KK拮抗剂拮抗剂 去除诱因及原发病的治疗去除诱因及原发病的治疗 （ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES） Gordon H. Guyatt ,et al .CHEST 2012; 141(2) 低分子肝素抗凝治疗方案低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素那曲肝素( (速碧林速碧林) )每次每次86U/Kg 86U/Kg 或达肝素钠（法安明）或达肝素钠（法安明） 100U/kg, 100U/kg, 每日每日2 2次，皮下注射，可在药物注射次，皮下注射，可在药物注射4h4h后行后行 抗抗XaXa因子检测因子检测 手术或肾活检手术或肾活检24h24h后可使用后可使用LMWHLMWH 推荐推荐24h24h内开始口服华法令内开始口服华法令 肝素抗凝方案肝素抗凝方案 肝素静脉注射：肝素静脉注射：80U/Kg,80U/Kg,或或5000U IV,5000U IV,后续以后续以 18U/Kg/h18U/Kg/h或或1300U/h1300U/h速度持续静脉泵入，使速度持续静脉泵入，使APTTAPTT 的国际标准化比值（的国际标准化比值（INRINR）延长）延长1.5-2.51.5-2.5倍倍 肝素类药物的局限性肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HITHIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险长期应用有导致骨质疏松的风险 NSNS时血时血AT IIIAT III明显下降时，抗凝疗效降低明显下降时，抗凝疗效降低 华法林使用方案华法林使用方案 指南推荐起始剂量指南推荐起始剂量5mg5mg，但国内一般从，但国内一般从3mg3mg开始，视开始，视 INRINR值调整剂量值调整剂量 治疗初始联合应用治疗初始联合应用LMWHLMWH至少至少5 5天，在国际标准化比天，在国际标准化比 值值(INR)(INR)稳定并大于稳定并大于2.02.0后（连续后（连续2 2天），可停用天），可停用 LMWHLMWH CYP2C9CYP2C9和和V KORC1V KORC1的多态性造成华法林剂量个体的多态性造成华法林剂量个体 差异大差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗 华法林的局限性华法林的局限性 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量 范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加 需频繁监测INR 患者依从性差 华法林 血栓 华法林 出血 剂量 血栓 出血 治疗窗窄 Ansell et al. Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):204S-233S Hirsh et al. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):188S-203S 华法林治疗华法林治疗-凝血功能监测凝血功能监测 INRINR未达标前应每天监测未达标前应每天监测INRINR，连续，连续2 2天天INRINR稳定在稳定在 2 23 3后，每周监测后，每周监测2-32-3次持续次持续1-21-2周周 如果结果稳定可再减少监测次数如果结果稳定可再减少监测次数 INRINR值持续稳定，监测次数可减少到值持续稳定，监测次数可减少到1 1次次/4/4周。如果周。如果 需要调节剂量时，仍需重新密切监测需要调节剂量时，仍需重新密切监测INRINR 新型抗凝药物的作用靶点 Nature Reviews Drug Discovery 8, 353 (May 2009) 利伐沙班治疗利伐沙班治疗VTEVTE的临床应用的临床应用 利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性DVTDVT：早晚各：早晚各15mg15mg，连，连 续续3 3周后减为每天周后减为每天20mg20mg，疗程，疗程3,6,123,6,12月，疗效不劣于传月，疗效不劣于传 统抗凝治疗：低分子肝素统抗凝治疗：低分子肝素- -华法令疗法华法令疗法 固定剂量，不需监测凝血指标固定剂量，不需监测凝血指标 VTEVTE抗凝（利伐沙班或抗凝（利伐沙班或VitKVitK拮抗剂治疗拮抗剂治疗6-12m6-12m）后利伐）后利伐 沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照 VTEVTE溶栓指征和方法溶栓指征和方法 PEPE 急性大面积急性大面积PEPE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌 外周静脉给药而非经导管给药外周静脉给药而非经导管给药 2h2h给药法：给药法：r-tPA 50mgr-tPA 50mg；链激酶；链激酶150150万万u u 持续静脉滴注持续静脉滴注2h2h 急性广泛近端急性广泛近端DVTDVT 症状症状1212mol/Lmol/L 纤维蛋白原纤维蛋白原600mg/dl600mg/dl，血小板，血小板3001030010 9 9 /L, Hb160g/L /L, Hb160g/L 抗凝血酶抗凝血酶III0.5mg/l0.5mg/l 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者有中心静脉导管者 长期卧床或有血栓栓塞病史者长期卧床或有血栓栓塞病史者 李世军，CNDT， 2012 NSNS预防性抗凝治疗方案预防性抗凝治疗方案 低分子肝素：低分子肝素：80-100u/kg80-100u/kg，1-21-2次次/d/d，皮下注射，皮下注射 华法林：小剂量开始，华法林：小剂量开始，INRINR在在2.0-3.02.0-3.0 利伐沙班：利伐沙班：10-20mg/d10-20mg/d 预防肾综静脉血栓栓塞的新方法预防肾综静脉血栓栓塞的新方法 - -英国皇家学院肾脏病与移植中心英国皇家学院肾脏病与移植中心 Medjeral-Thomas, N ,et al. CJASN. 9(3):478-83, 2014 血清白蛋白 2.0g/dL 血清白蛋白2.0g/dL大于三个月者 ，换用小剂量华法林口服，维持INR 在1.5-2.5 无需预防用药阿司匹林 75mg/d 血清白