小烧伤处理上海瑞金医院课件

小烧伤处理 小烧伤现场处理 立即脱去燃烧或高温热液的衣着， 尤其是任何易燃物质如合成材料的 衬衫或含有油类的衣裤 小烧伤急诊处理： 创面处理 浅度烧伤水疱一般不要去除 创面水疱已破深度烧伤水疱应清除 创面在清创后可使用局部药物 1%磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱 患者回家前应该做到的重要事情 ： 应嘱患者抬高患肢 全身应用破伤风类毒素和青霉素 小面积烧伤的进一步治疗 小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者 可在门诊治疗 治疗时应有详尽的病史和体检 门诊随访要注意有无创面感染， 进 一步评估烧伤深度并考虑创面是否 需要手术处理 那些患者需要住院治疗 成人浅度烧伤大于10%体表面积 大于5%体表面积的幼儿烧伤 存在深度烧伤和III度烧伤需要手术治 疗 一些深度烧伤创面估计不能在3周自愈者 面、颈、会阴、手或足烧伤较深者 如有条件年龄小于2岁或大于70岁的患者 应住院为宜 大面积烧伤患者的处理 大面积烧伤患者首先应立即按 “ABC”原则处理 A为Airway，保持气道通畅 B为Breathing，应予以吸氧 C为Circulation，即开放静脉立即 输液支持循环 烧伤急诊处理 在烧伤急诊室不要惊慌失措也不 要麻痹大意 思路和行动有条不紊 处理步骤： 保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必 要时作气管插管或施行气管切开术 排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内 脏损伤、出血、颅脑损伤等 简单了解病史估计烧伤面积和判断创 面深度，制订液体复苏方案 根据液体复苏方案，记录每小时实 际输液量 留置导尿管和胃管 在休克初步纠正，全身状况稳定后 再行创面处理。 肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦 痂切开减压 应用抗生素：注射破伤风类毒素，早 期预防性应用抗生素和预防链球菌和 厌氧菌感染 采集血液样本测定血红蛋白，血细胞 容积，血型和交叉反应 化学烧伤的急诊处理 用大量流动冲洗创面 冲洗时间宜长， 可达半小时以上 磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空 气，然后轻轻清洗磷粒子，再用1% 硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜 薄膜减轻损害 注意防止化学物中毒 烧伤休克和液体复苏 烧伤休克的始动因素 机体组织遭热力损伤后血浆渗漏 ，以致发生烧伤休克。 烧伤休克时组织器官微循环障碍， 1）细胞缺氧受损导致一系列的全身 反应和脏器损害， 2）烧伤所引起的神经内分泌过度反 应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全 身反应 烧伤休克机理 血管内外液体流动的影响因素 血浆胶体渗透压 血浆晶体渗透压 组织细胞间隙胶体渗透压 组织细胞间隙晶体渗透压 血浆静水压 组织细胞间隙静水压 烧伤休克属低血容量性休克 烧伤直接因素： 组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加 ，血浆渗漏至间隙。 组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原 较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙 ， 血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进 这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量 进一步下降 休克状况的进一步发展 循环血容量减少，血浆渗出，使血液 浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态 细胞缺氧，钠一钾ATP酶活力降低使 钠离子进入细胞内 水份亦随时之进入细胞内，增加了细 胞外液的丧失 这些使微循环功能障碍，组织有效灌注 量不足，细胞缺氧受损 严重烧伤后，不但烧伤部位微血管 通透性增加，远隔没有烧伤部位也 会发生这种变化，成为烧伤全身反 应的一部分 液体外渗的速度和量 烧伤后最初2小时单位时间内血浆渗出 的速度最快 伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰 ，渗出的量的也最多，组织水肿明显 。 伤后36-48小时，毛细血管通透性及血 管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水 肿形成减慢。 这种渗出变化提示我们： 烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2小 时至关重要 在烧伤后16小时内，应该根据烧伤 渗出特点，加快容量复苏 烧伤后36-48小时应该是有效液体复 苏的重要时间段落 烧伤液体复苏公式的来源和目的 目的：使循环血量和细胞补液量维持 于使组织获得灌注，避免发生休克或 纠正休克状态 来源：这些公式对烧伤休克水和电解 质丢失量及补充量的估计基本一致， 而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所 不同，从而分胶晶体补液公式和晶体 补液公式两种 补充什么 晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现 代最为常用的晶体液 高张盐溶液：早期输入时水肿较少， 但可使细胞外液渗透压提高，导致细 胞内水份向细胞外转移，造成细胞一 定程度的脱水，常用的有11%乳酸钠 配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液 5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒 和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿 时碱化尿液 血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失 的主要成份。另外，在复苏液体中应 用部分血浆优于完全应用晶体液复苏 早期回吸时常发生贫血，可输以全血 人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时 可作为胶体渗透压的主要成份维持血 管内容量。但仅补充白蛋白和电解质 。也有人主张用人体白蛋白作为主要 补液手段的，但代价太高，不能普及 有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？ 公式只是对烧伤早期复苏的一个预 计量 随时调整补液复苏方案以及输液的 速度与种类 应根据烧伤病人的全身情况和 治疗反应，个体化液体复苏 怎样知道液体复苏的效果？ 神志精神状态： 患者安静，没有过多主诉表示容量 复苏有效 烦躁不安，可能因低血容量致脑缺 氧所致，需加快输液 脉搏 脉搏细速，心率达140次/分以上，四 肢肢端温度低，毛细血管充盈不良 ，提示血容量度不足。 液体复苏有效时，心率维持在100- 120次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉 或足背动脉搏动有力。 什么指标能反映有效的液体复苏维持 了内脏微循环 尿量是反映内脏微循环的最有效指标 在肾功能尚未受到影响时， 成人尿量应维持于30-50ml/小时 儿童1ml/小时/公斤体重 血气分析 无吸入性损伤时 患者出现低氧血症和低Ph提示输 液不足可能 持续性碱缺失反映组织灌注不良所 带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚 ， 我们感到液体复苏量已经比 较大，但患者表现仍然不平 稳怎么办？ 肺动脉楔状压和心排出量：通过插 入SWAN-GANZ 超声心功能监护 老年和儿童患者、休克期手术监护 意义较大 液体复苏是一个危险过程 在缺乏监护设备时，大量快速的液 体输入是一个危险的过程 液体复苏时应注意一些重要并发症 液体复苏的并发症 肺水肿 在烧伤合并心功能不全和老年病人、 吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这 是往往是输液速度过快输液量，导致 循环血容量突然增加有关 肺水肿的表现是什么？ 急性肾功能衰竭 和烧伤早期休克期补液延迟有关，