强化门诊随访在改善慢性心力衰竭患者依从性预后及生活质量中的作用刘铭雅课件

强化门诊随访在改善慢性心力衰竭患 者依从性、预后及生活质量中的作用 刘铭雅 上海交通大学附属第六人民医院心内科 前 言 慢性心衰治疗 指南 神经内分泌抑制剂 ACEI和受体阻滞 剂作为心衰治疗的 基石 。 慢性心衰的 治疗 流行病学研究 数据 真实世界中的心衰 治疗状况并不能复 制既往临床试验的 结果。 前 言 v 出现这种差异的主要原因在于指南未能得到充分的执行。 v 2003年EuroHeart Failure Survey结果显示，在CHF患者中 ACEI的处方率只有61.8%，受体阻滞剂的处方率只有 36.9%，仅有17.2%的患者接受了ACEI、受体阻滞剂、利 尿剂联合治疗。 Eur Heart J 2003; 24(5): 464-74. 前 言 疾病管理计划： v 以指南为依据，由医生、护士、药剂师、营养师及心 理学家等专业人员组成多学科团队共同参与相互协作 ，制定出规范化的诊治程序图,通过随访、提醒、教育 、监督等手段促进患者自我管理，提高依从性，从而 达到改善慢性心衰患者预后的目的。 J Card Fail 2006; 12(7): 554-67. 前 言 v 最近一项荟萃分析分别包含了27个随机对照临床试验和27个 非随机对照临床试验，涉及17000多例心衰患者，表明积极 的疾病管理干预可使心衰患者由于心衰加重或其他心血管疾 病造成的再住院率下降30%，各种原因引起的再住院率下降 12%，使再住院及死亡终点事件降低18%。 v 我国一些医院也进行了类似尝试，多以护士为主导 ，规模比 较小，相关研究较少。 Eur Heart J 2004; 25(18): 1570-95. 研究目的 结合我科开展心衰专题门诊情况 v 对心衰门诊强化随访治疗患者和接受一般治疗的心衰患者在 死亡率、再住院率、规范化用药、生活质量情况及医疗费用 等方面进行比较 v 尝试探讨对慢性心衰病人进行强化疾病管理的必要性及有效 性 材料与方法 07.1- 08.6住院CHF患者 入选患者318例 普通门诊就诊治疗 常规治疗组210例随访484天 基线资料 药物使用 心衰加重再住院 死亡 生活质量 治疗费用 9例（4%）患者失访 排除标准 调查07.1- 08.12诊治情况 心衰专题门诊随访 强化随访组108例随访454天 材料与方法 结 果 两组患者临床及人口统计学特征 强化随访组访组常规规治疗组疗组P 病例数108201- 年龄龄（岁岁）71.27（9.85）73.99（9.85）NS 男性75（69.44%）127（60.48%）NS NYHA(II:III:IV)46:38:2483:79:54NS 平均LVEF（%）49.00（12.76）%50.67（13.25）%NS BNP（ng/L） 1175.50（668.16 to 4088.62） 1111.00（597. 50 to 2512.00） NS 病因诊诊断 NS 伴随疾病高血压压、AF、肾肾功不全、DM、脑脑卒中NS 生化指标标Hb、血scr、空腹及餐后血糖 NS 再住院及死亡情况 强化随访组访组 （n=108） 常规规治疗组疗组 （n=201） 降低百分比P 再入院45（41.67%）172（80.56%） 48.27% 0.0001 再入院1次10（9.26%）28（12.96） 28.55% 0.3287 再入院2次8（7.41%）37（17.13%） 56.74% 0.0171 死亡2（1.85%）31（14.35%） 87.11% 0.0005 再入院次数0(0,1)1(1,2) - 0.0001 再入院天数0.0（0.0，13.5）15.0（8.0，26.5） - 0.0001 中位数（25% 分位数，75% 分位数） 患者心衰加重再住院原因分析 强化随访组 常规治疗组 全部患者基线药物使用情况 强化随访组访组 （n=106） 常规规治疗组疗组 （n=170） P ACEI/ARB 92(86.79%)144(84.86%)0.6525 受体阻滞剂剂91(85.85%)147(86.49%)0.8792 ACEI/ARB与受体阻滞剂联剂联 用79(74.53%)122(71.89%)0.6265 强化随访组访组 （n=106） 常规规治疗组疗组 （n=170） P 未治疗疗0（0.00%）68（40.00%） 0.0001 ACEI/ARB91（85.85%）69（40.54%） 0.0001 ACEI/ARB至靶剂剂量18（16.98%）15（8.65%）0.0192 受体阻滞剂剂95（89.62%）79（46.49%） 0.0001 受体阻滞剂剂至靶剂剂量19（17.92%）3（1.62%） 0.0001 醛醛固酮酮拮抗剂剂70（66.04%)96(56.75%)0.1197 ACEI/ARB与受体阻滞剂联剂联 用80（75.47%）46（27.03%） 0.0001 药物使用情况 LVEF45%患者未使用ACEI/ARB治疗的原因 强化随访组 常规治疗组 LVEF45%患者未使用受体阻滞剂治疗原因 常规治疗组 医疗费用的比较 生活质量的比较 讨 论 心衰患者规范化药物治疗 v 利尿剂使用不足或过量，会 引起心衰失代偿或电解质紊 乱；随意增减ACEI或受体 阻滞剂类药物剂量，会使其 不能发挥相应作用，甚至引 发心衰加重。 v 教育使患者对疾病及其治疗 有更多了解。提高用药依从 性。规范化用药减少了因用 药错误造成的心衰加重，改 善预后。 患者流动性大、依从 性差 禁忌证把 握不当 处方率低、 剂量不足 医生认识不足 甚至错误 强化门诊随访对患者生活质量的影响 CHF患者常合并心理异 常，心血管疾病的发生 、发展及转归均与心理 、情绪、社会刺激因素 等密切相关，而且患者 维持健康的心态对疾病 的康复和生活质量的提 高有重要的相关性。 强化门诊随访对患者医疗费用的影响 v 对CHF患者采取强化门诊随访的方式进行疾病管理，在 为患者带来健康收益、社会收益的同时并没有增加反 而有所减轻患者的医疗经济负担。同时，也为社会医 疗体系节省资源。 局 限 性 回顾性研究 ，未随机化分