儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎解析课件

病例讨论病例讨论 患儿，女，1Y9M 反复发热伴咳嗽8天，再发3天 现病史 患儿8天前出现高热，伴流涕、咳嗽，当地医 院给予头孢噻肟等治疗3天后，体温降至正常，但 咳嗽未见缓解，自行停药。3天前再次发热，咳嗽 同前，有痰不易咳出。 发病来，神萎纳差，神志清。 既往史、个人史、家族史 否认结核接触史 余无殊 体格检查 体温：39，呼吸：40次/分，脉搏：150次/分 ，血压：108/75mmHg，体重：9kg 神清，精神差，面色苍黄，浅表淋巴结未及肿 大，咽红，气促，可见吸气三凹征。 右下肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸 音明显低，左侧闻湿啰音。心脏无殊。腹胀，肝肋 下4cm，剑突下3cm，脾未及肿大，神经系统检查无 殊。 辅助检查 血常规：WBC 16.5*109/L,N 67% ,L 32% ,Hb 98g/L，PLT 138*109/L CRP：150mg/L 初步诊断 支气管肺炎（重度）-细菌感染（肺炎链球菌（ SP）首先考虑） 右侧胸腔积液？ 营养不良 轻度贫血 败血症 SP：Streptococcus pneumoniae,肺炎链球菌 CAP： community acquired preumonia，社区获得性肺炎 RR： respiratory rate，呼吸频率 CAP 发热RR增快 胸壁吸气 性凹陷 呼吸困难 喘鸣 湿性啰音 等体征 T 39 RR 55/分 可见 吸气三凹征 气促，可见吸 气三凹征 两肺呼吸音粗 ，左侧闻湿啰 音 注：呼吸明显增快：婴儿RR70次/分，年长儿RR50次/分 支气管肺炎（重度） 细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎沙眼衣原体肺 炎 好发人群全年龄婴幼儿学龄前、学龄期 儿童 13个月婴儿 生命体征腋温38 5；呼吸增 快 腋温一般胸腔12)或中等量积液(胸腔14) 包裹性积液：纤维蛋白溶解剂 肺炎链球菌性肺炎合并坏死性肺炎肺炎链球菌性肺炎合并坏死性肺炎 （Streptococcus pneumonia complicated with necrotizing pneumonia， SPNP) 肺炎链球菌的抗菌治疗 PSSP首选青霉素或阿莫西林， PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林 PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利 奈唑胺。 PRSP:Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae青霉素耐药性肺炎链球菌 PSSP:Penicillin sensitive Streptococcus pneumoniae青霉素敏感性肺炎链球菌 PISP:Penicillin intermediate Streptococcus pneumoniae青霉素中介性肺炎链球菌 SPNP的抗菌治疗 1.种类、剂量及给药间隔 首选糖肽类抗生素，如万古霉素（ 40 mg/(kg* 次)，q12h），备选利奈唑胺（30 mg/(kg*次)， q8h） 2.疗程 2044天 3.给药途径 静脉 SPNP的抗菌治疗 4.疗效评估 临床评估（重点观察体温的下降，全身症状包 括烦躁、气促等症状是否改善）+实验室评估（外 周血WBC和CRP的恢复）+影像学评估 NP的治疗 1.抗生素 2.糖皮质激素 3.静脉注射丙种球蛋白 4.纤维支气管镜术 5.胸腔积液处理 6.外科治疗 糖皮质激素 在有效抗生素治疗的同时，可适当联合全身 激素治疗缩短病程、减少肺损伤 具体疗程和剂量尚无循证医学证据 临床经验：甲强龙4 mg/（kg d）或地塞 米松0.30.6 mg/（kg d），疗程1周 丙种球蛋白 适用于全身炎症反应明显的患儿 具体疗程和剂量尚无循证医学证据 纤维支气管镜术 如支气管肺泡灌洗术： 排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促进 肺复张 外科治疗 指征： 经保守抗生素治疗后仍持续发热（超过2 周 ）、反复呼吸衰竭 并发支气管胸膜瘘及气胸，导致呼吸困难， 经保守治疗不能缓解 胸膜增厚或局限性脓胸引起肺不张，或胸腔 引流下仍有肺萎陷 术式： 胸腔镜下胸膜剥脱治疗、节段性肺叶切除等。 参考文献： 林立,李昌崇.“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)”解读J/CD.中华妇幼临床医学杂志:电子版,2014,10(6):728-732. 中华医学会儿科分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)(上)J.中华儿科杂志 ,2013,51(10):745-752. 中华医学会儿科分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)(下)J.中华儿科杂志 ,2013,51(11):856-862. Luo Z,Luo J,Liu E,et al .Effects of prednisolone on refractory Mycop lasma pneumoniae in children J.Pediatr Pulmonol,2014,49(4):377-380. 冯志军.C- 反应蛋白和白细胞联合检测对诊断和鉴别诊断儿童细菌感染和支原体感染的临床意义. 实验与检验医学，2014,32（6）： 733-735 杜涛.C- 反应蛋白对儿童细菌性肺炎鉴别诊断价值的meta分析.临床儿科杂志，2012，30（3）：279-282 Oberhoffer M,Stonauns I,Russwurm S,et al. Procaleitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and itsmodulation by lipopolysaceharides and sepsisrelated cytokinesin vitroJ.J Lab Clin Med,2009,134(1):49. Ataoglu HE,Yilmaz F,Uzunhasan I,et al. Procalcitonin:a novel cardiac marker with prognostic value in acute coronary syndromeJ. J Int Med Res,2010,38(1):52 -61. 胡亚美，江载芳诸福棠实用儿科学M第7版北京：人民卫生出版社，2002：939-949 薛辛冬，杜立中等.儿科学.第2版. 北京：人民卫生出版社，2013：73-76，207-210，215-218，273-281,360-361 张刚，胡云南，范建荣. 儿童继发性高血压120例临床分析. 中华实用儿科临床杂志，2014,29（2）：134-136. 丁其兵. 以支气管肺炎为首发改变的儿童败血症25例诊治分析.中国医药指南，2013，30（11）：507-508 余佳平，黎志良. 儿童肺结核42 例临床分析. 临床肺科杂志，2015,20（4）：600-602 李惠民，赵帧英，江栽芳. 儿童肺结核420例临床分析. 临床儿科杂志,2009，27（7）：637-640 李宁乐，汪天林. 小儿肺结核56例临床分析. 中国全科医学,2008,11(7A):1587-1588 赵顺英，江载芳. 儿童肺结核的鉴别诊断.中华儿科杂志,2006，44（4）：252-254 中华医学会儿科分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案. 中华儿科杂志,2006，44（4）： 249-251 Rodrguez H,Cuestas G,Botto H,et al. Complications in children from foreign bodies in the airwayJ. Acta Otorrinolaringol Esp,2015,Epubahead of print. 马渝燕，焦安夏，江沁波等.儿童支气管异物246例临床分析.中华医学杂志，2010,90（18）:1272-1274 茅学英，曹凯峰.儿童支气管异物回顾性分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（2）：127-129 Samarei R. Survey of foreign body aspiration in airways and lungsJ.Glob J Health Sci,2014,6(7):130-135. 周乐珍. 儿童支气管异物误诊分析.临床和实验医学杂志,2009,8(1):127 史霞，任洪波，鲁宏茹. 气管及支气管异物误诊64例. 实用见科绉床杂志。2005,20(11)：1067 Cohen S,Goldberg S,Springer C,et al. Foreign body aspiration in childrenJ. Harefuah,2015,154(3):175-177. 张晗,张琴珍,尚云晓等. 婴幼儿支气管异物的临床特征、肺部影像学及支气管镜下特点分析. 国际儿科学杂志，2015 ，42 (4):443-446 中华医学会儿科学分会.中华预防医学会. 儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南(2009年版).中华儿科杂志,2010,48(2):104- 111. 刘帅帅，宋丽君. 16 例儿童坏死性肺炎临床分析. 中国当代儿科杂志，2014,16（10）：993-996 尚云晓，冯雍. 儿童坏死性肺炎. 临床儿科杂志，2013，31（8）：701-705 刘金荣, 徐保平, 李惠民,等. 肺炎链球菌坏死性肺炎20 例诊治分析J. 中华儿科杂志, 2012, 50(6): 431-434. 姚