小儿肾病的微观辨证课件

论小儿肾病中医微观辨证 湖南中医药大学第一附属医院儿科 欧正武 小儿肾病中医微观辨证近年来受到业界 同仁的高度重视。在肾病的辨治过程中， 我们一直主张、认同并强调辨病与辨证相 结合，宏观辨证与微观辨证结合，扶正祛 邪与活血化瘀相结合；现已成为更多同仁 的共识。 本文就微观辨证的定义、背景、肾病微 观辨证的初步成果作简要介绍。 一. 定义 微观辨证是指在中医宏观辨证的基础上 ，应用现代科学手段、多指标、高层次研 究中医辨证规律的一门边缘学科（郭振球 ），是传统中医辨证方法向微观、微量、 超微观、超微量的深入和发展。微观辩证 是推进治病必求其本这一理想要求的最重 要的探索（欧正武）。 二. 背景 宏观辨证的论治体系是中医治疗学中最具特色的重要 组成部分。辨证论治具有以下特点： 综合性 组成证型的病位、病性和病势，三者之间相互联系和制约， 综合为一个整体。由于致病因素、气候时令和病人体质之间的交互影 响，同一疾病的临床症状可能千变万化，呈现出临床征象的所谓“万 花筒现象”。多种不同的征象可综合成更为复杂的证型，如表寒里热 、气营同病、气虚血瘀等，这些证型可以理解为同一疾病在不同阶段 因病位病性病势交互作用所呈现的不同图景； 系统性 同一疾病的演化过程符合系统论的一般原则，即整体、联系 、有序、动态的原则。宏观辨证中，应掌握邪气、脏腑、病形之间的 生克制化关系； 简洁性 由于小儿肾病的症状或证候多见于古代医家之描述、概括或 归纳，医者或可按图索骥，对号入座，例如血尿、水肿、蛋白尿等； 模糊性 无论患者的症状或体征还是医师的观察和（或）体验都没有 或来不及量化。例如脉搏以一呼一吸脉几至来判断脉搏的迟数，而医 师的一分钟的呼吸次数是不同的； 局限性 中医学是在我国农业文明背景下发生发展的，缺乏工业文化 带来的科技手段的支撑，来不及也不可能对人体的微观层次深入探索 。 三. 困惑 无证可辨 症状或证候相同，病理背景有异 宏观症证的消失并非疾病的康复 1. 无证可辨 无症状性血尿 无症状性蛋白尿 隐匿性肾炎 急性肾炎的某个阶段 肾病综合征的某个阶段 IgA肾病的某个阶段 以上情况只有潜隐证，宏观辨证证候难于为力 综上所述，宏观辨证的综合性、系统性 、简洁性是这一体系的优势，是我们必须 学习、继承和坚持的理由；也是我们进行 微观辨证的基础；而它的局限性和模糊性 则应该力求避免，这就要求我们向微观领 域深入发展。 四. 肾病微观辨证的初步成果 使宏观证型更加显丰满 令临床疗效有所提高 探明疗效机制 把握发展转归 1.宏观证型更加显丰满 既往的宏观证型是缺乏实验室依据支持的。近些年 来国内肾病学者通过临床研究发现，肾系疾病中尿蛋白 的选择性、血尿的定性、尿渗透压、血液流变指标、体 液免疫与细胞免疫指标、肾功能的分期以及肾脏病理等 诸多改变之间，均与中医宏观辨证分型有一定相关性。 其中肾病病理类型与中医辨证的关系探究尤多，这不仅 使“有诸内必形诸于外”的理论有了现代病理生理和其 它微观指标的支撑，也使“脏居于内,象形于外”的脏 象学说有了更加接近本质的理解。例如上海陈以平教授 发现微小病变型患者，多表现为气虚型，系膜增生型肾 炎多表现为肝肾阴虚和气阴两虚，而膜性肾病则表现为 脾肾气虚或脾肾阳虚，而膜增生型肾炎多表现为阴阳两 虚型。这种观察，无疑增加了临床上辩病与辨证相结合 的可操作性。 2. 临床疗效有所提高 黎磊石院士1977年将雷公藤引入肾脏病治疗，并于 1981年首次报道。目前认为，以雷公藤多甙T为代表的制 剂已成为小儿肾脏病的常用药物。随着T免疫抑制作用机 理逐渐被阐明，现已广泛应用于原发性肾病综合征、紫癜 性肾炎、IgA肾病、乙肝病毒相关性肾炎等诸种肾病。其 中对于微小病变型肾病综合征（MCNS）系膜增生性肾炎（ M3PGN）两型疗效最显著，缓解率高达81.892%。对于紫 癜性肾炎(HSPN)表现为肾病综合征而病理改变在三级以下 者，疗效尤佳。 3. 探明疗效机制 单味中药的药理学、药效学研究为肾病微观辨证提 供了临床用药机制，而临床疗效研究又可进一步探明微观 辨证的疗效机制。例如系膜细胞是肾小球固有细胞中最活 跃的细胞，是多生细胞外基质、分泌细胞因子、吞噬和清 除异物的主要细胞之一，而川芎嗪是一种新型的钙离子拮 抗剂及自由基清除剂。将川芎嗪应用于糖尿病肾病的治疗 ，结果表明川芎嗪可能通过自身内在的抗氧化作用清除自 由基和增加谷胱甘肽（GSH）和超氧化物歧化酶（SOD）的 活性提高细胞的抗氧化能力，减轻脂质氧化及高糖引起的 氧化应激损伤，从而对糖尿病肾病产生保护作用。 4. 把握发展转归 过敏性紫癜（HSP）是儿科最常见的血管炎之一，而 肾脏损害的程度决定着HSP的预后，如何在病程早期干预 治疗以有效预防紫癜性肾炎（HSPN）的发生，已经受到中 西医同行的高度关注。现代研究表明氧化应激、微炎症状 态及血液高凝状态与HSPN的发生密切相关，而复方丹参注 射液是丹参和降香水溶液提取的灭菌物质，具有扩张血管 、抑制血小板粘附和凝集、加快血流、恢复毛