心身疾病ppt课件

心身疾病 曹召伦 个案研究：家雄 n张家雄，男性，62岁，过去曾接受医师的治疗，并诊 断患有胃溃疡。然而张家雄的医师相信他在诊疗上的 抱怨来自情绪制约的结果。张家雄曾经是一位牙科医 生，并自行开业长达三十五年之久。过去左右邻居到 他的诊所寻求帮助的人很多，但由于牙医的技术逐渐 向科技化发展，到他那里看病的年轻人已不多见，相 反的，大都是那些来自于不需要看牙科的低社会经济 地位地人去他那里看病。张家雄在家里感受到压力。 他离婚已有十年之久，并于五年前再婚。第二任妻子 比他年轻二十岁，他感受到妻子对他目前收入减少有 所不满，而他也害怕自己的婚姻又将面临结束。他试 图加长工作时间，来改善营业状况，并常自己开胃溃 疡的治疗处方服用。他很少在家，朋友不多，没有什 么消遣，也难用口语表达他的感受。 一、心身疾病概述 n（一）症状描述 n躯体型疾病、心理因素影响躯体症状和人为疾病 n通常是对身体状况的不适，而来接受治疗的。有 时候这些个案是因为找不到引起身体不适的器质 性因素，或是因为医生相信患者的躯体问题是来 自于情绪的障碍，而转介过来接受治疗。 n患者都会将焦点集中于所关心的身体上，对于被 要求接受有关心理治疗的任何建议可能会拒绝或 感到意外。 （二）与患者有关的特质 n患者有躯体和心理因素相结合的病症，一般而 言，因较难直接表达情绪，所以会转化到生理 层面上。 n许多患者在小的时候就开始发病或者曾经与患 有长期疾病的人有过亲密接触，因而学习到生 病是获得别人注意的一种方法。 n通常不善于对环境压力的管理，且洞察力与心 理方面的能力均表现不足，有时候他们有强烈 的依赖需求并希望得到别人的关心。 （三）与治疗者有关的因素 n治疗者必须具备发展关系、表达支持与 兴趣地技能，如此一来，一个助人的治 疗关系才能很容易地建立起来。 n治疗者有必要站在最佳的角度，来处理 个案的问题。治疗时治疗者应该是具体 的而又有建设性的，同时应有效使用具 有弹性并带有一点深度分析的治疗策略 。 （四）治疗策略 n第一步骤是先做医疗的咨询，经由此步骤，治 疗者除了确定个案的躯体障碍是否真的存在， 及对其冲突有所了解之外，并能更加确信如果 个案需要的话，将可提供适当的药物治疗。 n一般治疗方法采用折衷的方式，将焦点集中于 情感、认知和行为层面，以建立个案的应对机 制，减少忧郁和焦虑，修正认知以提升其无助 与依赖感，并帮助个案更有效地面对自己的需 求。 治疗策略 n休闲和生活咨询有助于前述过程的运作 。 n家庭咨询能预防次级获益的增强（如当 他们生病时，获得格外的注意即是次级 获益的增强）。 n而完形心理咨询、压力管理和催眠治疗 的模式在个案统整自己的躯体和情绪方 面特别有效。 （五）预后 n预后视患者所关心部分的心理动力，以 及对治疗的感受如何而定。 二、躯体型疾病 n（一）症状描述 n躯体型疾病来自于对身体的不适，但不 确定有生理或器质上的原因，因此被认 为是由心理因素所引起的。然而患此病 症的人却确信他们被这些病症和身体的 疾病所苦，一般而言，他们会对身体上 的不适和医疗团体对他们的症状从器质 上找原因失败以后，而感到苦恼。 躯体型疾病的五种型态 n躯体畸形性疾病(body dysmorphic disorder) n是有着正常外观却对自己外观带有一些想像缺陷或 偏见的人。患此病症的人没有妄想，且承认自己可 能过分夸大缺陷，但他们却无法对自己有较实在的 自我形象。 n转换型疾病（conversion disorder） n在弗洛伊德的年代非常普遍，但目前患此病症的人 则较少，患此病症的人其主要障碍是躯体功能的丧 失或改变（眼盲或四肢麻痹），而无器质性的原因 。 躯体型疾病的五种型态 n疑病症(hypochondriasis) n可能是种类疾病中最常见的，其主要的障碍 与轻微的躯体不适有关，如咳嗽或感冒会视 为如肺癌或脑肿瘤等严重疾病的症状。 n躯体化疾病(somatization disorder) n其主要特征是对身体有持续好几年，反复且 多重的不适，因此而来寻求药物治疗，也因 而影响到其生活型态。 躯体型疾病的五种型态 n躯体疼痛疾病（somatoform pain disorder ） n主要的特征是对躯体的疼痛过度的反应，而 找不到生理上的原因或医学上所能解释的原 因。 （二）与患者有关的特质 n躯体型疾病大约开始于三十岁以前，通常伴随 着长期性但不存在的原因，似乎女性出现的比 率较普遍。 n患有此疾病的人，通常对其症状或诊疗史有不 切实际或先入为主的解释，而不强调其生活的 部分，结果在职业与社交功能上受到伤害。 n患此病症的个案，他们的活动和接受刺激的标 准会被限制住。 （二）与患者有关的特质 n经由家庭和社会经验的增强，常表现习 得性无助的态度，并倾向于气馁、担心 、生气和低自尊。 n有一些躯体型疾病和人格类型的关系密 切，不同人格型态伴随有特殊型态的躯 体疾病。 与患者有关的特质 n和转换型疾病有关的无力感，通常只是限定在 先前受到伤害或生病，或其他一些重要特殊事 件而影响到躯体的部分。 n个案倾向于详尽地描述他们地症状，但对引发 症状的潜在原因却表现的毫不关心。 n部分患有酒瘾的几乎没有任何能力去经验或表 达其感受。倾向于依赖和无助，而以躯体的不 适作为与他人维系关系或获得关注的方法。 n转换型病患来自于低社会经济团体的相当普遍 ，并且常常伴有依赖型人格或戏剧型人格。 与患者有关的特质 n疑病症开始于儿童或青少年期，但相当多的患 者发病在中年期，通常与中年期的转变有关。 n疑病症通常和家庭史中早期的死别及父母过度 的保护有关，疑病症和转换型疾病一样，来自 于低社会经济地位的人群。 n其他的，如忧虑、焦虑、不信任，潜在生气与 不安，强迫性的特质、对疾病的害怕、低疼痛 阈、人格异常及破碎的早年关系都通常伴随着 疑病症。 n另外此类疾病可能是情境性的或是长期性的， 通常会因应激的次数和情绪的激起而恶化 与患者有关的特质 n躯体化疾病似乎也包括家庭因素，如患有此病 的女性亲戚中，通常发现类似症状而他们的男 性亲戚中，特别是他们的先生或父亲经常有酒 精滥用或是反社会行为，那么通常她们也会有 相同的疾病。 n患有此类疾病的患者倾向于来自一破碎的家庭 ，而当他们小的时候通常有适应上的问题，并 且许多人曾经遭受过虐待。 n这些患者的共同特征是具操纵性、自我毁灭性 、依赖性、情绪表达过度，以及暴露和自恋的 特质。 （三）与治疗者有关的因素 n对于这些患者表现出温暖、正向乐观的态度是 非常重要的，而提供接纳、支持和同理的稳定 关系同样是需要的。 n治疗者对于遭受这种病症而又忍耐多时的个案 表达其敬佩之意。 n治疗者应以建设性的和相对指导方式处理当事 人的问题，避免让当事人误认为这只是个他可 以抱怨自己如何感受到不舒服的地方。 n对部分的个案而言，应提升其自我效能感，并 让他们对自己接受医学和心理治疗有所控制感 。 （四）治疗策略 n兼顾生理和心理层面的处理方式被看作 有助于治疗抱怨者的一种统整性治疗模 式。 n整体而言，治疗的目标应该是针对患者 功能的改善，而不是减少躯体的症状。 n思考中断、洪水法与运动已经证实对这 类患者有效。 治疗策略 n松弛通常对此类患者也是有所帮助的，特别是 在当为了平衡甚为疼痛的症状时，提供患者对 症状的控制，更是有效。 n生物反馈是另一个可以提升病患控制感、减低 躯体罪状的技术。 n而倾向于使用选择性的知觉/夸大生理症状的 患者，则可藉由认知行为治疗予以减低。 治疗策略 n团体治疗对这些患者来说通常是治疗的重要部 分。团体治疗可以提高社会化，提供支持，以 及促使情绪的直接表达。 n家庭成员应该参与治疗的工作，以学会如何增 强患者正向的行为，适当的时机予以忽视或削 弱他们的不适。患者应该学会用其他有效的方 式获得注意和情感上的关注，而不是以身体疾 病的方式表达。 治疗策略 n个案通常需要去建立支持系统、发展休 闲活动（因为这些活动可能会加重躯体 的问题而为患者所逃避），并朝向建立 真实而有奖赏的生涯目标。环境的改变 ，如和邻居一起走路上班，可能可以藉 由减少次级获益与活动形态的转变，而 鼓励个案对目前的方式做修正。 （五）预后 n躯体型疾病患者倾向于顽固并抗拒治疗 。良好的预后和形成稳定的治疗关系、 直接去感受并表达情绪、形成治疗的同 盟，以及内省等能力有关。 三、心理因素影响身体状况 n（一）症状描述 n“心理因素影响躯体状况”和躯体型疾 病的诊断是有所不同 。 n“心理因素影响躯体状况”包括身体肥 胖、偏头痛、粉刺、气喘、风湿性关节 炎、溃疡、反胃和呕吐。 （二）与患者有关的特质 n患者通常经历较多的生活压力，而其所使用的 因应机制也常无法有效的帮助他去处理压力。 n倾向于有处理情绪的困难，特别是有攻击性， 以致会将情绪转移到躯体的障碍上。 n通常会因为身体虚弱或本身即有患此病症的倾 向，而使之在压力或压力逼近的刺激引发下， 发展成为医疗上的疾病。 与患者有关的特质 n潜在的忧郁常常是伴随于心理因素而影 响到身体的状况。 n而与自我肯定技巧不足有关的人际冲突 ，则常会在症状开始之前发生。像躯体 型疾病一样它倾向于在家庭中发病，且 通常与过去家庭中功能失调的事件有关 ，特别是母亲和小孩之间关系破裂。 （三）与治疗者有关的因素 n治疗者对其个案表现有兴趣、同理、乐 观，并使之有希望的感觉，似乎大部分 的治疗都能成功。 （四）治疗策略 n治疗建议是，必须是基于有利个案研究 和理论前提下而做的试验性处理。 n心理因素影响躯体症状的行为治疗和为 躯体型疾病所做的行为治疗相似，它是 一个现实导向的治疗方法（其目的在促 使情感的表现、压力的管理、增进自尊 、增加社会化和活动，及发展其应对机 制）。 行为治疗 n（1）因应治疗：包括肯定训练、社交技 巧训练、行为预演、自我效能的陈述以 及想象技术。 n（2）休息治疗：包括松弛、生物反馈、 系统脱敏。这两种方法的结合，对于患 者的压力管理和适当的自我表达均有帮 助。 治疗方法主要决定于 n（1）个案生活中的应激源和个案管理自 己的能力； n（2）特殊的身体状况。 治疗方法选择 n例如，如果有肥胖的躯体症状，治疗计划中可 能包括有食物获取量的自我监控、营养和健康 的咨询、运动的课程，以及成果的自我展现。 n松弛训练、生物反馈、催眠、肯定训练和认知 的自我控制步骤，对精神紧张性头痛十分有效 。 n催眠、系统脱敏和肯定训练，对呼吸有障碍的 患者也常常有效。 n当医疗上疾病和治疗过程有关时，生物反馈对 心跳比率、肌肉松弛和血压的处理特别有效。 治疗策略 n治疗的环境方面将注重在家庭、社会、经济的 支持系统、生活的情况和职业上。 n家庭治疗则可以被教导如何去减低个案的次级 获益，鼓励治疗个案抱怨，以及了解个案的能 力和限制。 n而团体治疗在提供支持、促进因应机制与社会 化，以及在强化的改进撒谎能够，则常被使用 。 （五）预后 n预后比躯体型疾病要好，且改变相当大 ，不过仍然要看个别的患者和医疗上所 关注的性质而定。 四、人为疾病 n（一）症状描述 n人为疾病其主要特征来自于病患身体或心理的症 状，而此症状有故意制造或造假的情形。 n人为疾病不是为了逃避工作或其他责任而假造症 状，其主要目的在假装自己是个病人的角色。 n就该病症的变化而言，如果患者是父母亲，他们 会将不存在医疗上的症状归因于他们的小孩，并 训练小孩确认这些症状的存在，因为患者的不信 任感和隐藏待解决的问题，人为疾病是最难诊断 的疾病。 症状描述 n人为疾病的发病通常始发于成年早期，且常是 在医院被当作病人的角色（个案发现此角色能 获得奖赏，并一再寻求扮演此角色），而施以 医学上的治疗证实其有身体疾病之后发病。 n有时患者是因为在医疗机构工作或对医疗机构 的人员与疾病相当熟悉，而促使他们对疾病症 状的模仿。 n其得病率似乎男性比女性较为普遍，如果严重 的话一般都会使患者避免介入正常的社交活动 或职业活动 （二）与患者有关的特质 n患有此病的人倾向于不成熟、浪漫、夸大和苛 求别人，强烈要求受到关注，并拒绝药物治疗 ，如果此类患者最初接受药物治疗，而后有药 物滥用的情形占百分之五十。 n他们通常伴有人格异常，特别是戏剧型人格或 边缘型人格异常，并带有不稳定性、自我解组 、攻击行为、依赖和操纵别人的特征。 n而个案愚弄医疗人员，通常是为了使自己获得 喜悦并有权势感。 与患者有关的特质 n男性患者倾向于不稳定和自我中心的人格特质 ，女性患者则倾向于较年轻/较稳定，且似乎 更容易被认为是病人而接受治疗。 n许多被虐待的或被忽视而患此症状的儿童，可 能会以此为获得关注的唯一方法。 n患有此类病的人，他们的亲戚也常常会有心理 疾病的历史。这些个案可能接受过许多外科的 诊疗程序和其他的药物治疗，也可能有一致性 的身体不适，以博得关注或使得病情更复杂化 。 （三）与治疗者有关的因素 n建立起治疗关系，总是非常困难。 n治疗者的角色应该是支持的、同理的， 并以温和的方式面质个案的欺骗。 n治疗者应该避免权威相向，挑起冲突， 贬抑个案，在处理个案的欺骗与操纵行 为时必须控制自己的挫折和愤怒的情绪 。 （四）治疗策略 n一般而言患有此类疾病的个案不仅没有动机感处理他 们的问题，也很少接受心理治疗。 n只有在家庭成员的压力下，或者掩饰被发现之后，他 们才有可能接受治疗。 n如果治疗者一直关注患者所假造的或假装的部分，或 者针对患者的依赖需求的部分予以治疗，有些个案可 能会继续接受治疗，但是一旦他们知道自己的假装被 发现后，大部分的人就会中止治疗。 n接受治疗时，这些个案可能会采取敌对、抗拒的态度 ，并试图妨碍治疗关系的建立，这是治疗者所该注意 的。 国内心身疾病的心理咨询 一、咨询中对使用心理治疗方法的选择 n心身疾病表现出复杂的躯体问题和心理问题， 因此，必须对病人进行系统的心理帮助和躯体 治疗。在心身兼治和康复预防工作中，心理咨 询都是很重要的。 n心理帮助，包括心理咨询的目的在于帮助患者 能够自己去正确处理和应付各种内在外在心理 压力，把压力减轻到对心身健康无害的程度； 帮助患者增强人格自我，以增进患者的心理社 会适应能力。 心理治疗方法的选择 n每个病人必然有其具体问题、不同的病因和发 病机理、不同的心理过程的问题、不同的个性 ，以及通过咨询达到不同的目标 n在咨询中针对不同个案的不同问题和所欲达到 的不同目标，以及个案的社会文化观念和合作 程度，融入一些可资使用的有助于这一具体问 题解决的不同心理学派的理论和方法。也就是 说，我们对各种心理学流派的理论和方法采取 实用主义的折衷的取其所需的态度，其根本目 的是为我所用，帮助病人获得病情的改善和“ 领悟”。 临床处理 n要根据病人心理中的突出问题和突出心理障碍 来确定咨询的内容和方式。 n医生一定要掌握好解释与说服的技巧，要善于 给病人以适当的支持、暗示或保证，更重要的 是要处理好与病人的关系，爱护、关心、尊重 、诚恳、无私地帮助等、献身于事业的精神、 融洽和睦与深信不疑能进行深度心理沟通的关 系，医生的品质、医生的风范和威信，这是比 理论和技巧重要得多的。 二、对维护心理健康的咨询 n(一)正确认识和处理内外压力 n(二)健全认知过程 n(三)健全的情绪反应 n(四)健全的人格 治疗建议摘要 n诊 断 n以身体和心理因素的结合来诊断疾病 n治疗目标 n减少躯体化现象，促使情绪的表达更有建设 性，更多的压力管理和休闲时间的安排。 n评 估 n躯体检查 治疗建议摘要 n临床处理 n应具有与躯体型疾病有关的知识，和医师共同合作 的意愿，以及处理拒绝、有建设性、具体、温暖、 乐观和高挫折容忍力的技术。 n安 置 n门诊治疗 n治疗策略 n包括团体治疗的取向、统整性治疗方式（认知、行 为和情感）、增进压力管理和因应技巧、教导放松 技术，以及促进社会化 治疗建议摘要 n治疗重点 n以支持、现实导向、适度的指导，以及着重 在认知、行为和情感层面的结合。 n治疗方式 n主要是个别咨询。使用家族治疗的目的在于 减少次级奖赏，而团体治疗则在于增进社会 化。 治疗建议摘要 n治疗时限 n速度应配合个案的准备度，并考虑以渐进的 方式。 n药物治疗 n结合个案的身体障碍程度而定。 n相关服务 n休闲和生涯咨询 n预后良好。 个案诊断治疗计划表 n张家雄是牙科医生，患有胃溃疡，被他 的内科医师转介来接受治疗。他的医师 相信张家雄是因为情绪因素而使得医疗 状况恶化。张先生经历过许多压力，这 些压力和不景气的生意、第二次婚姻的 冲突，以及有限的朋友休闲活动有关。 他虽然拒绝接受心理治疗，但为了减轻 胃溃疡的不舒服，他同意试着接受治疗 。 个案诊