本科心包炎高航课件

心包疾病 pericadial disease 辽宁医学院附属第一医院心 内科 高 航 病例一 男，36岁，发热3天，胸痛2小时。 现病史：3天前，受凉后发热，T38.2度， 伴鼻塞、无力，自服感冒药，2小时前心前 区及左肩臂及肩胛间区刺痛，不敢活动， 略气短。自服硝酸甘油不缓解。无咳喘。 查体： T38.2度 ,BP120/70mmHg,P106bpm,双肺呼吸音清 ，无啰音，心界不大，无杂音，腹部无异 常。 心电图： 诊断：急性前侧壁心肌梗死？ 心肌标志物：未升高 冠状动脉造影：正常 修正诊断：？ 入院第二天胸痛持续不缓解，心电图无动态 演变，听到心包摩擦音。 -急性心包炎 第十一章 心包疾病 心包pericardiuml解剖 纤维性心包：坚韧的结缔组织囊，向上与 出入心脏的大血管外膜相移行，底与膈肌 中心腱愈着。 浆膜性心包：脏壁两层，脏层又叫心外膜 ，两层在大血管根部相移行。 心包腔 心包的作用：保护，防治心的过度扩大。 ？心包腔大量积液时- pericardial anatomy pericardial anatomy 分类（按病情进展） 急性心包炎（伴或不伴心包积液） (acute pericarditis) 慢性心包积液 (chronic pericardial effusion ) 粘连性心包炎 (adherent pericardium) 亚急性渗出性缩窄性心包炎 (subacute effusive constrictive ) 慢性缩窄性心包炎 (chronic constrictive pericaiditis) 第一节 急性心包炎 acute pericarditis 心包脏层和壁层的急性炎症 可由多种病因引起 可单独存在，常是某种疾病表现的一部分 或为并发症，易被原发疾病掩盖。 一 病因pathogeny-7项 急性非特异性 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 肿瘤：原发性、继发性 自身免疫：风湿热及结缔组织疾病、HIV、心梗 后、心包切开后、药物(肼屈嗪、普鲁卡因胺、青 霉素) 代谢疾病：尿毒症、痛风 物理因素：外伤、放射性 邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺 梗死 二 病理pathology 阶段渗出物液体量 早期 纤维蛋白性心包 炎 纤维蛋白、白细胞 少许内皮细胞 极少 中期 渗出性心包炎 浆液纤维蛋白性 黄而清、混浊或血性 1003000ml 晚期 心脏压塞 吸收或心包缩 窄 浆液纤维蛋白性 粘连、增厚、缩窄 不等 极少 累及心肌为心肌心包炎，可累及纵隔、横膈、胸膜 红棕色的 纤维蛋白 沉积，心 包表面从 正常的平 滑发光变 得粗糙。 fibrinous pericarditis 许多淡红色弯 弯曲曲的呈丝 线状的物质为 纤维蛋白的沉 积物，它们从 心外膜表面一 直延伸到黄色 分泌液中 fibrinous pericarditis 显微镜下可 见心包的表 面沉积的淡 红纤维素向 外延伸。并 有炎症存在 fibrinous pericarditis 三 病理生理pathophysiology 正常时心包腔平均压力为负压或零 少量积液不影响血流动力学 液体迅速增多-心包无法伸展适应-压力急 剧上升-心脏受压-舒张充盈受限-静脉压 升高-心排量降低-急性心脏压塞 四 临床表现clinical manifestation 纤维蛋白性心包炎 fibrinous pericarditis 渗出性心包炎 effusive pericarditis 心脏压塞 cardiac tamponade 纤维蛋白性心包炎 fibrinous pericarditis 症状symptom： chest pain急性非特异性及感染性，结核和 肿瘤少见 体征 signs: pericardial friction rub心包摩擦音 Chest pain location ：位于心前区或胸骨后 character ：尖锐或压榨性 duration ：数秒钟或持续性 causative factor：深呼吸、咳嗽、改变体位 或吞咽、心跳 relieve factor：变化体位 radiating pain：可放射至颈部、左肩、左 臂、左肩胛骨、上腹部 pericardial friction rub location ：心前区，胸骨左缘第三四肋间明显 character ：抓刮样粗噪音，较心音更近耳 period ：三相音（心房收缩、心室收缩、心室 舒张）或两相音，与心动周期相关 position ：坐位前倾、深吸气或听诊器加压 听到心包摩擦音即可诊断心包炎 渗出性心包炎 effusive pericarditis 心包腔压力上升（呼吸困难） 心脏舒张受阻周围静脉压升高静脉回 流受阻（静脉压升高表现，如颈静脉怒张 、肝大、腹水） 压迫周围脏器（干咳、声音嘶哑、吞咽困 难） 心排血量下降（循环衰竭、休克） symptom： 呼吸困难dysponea：端坐、前倾、呼吸浅速、 干咳、声音嘶哑、吞咽困难 发冷、闷胀、乏力 signs：面白、可发绀 心尖搏动弱或不能扪及 心脏绝对浊音界向两侧扩大 心音低而遥远 心包积液征（Ewart征） ：左肩胛下出现浊 音及支气管呼吸音（左肺受压） 脉压减小（收缩压降低）、脉弱或奇脉 静脉压升高（颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢 肿） paradoxical pulse 奇脉 Definaition： 大量心包积液患者在触诊时桡动脉呈吸气时显著减弱 或消失，呼气时恢复的现象。或吸气时动脉收缩压较 吸气前下降10mmhg或更多 Mechanism：左室充盈减少 室间隔向左心移位 吸气胸腔内压下降 心包腔压升高 心脏压塞 cardiac tamponade 快速时：急性心脏压塞 明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉 压上升-急性循环衰竭、休克 较慢时：亚急性或慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、颈静脉怒张、奇脉等 五 辅助检查 Routine exam ：取决于原发病（ WBC,ESR） Xray ： eletrocarogram心电图 Sonography超声可确定诊断（液性暗区） Pericardiocentesis心包穿刺 成人超过 200ml，儿童超过 150ml 心脏向两侧增大 ，心尖搏动减弱或 消失 肺部无明显充血 现象,原发病 X Xrayray ECG 弓背向下型ST段抬高，除aVR外， 一直数日，ST回到基线，出现T波低平及倒 置 QRS低电压，电交替（大量积液） 除aVR.V1外P-R段压低，心房肌受损 无病理Q波，无QT间期延长 常有窦速 Acute pericarditis Acute myocardial infarction 发病第1天 发病第3天 第18天 第3个月 electrical alternations 电交替 液性暗区 液性暗区及 纤维条索 超声 六 常见病因类型、诊断、鉴别诊断 急性非特异性心包炎 结核性心包炎 心脏损伤后综合症 肿瘤性心包炎 化脓性心包炎 非炎症性积液：心衰、甲减 Dresslers syndrome 心脏损伤后综合征 病因：多于心脏手术、急性心梗、心脏创伤等疾病 后出现，可能是心肌损伤后的自身免疫反应。多于 损伤后2周或数月后出现，有自限性，可反复发作 临床表现： 心包炎多为纤维蛋白性或渗出性，积液为血性，可发展 为心脏压塞 发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛、白细胞增加、 血沉加快 治疗：休息、对症，糖皮质激素，心包穿刺 非特异结核性肿瘤性损伤后化脓性 病因上感后结核杆菌 转移癌白 血病淋巴 瘤间皮瘤 心梗，手 术，心脏 创伤 葡萄球菌 症状 急起、剧痛 、发热 结核中毒 症状 渐进性 呼吸困难 胸痛，发 热 高热败血 症、胸痛 体征少量积液 心包摩擦音 中大量积 液 大量积液中量积液 心包摩擦音 中大量积液 心包摩擦音 性质淡黄色、血 性 草黄色、 血性 血性（暗 红色） 浆液性脓性 治疗皮质激素抗结核原发病皮质激素抗生素及引 流术 预后 好、易反复易缩窄差好、易反复较好 第二节 缩窄性心包炎 Constrictive pericarditis 一 病因 继发于急性心包炎 结核最常见，其次为化脓性或创伤性心包 炎 少数与肿瘤性、急性非特异性心包炎及放 射性心包炎有关 部分原因不明 二 病理 积液吸收、纤维组织增生、心包粘连增厚 、心包壁层和脏层融合钙化 心包增厚可为全面性或局部性 心脏大小正常，偶可缩小，心肌萎缩 此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层 厚，硬的纤维囊， 限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性 右心衰竭 三 病生 心室舒脏期扩张受限心室充盈减少心 搏出量下降（劳力性呼吸困难、疲乏） 上下腔静脉回流受阻静脉压升高（颈静 脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿） 维持心排心率加快 四 临床表现 症状：急性心包炎1年后或数年 心排量下降：呼吸困难、疲乏 静脉压升高：食欲不振、上腹胀痛 体征 静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝大、腹水、 下肢浮肿 心脏体征：心界不大，心尖搏动不明显；心率 加快，脉搏细弱无力；脉压减小；心音低，可 闻及心包叩击音 Kussmaul征 Kussmaul征和心包叩击音 Kussmaul征 定义：吸气时颈静脉明显扩张的现象 机制：吸气时胸腔压力下降，周围静脉回流增加 ，但已缩窄的心包使心室失去适应性扩张能力 心包叩击音 额外心音，在第二心音后 呈拍击性质：舒张期充盈血流因心包缩窄而突然 受阻引起心室壁的振动所致 缩窄性心包炎腹水特点 特点：量大、早于下肢水肿 机制： 静脉压缓慢、进行性持续升高 肝静脉回流受阻 肾血流量降低少，水钠潴留轻 五 辅助检查 1 Xray 心影大小正常、左右心 缘变直、主动脉弓小 ；上腔静脉扩张；可 有心包钙化 四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形 2 超声 可显示心包厚度、 钙化和积液，可清 楚显示其病变程度 和部位，有助于鉴 别诊断 3 心电图：QRS低电压、T波低平或倒置 4 右心导管： 肺毛压、肺动脉舒张压、右心室舒张压、右房 压均升高且在同一水平 右心房压力曲线呈M或W波形 右心室收缩压轻度升高，成早期下降及高原形 曲线 六 诊断 依据临床表现及辅助检查不难 鉴别： 肝硬化 右心衰 结核性腹膜炎 限制型心肌病：心内膜心肌活检 七 治疗 早期心包切除术 指征 心脏受压征象明显或心脏进