新生儿危重症初步评估和处理魏谋课件

新生儿高级生命支持 危重症初步评估和处理 广州市妇女儿童医疗中心 NICU 魏 谋 前言 v1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（ AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界 推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。 v2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿窒息复苏 项目。 v为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国心脏 协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究 的基础上定期修改。 v2010年美国儿科学会和心脏学会又制订了2010年 版的新生儿复苏指南 ，并制订了新流程图 2010年美国心脏学会制定的新生儿复苏流程图 我国2011年制定的新生儿复苏新流程图 两张流程图的区别 v快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估 。 v对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监 测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。 Question v流程图适合于产房中新生儿复苏，但是，病房中新 生儿复苏呢，有无指南？有无流程图？ AHA制定的心肺复苏指南 指南中更新内容 只有短短1页半描述 以下仅代表个人观点 vAnswer：能否借助AHA儿科高级生命支持评估系统 ，对新生儿病房中的患儿进行评估，及时了解和发 现存在的问题，及时给予相应的处理和治疗？ PALS 评估表 儿科高级生命支持（PALS） 评估方法学 v评估环： vEveluate Identify Intervene 评估应用“九格表” 初步印象 C-B-C 初步判断 R/S/C 初步处处理 高质质量的CPR、监护监护 、 吸氧（类类型？）、静脉 通道 初步评评估 A-B-C-D-E B：RR-呼吸节节律-SPO2-呼 吸肌做功-呼吸时时声音 C：HR-心律-CRT-P(中心 、外周）-BP-肤色-肢端温 度 初步诊诊断 R/S/C的严严重程度 初步治疗疗 补补液、镇镇静、安抚抚、降 温、抗感染、雾雾化、吸 痰 再次评评估 SAMPLE-P/E 明确诊诊断 R(分类类）/S（分类类 ）/C（分类类） 治疗疗原则则 纠纠酸、强心、利尿、限 液、电击电击 、复律、 CPAP、气管插管、呼 吸机 关键点 v每一次评估后都要判断和处理 v再评估、再判断、再处理，循环往复 v明确每一阶段处理的要点和细节 大体评估PAT /CBC 初始印象 1 2 3 4 一级评估ABCDE 心肺脑状态 二级评估SAMPLE 寻找病因 三级评估 检验检查 诊断证据 第一次评估环-初步印象 vC-意识状态 vB-呼吸 vC-皮肤色泽 该患儿目前处于什么状态？ 意识 consciousness 呼吸 Breathing C 色泽 Colour n CBC的组成 B 第一次评估环-初步判断 v有无呼吸？ v有无反应？ v是否危急生命？ v呼吸/循环/心律失常？ 第一次评估环-初步处理 v呼救？团队？ vCPR？ vIV-O2-Monitor v分析心律 第二次评估环-初次评估 vA-气道干净净？ vB-RR、节节律、做功、呼吸音、SPO2 vC-HR、心律、P（中心/外周）、BP、CRT、肤温 vD-A-V-P-U、瞳孔、血糖 vE-体温、皮疹 n ABCDE的组成 D 意识状态 Disability 第二次评估环-初次判断 （疾病分度） v呼吸：窘迫/衰竭 v循环：休克代偿/失代偿 v心律失常：过速/过慢 第二次评估环-初次处理 v清理气道 v雾化 v镇静/安抚 v降温 v提高氧浓度 v扩容 v分析心律 第三次评估环-再次评估 vS-症状、体征（主诉诉） vA-过过敏史 vM-药药物史 vP-既往史 vL-最后一餐 vE-和疾病相关事件 vP/E-体格检查检查 n SAMPLE的组成 L 末次进食 Last Meal P 既往史 Pertinent Past/ Present Illnesses 近期服药史 M Medications 症状/体征 Signs and Symptoms S 过敏Allergies A 事件/环境 E Events/ Environment related 第三次评估环-再次判断 （疾病分类） v呼吸：窘迫/衰竭 分类：上气道/下气道/肺实质/中枢呼吸控制 v循环（休克）：代偿/失代偿 分类：低血容量性/分布性/梗阻性/心源性 v心律失常：快速/慢速 分类：窦性/室性/室上性/心跳骤停 第三次评估环-再次处理 v抗感染 v扩容 v限液 v强心 v利尿 v纠酸 v洗胃 v灌肠 v气管插管 v电击 v复律 vCPAP 检查 v血气分析 v电解质 v血糖 v心肌酶 v肌钙蛋白 v血培养 v病原学检查 v毒物分析 v胸腹片 vCT vMRI v心脏彩超 vB超 v透视 评估环 注意事项 v任何时时候、任何环节环节 ，出现现心跳骤骤停，均应应立 即开始高质质量CPR 心跳骤停流程图 可逆性因素 v6H v低血压 v缺氧 v酸中毒 v低血钾/高血钾 v低体温 v低血糖 v6T v肺动脉栓塞 v冠状动脉栓塞 v气胸 v心包填塞 v毒物 v创伤 循环功能的评价 v心率； v血压； v全身灌注。 知识点 循环功能的评价：全身灌注 v脉搏：外周脉搏与大动动脉搏动动强弱的比较较； v皮肤：温度、颜颜色、毛细细血管充盈时间时间 ； v神经经：反应应、肌张张力、瞳孔、姿势势 Awake（清醒） Responsive to Voice（对对声音刺激有反应应） Responsive to Pain（对对疼痛刺激有反应应） Unresponsive（对对刺激无反应应） v肾脏肾脏 ：尿量。 n早期体征（代偿期） v心率增快 v全身灌注不良 休克时的主要体征 n 晚期体征（失代偿期） 中央动脉搏动减弱 意识明显改变 尿量减少 低血压 知识点 呼吸衰竭 v病因 v呼吸道病变 v肺组织病变 v肺血管疾病 v胸廓病变 v神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 呼吸衰竭表现 v呼吸急促 v呼吸做功增加 v缺氧表现现 vSPO2下降 v口唇和甲床发绀发绀 v意识识障碍 以下以一新生儿病房真实案例再现 复苏过程 案例回顾 v出生：2013-06-07 v第一次住院：2013-07-10 v第一次住院主诉：反复痰鸣20天、咳嗽15天。 v现病史:患儿系第2胎第2产，胎龄40周，于2013年6月7日18时45分清远市妇 幼保健院顺产娩出，羊水清，无胎膜早破，出生无窒息，具体阿氏评分不详 ，出生体重3300克。出生后予母乳喂养，吃奶好。20天前患儿出现有喉部痰 鸣，无咳嗽、气促、发热，无发绀、呻吟，在当地中医院住院治疗1周（具体 用药不详），好转出院。但出院第2天患儿仍有痰鸣，伴有咳嗽，轻度气促， 无吐沫、发绀，无鼻塞、流涕。7月3日到本院门诊就诊，查胸片+喉气道照片 示“1.新生儿肺炎2.喉软化”，予“头孢呋辛、氨溴索、氨溴特罗口服液”等治疗 2天。7月5日拟“新生儿肺炎、胃肠功能紊乱”到清远市人民医院治疗5天，继 续予上述药物治疗，但疗效欠佳，痰鸣、咳嗽仍明显，伴大便次数增多，解 黄色稀烂便，无呕吐。家属及当地医师要求转本院进一步治疗，由本科NICU 医生出救护车接回，转运途中无吸氧，血氧饱和度正常。起病后患儿精神一 般，反应好，无呼吸暂停和呼吸困难，无尖叫抽搐、激惹，吃奶好，无呕吐 ，解稀烂便，小便正常。 母分娩情况 v胎次3，产产次2，孕期40周，预产预产 期：2013-06-06，分 娩时间时间 ：2013-06-07，出生地点： 中医院 。先露 ：头头，分娩方式：顺产顺产 ，产产程无异常，无胎膜早破 ，无宫宫内窘迫，母用镇镇静剂剂：无，胎心率正常，胎 心规则规则 。羊水正常，羊水量 不详详 ml。无特殊臭味， 胎盘盘正常，脐带长脐带长 不详详 cm，无脐带绕颈脐带绕颈 ，无打结结 。 体格检查 vT:37 P:139次/分 R:56次/分 BP:68/40mmHg 体重：4.15kg v身长：53cm 头围：35cm 胸围：33cm v发育正常，营养中等，反应好，面色红润，哭声响亮，呼吸稍促。 v肤色正常，肢体温暖，躯干及四肢皮肤有散在浅红色斑丘疹，无硬肿，无水 肿，无脱皮，皮下脂肪 0.1 cm，皮肤弹性良好。头颅无畸形，无颅骨软化， 前囟平软 ， 1.5 * 1.5 cm，后囟已闭，骨缝正常。巩膜无黄染，角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆，直径约2-3 mm，对光反射灵敏。眼距正常。无鼻翼扇动 。口唇红润，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，腭正常。颈无抵抗。 胸廓对称无畸形。呼吸节律规则，无三凹征。 v心前区无隆起。心率139次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹 部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾肋下未及, 肠鸣音正常。脐带已脱 ，脐轮正常，脐部无分泌物。外生殖器、肛门无异常。脊柱四肢无畸形。肌 张力正常，肌力正常，觅食、吸吮、握持、拥抱等反射正常，左右膝腱反射 正常。 辅助检查 v外院实验实验 室检查检查 ：肺炎支原体抗体阴性；痰培养： 正常混合菌群生长长；呼吸道病毒抗原七项项阴性；C反 应应蛋白：1.8mg/L。 第一次入院诊断 v支气管肺炎 v荨麻疹 v喉软化 v胃肠功能紊乱 v卵圆孔未闭 再次入院辅助检查 v3/7 我院门诊喉气道照片示“喉软化”. v12/7我院心脏彩超：卵圆孔未闭（3mm）。16/7胸 腹平片：1、支气管肺炎较前加重，建议治疗后复查 ；2、腹部正位片未见异常。 v22/7CT：双肺炎症 v29/7 腺病毒抗体阳性 v1/8 支气管镜：右中叶支气管开口狭窄，气管支气管 内膜炎（重度），气管软化（中度） 抢救前视频 抢救时胸片 诊断 v支气管肺炎（重症）并呼吸循环衰竭 v右支气管狭窄 v气管软化（中度） v气管支气管内膜炎（重度） v先天性喉软化 v卵圆孔未闭 有无以下诊断？ v气胸 v气腹 v心包积气 v休克？何种类型？ 分享一 v早期呼吸窘迫分析 v初步印象：C-B-C v初步评评估：B-RR/节节 律/呼吸做功/呼吸声音/ 胸廓运动动/SPO2 v处处理 v吸氧、监护监护 v吸痰、安抚抚、镇镇定、雾雾 化、解痉痉、平喘、降温 、提高氧浓浓度 分享二 v呼衰分类 v上气道梗阻：吸气相延长 v下气道梗阻：呼气相延长 v肺组织病变：干湿啰音 v中枢神经控制：节律改变 v何种呼衰？ 分享三 v休克分类类 v低血容量性休克：失血/非失血 v分布性休克：感染/过过敏/神经经源性 v梗阻性休克：心/血管 v心源性休克：心肌/心律 v何种休克? 分享四 v有无6H6T v6H 6T v低血压 肺动脉栓塞 v缺氧 冠状