2011神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识课件

社区中焦虑症的识别与治疗 神经系统疾病伴发抑郁神经系统疾病伴发抑郁 焦虑的诊断治疗焦虑的诊断治疗 专家共识专家共识 中华内科杂志2011年9月第50卷第9期 Chin J Intern Med，January 2011，Vo150，No9 社区中焦虑症的识别与治疗 目的和意义 n常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍 n脑血管病和卒中 n认知功能障碍 n帕金森病 n多发性硬化 n癫痫 n原发性头痛 n共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担 n旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的 认识和处理，体现“以人为本”的医学宗旨生物心 理社会的医学模式 社区中焦虑症的识别与治疗 流 行 病 学 社区中焦虑症的识别与治疗 流行病学 卒中后抑郁焦虑障碍 n卒中后1个月至2年。卒中后抑郁(PSD)高发，患病率约为 20-72。 n社区研究： PSD在卒中急性期为33，慢性期为34 n医院研究：PSD急性期、恢复期及慢性期分别为36、32 和34。 n另外，约14一27的卒中后患者可出现焦虑障碍。 nPSD增加患者的病死率，其10年的病死率是无抑郁卒中患 者的34倍，PSD增加患者的自杀风险。 社区中焦虑症的识别与治疗 认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍 n抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是 痴呆的前驱症状或危险因素 nAD伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为3050 n血管性痴呆(VaD)或血管性认知损害(VCI)者的抑郁症 状的发生率约为40%60% nMCI的抑郁累计患病率约为26% n有抑郁者向 AD的转化率是无抑郁者的2倍 流行病学 社区中焦虑症的识别与治疗 流行病学 帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍 nPD患者的抑郁障碍患病率为7%76%，平均40% 50% n多数为轻中度抑郁，少数为严重抑郁 n约40%患者有焦虑障碍， 25有惊恐障碍 n有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症 状出现，少动-僵直型PD患者较震颇性患者更容易 发生抑郁障碍。 社区中焦虑症的识别与治疗 流行病学 多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍 n终身患病率19 54% n社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其中29%为中-重度抑郁； n另一项社区人群调查，发现332例MS患者，抑郁的患病率为257。 n对3000例16岁以上MS患者的死因调查显示，15%的患者死于自杀，MS患 者的自杀风险是普通人群的7倍 n流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各种焦虑，其中18.6%为广泛性 焦虑、10%为惊恐发作 社区中焦虑症的识别与治疗 流行病学 癫痫伴抑郁焦虑障碍 n抑郁症的患病率为8一48(平均29) n难治性复杂部分性发作患者中，58有抑郁发作、32有焦虑障碍。 n医院或社区的调查均表明癫痫患者发作间期的焦虑障碍患病率为10 25。 n癫痫患者的自杀率是普通人群的4倍，伴发焦虑障碍达12倍，伴发抑郁 障碍则达34倍。 社区中焦虑症的识别与治疗 流行病学 原发性头痛伴抑郁焦虑障碍 n原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中-重度抑郁，其中偏头痛人 群为17.1%、转化型偏头痛为36.1%、紧张型头痛（TTH）为28.3%； n偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普通人群的3-4倍 。 n有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型和慢性TTH者 抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3； n青少年慢性每日头痛者调查，有抑郁障碍30%、焦虑障碍36%、高度自 杀危险者20% n研究证实抑郁障碍是偏头痛发生慢性化的重要危险因素。 社区中焦虑症的识别与治疗 流行病学的启示 n脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森 病、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发 抑郁焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加 复杂、困难，延长病程，同时增加了疾病 负担； n因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑 的患者进行识别和诊治。 社区中焦虑症的识别与治疗 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制 社区中焦虑症的识别与治疗 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制 中枢神经系统结构破坏 n脑损害所致，并提示优势半球和前部半球 损害更容易发生PSD。 n但近期一项荟萃分析认为PSD与左侧前额叶 -皮质下环路损害有关 社区中焦虑症的识别与治疗 单胺能神经传递损害 在AD及PD的早期，甚至是认知或运动症状出现 前，3050的患者即可有情感障碍，认为与 疾病病理过程累及脑干的5-羟色胺(5-HT)能和去甲 肾上腺素能神经元有关。除此之外，1-氨基丁酸 能神经传递损害是癫痫患者伴发抑郁焦虑障碍的 重要机制。在PD中，多巴胺能神经递质损害可能 与淡漠、忧郁及缺乏始动性有关，去甲肾上腺素 和多巴胺缺乏的致抑郁作用可能比5-HT重要 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制 社区中焦虑症的识别与治疗 其他机制 已有初步的研究提示神经系统疾病与情感障 碍可能具有共同的遗传背景或易感性。50的 伴发抑郁障碍的癫痫患者有家族史。炎症、免 疫异常等复杂机制参与了卒中、PD、MS的抑 郁障碍的发病。常见的各种治疗药物(如皮质 类固醇、免疫抑制剂、抗癫痫药、B阻滞剂、 钙通道阻滞剂)也会诱发或加重情感障碍。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制 社区中焦虑症的识别与治疗 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点 社区中焦虑症的识别与治疗 说明： 本共识中抑郁障碍和焦虑障碍主要是指 抑郁和焦虑状态 n即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或 自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影 响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病 诊断标准。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点 社区中焦虑症的识别与治疗 抑郁障碍的主要临床表现 n核心症状 n情绪低落 n兴趣减退、愉快感丧失 n生活枯燥乏味 n非核心症状： n生理症状 n焦虑症状 n其他症状 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点 社区中焦虑症的识别与治疗 焦虑障碍的主要临床表现 n过份焦虑 n过份担心 n恐惧或害怕： 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点 社区中焦虑症的识别与治疗 (1)躯体症状主诉为主 (2) 以轻型抑郁(minor depression)、心境恶劣或不符合诊 断标准的“亚综合征抑郁”(subsyndromaldepression)多见 (3)情感症状是从轻到重的连续，而非正常或发作的二元 区分 (4)与经典的抑郁症患者能认识到情绪抑郁相反，神经系 统疾病患者会“掩饰”或不认识到自己有抑郁。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点 社区中焦虑症的识别与治疗 卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点 n患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说 或识别 n除少数达到重症抑郁外，多数患者表现为轻 度抑郁 n要注意区别PSD与忽略或假性延髓麻痹的情 感失禁 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点 社区中焦虑症的识别与治疗 痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点 n抑郁很可能是AD的前驱症状。 n典型表现为缺乏兴趣和快感，易有自主神经性症状 、昼夜情绪波动、激惹、焦虑、恐惧及错觉 n典型的自罪、自杀观念则较少。 nVaD患者，特别是皮质下小血管病性者，抑郁障碍 持续时间长，突出表现为始动性差、精神运动迟缓 、执行功能障碍和淡漠，对抗抑郁治疗的反应差。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点 社区中焦虑症的识别与治疗 PD伴发抑郁焦虑障碍的特点 n早期出现，多数与运动症状出现时间平行 nPD症状本身需与焦虑抑郁混淆 n晚期抑郁焦虑情绪更易与“开-关”现象伴随 nPD患者的抑郁障碍与长病程及病情程度相关 n伴有认知功能损害的患者容易伴发抑郁障碍 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点 社区中焦虑症的识别与治疗 n抑郁症状不似其他临床症状容易发生缓 解和复发，如不治疗则易持续存在 n抑郁多见于复发和用激素治疗期间 MSMS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关 抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于 发作间期 颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁 抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点 社区中焦虑症的识别与治疗 诊断思路 社区中焦虑症的识别与治疗 初识和识别 90秒钟四问题提问法 过去几周(或几月)你是否感到无精打 “是”为阳性 采、伤感或对生活的乐趣减少了? 除了不开心之外。是否比平时更悲观或 “是”为阳性 想哭? 你经常有早醒吗(事实上你并不需要那 每月超过1次为阳性 么早醒来)? 你近来是否经常想到活着没意思? “经常”或“是”为阳性 诊断思路 社区中焦虑症的识别与治疗 量表应用和疾病诊断 n自评量表包括抑郁 (SDS) n焦虑自评量表（SAS） n医院用抑郁量表(HDS） n医院用焦虑量表(HAS) n汉密尔顿抑郁量表(HAM-D) n汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 达到临床中等严重程度或以上的话，可给予症状学或综合征 诊断或转诊精神专科 诊断思路 社区中焦虑症的识别与治疗 辅助诊断推荐量表 nMS：推荐使用Beck抑郁问卷(BDI)，界定值为13分 nAD：推荐使用AD抑郁虽量表(NIMHdAD) nPSD卒中后抑郁分级量表（PSDRS） n癫痫选常用的抑郁量表,神经系统疾病抑郁问 卷-癫痫(NDDI-E)能显著提高敏感性和特异性 nPD推荐使用 (NINDs)和NIMH联合工作组制定的PD 伴发抑郁障碍的诊断草案 n偏头痛及慢性头痛：推荐使用HAMD和其他临床 常用的量表 诊断思路 社区中焦虑症的识别与治疗 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理 社区中焦虑症的识别与治疗 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理 处理的目标 n缓解症状，达到临床治愈（Remission） n提高生命质量 n回复社会功能 n预防复发 社区中焦虑症的识别与治疗 处理的基本原则 药物治疗 n急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈，疗程68周。如 治疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物。 n巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月。 n维持治疗：酌情处理，缓慢减药，预防撤药综合症 n注意个体化，药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗 等）和家庭社会支持 注意药物相互作用: n诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢 会诊或转诊 n情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 社区中焦虑症的识别与治疗 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理 常用药物 n选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs) n选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)： n去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)： n5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs) n褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂 n三环类抗郁剂(TCAs) n苯二氮革类药物 社区中焦虑症的识别与治疗 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34. 临床治愈：回归社会的第一步 抑 郁 症 状 的 严 重 程 度 临床治愈 症状最少或无症状 (HAM-D7)，至少3个月 痊愈 症状最少或无症状 至少6个月 正常人群 HAM-D7 治 疗 社区中焦虑症的识别与治疗 药物治疗的注意事项 n除AD外，PD、脑卒中、癫痫及MS等常有认知功能损害 。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用TCAs等会明显 影响认知功能的药物，宜选SSRI和SNRI类药物 n卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点 ，治疗疗程宜长。 n较多证据表明TCAs和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效 预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理 社区中焦虑症的识别与治疗 治疗注意事项 卒中与抑郁焦虑障碍 n依据现有的治疗试验证据，多推荐首 选舍曲林 和左旋西酞普兰。 n近有研究提示高频重复经颅磁刺激(rTMS)对血 管性抑郁及PSD有效 n抗抑郁剂对血压有不同的影响：降血压中的利 血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和B阻断剂都 有加重抑郁障碍的风险。 社区中焦虑症的识别与治疗 治疗注意事项 认知损害与抑郁焦虑障碍 n5个随机对照试验除1项外，余均未能显 示SSRls比安慰剂能更好地改善抑郁症状 ”“。 n除AD外，PD、卒中、癫痫及MS等神经 系统疾病亦常有认知功能损害，因此应 避免使用TCAs等会明显影响认知功能的 药物，宜选SSRIs和SNRIs类药物。 社区中焦虑症的识别与治疗 治疗注意事项 癫痫与抑郁焦虑障碍 n首选治疗药物包括西酞普兰和多受体作用药物 n多种抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的 作用 n多种抗抑郁剂会影响抗癫痫药物的代谢 n抗癫痫药可能引发抑郁或增加自杀 n丙戊酸、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪等具有 抗抑郁作用 n迷走神经刺激对难治性抑郁障碍疗效好 nECT可用于癫痫患者的抑郁治疗 社区中焦虑症的识别与治疗 治疗注意事项 运动障碍与抑郁焦虑障碍 n对于PD患者，TCAs能改善情感和部分运动症状，但会影 响认知功能 nSSRIs有加重运动症状的可能，也会增加患者的“关”时间 和震颤, SNRI和安非他酮可能更合适 n阿莫沙平和锂盐有阻断多巴胺能的作用，故禁用于PD n左旋多巴可能加重PD患者的抑郁症状，激动剂反之 n司来吉兰是B型单胺氧化酶抑制剂，须注意与增加5H-T 能药物合用易引起5HT综合征 n深部刺激可能增加患者的抑郁和自杀 社区中焦虑症的识别与治疗 治疗注意事项 MS与抑郁焦虑障碍 n对MS只有用TCA和舍曲林各1项治疗的小样本试 验，提示有效 nMS急性期使用的皮质激素会加重抑郁焦虑 n长期使用干扰素町能会增加抑郁的发病，但一项 为期2年的对550例患者的观察，未见治疗组与安 慰剂组间有明显差别 n患者常用的抗痉挛的药物(巴氯芬、丹曲林)有增 加抑郁风险 社区中焦虑症的识别与治疗 治疗注意事项 头痛与抑郁焦虑障碍 n已有较多证据表明TCAs和SNRI能够有效预防偏头痛和 TTH，而SSRIs等其他抗抑郁剂则无效 n由于TCAs预防偏头痛的剂量小于抗抑郁治疗剂