抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识解读课件

规范抗栓 安全获益 解读抗血小板药物消化道损伤的预防和 治疗中国专家共识 内容摘要 重视抗血小板药物消化道并发症的防治 阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 规范治疗 获益最大化 阿司匹林 防治心脑血管事件的基石 血栓是多数心脑血管事件发生的 根源 血小板在血栓形成过程中起着至 关重要的作用 阿司匹林不可逆抑制血小板聚集 ，在心脑血管疾病的防治中有着 举足轻重的地位 无血栓，无事件 抗血小板药物均存在消化道出血 2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。 Gut. 2006;55:1731 8. UGIB*的调整后相对危险比 非ASA的 NSAIDs 氯吡格雷100mg/dASA 5.3 2.8 2.7 *UGIB：上消化道出血 阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物 Lancet. 2009; 374:1967-1974. 阿司匹林氯吡格雷华法林氯吡格雷+华法林 出血事件发生率(%) 5 10 15 0 2.6 4.6 4.3 12.3 对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物 阿司匹林的出血风险低于其他药物 获益风险是临床治疗的基本原则 无不良反应的药物是没有的，无不良反应的药物是没有的， 获益远大于风险获益远大于风险 是临床用药是临床用药 的基本原则。的基本原则。 疗效疗效 可能发生的可能发生的 不良反应不良反应 衡量获益风险选择抗血小板药物 荟萃分析14项随机对照研究显示: 阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年 0.12%，并与剂量相关。 阿司匹林每治疗1000例患者： 严重血管事件 减少 呕血 19 0.2 对于有适应证的患者应对于有适应证的患者应 坚持长期抗血小板治疗坚持长期抗血小板治疗 阿司匹林的获益远远大于风险 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960 2009ATT荟萃分析 6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年 心血管事件(%每患者年) 主要冠脉事件 非致死性 心梗 任何严重 血管性事件 缺血性卒中 出血 获益 风险 P65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管反流病症状 是 是 是 否 评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证 上消化道出血相关重要危险因素分析 风险风险 /保护护因素ORP95%CI 年龄1.080.0011.04-1.12 性别0.680.3780.29-1.60 PCI前使用噻吩吡啶2.400.0401.045.53 PCI后使用PPI0.080.0020.020.40 直接PCI27.800.0016.28123.05 UA/NSTEMI进行PCI5.200.0211.2920.96 心脏骤停6.170.0031.8220.84 肌力支持5.850.0011.9817.27 PPI降低上消化道出血风险 Am J Gastroenterol 2007;102:24112416 病例对照研究 n=5,673 采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析 Am J Gastroenterol 2007;102:507515 10. 5 保护风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析 阿司匹林100300 mg/d组 试验组:N=372 安慰剂组:N=381 10. 5 保护 风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 所有NA-NSAIDs病例 试验组:N=657 安慰剂组:N=511 阿司匹林联合PPI治疗 显著降低消化性溃疡出血风险 阿司匹林联合PPI治疗明显降低溃疡复发率 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865 阿司匹林+PPI氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率（%） 阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 P=0.0019 0 170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访52周。 13.6% 不推荐氯吡格雷替代阿司匹林 阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血后治疗 停药组阿司匹林联合PPI治疗 心脑 血管 事件 总 死 亡 率 不推荐不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林， 其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂 氯吡格雷替代治疗 溃疡 复发 及出 血增 加 Castroenterology，2006，130（Suppl2）：A134 Am Heart J,2000,140:67-73 N Engl J Med,2001,344:967-73. 抗血小板药物消化 道损伤的预防和治 疗中国专家共识 为何共识不推荐氯吡格雷联用PPI？ 氯吡格雷联用PPI效果怎样？ J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60. N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组 vs. ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ） 。 分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。 PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效 OCLA研究 氯吡格雷+安慰剂组氯吡格雷+PPI组 第一天第七天 血小板活性指数（%） P0.0001 83.283.9 39.8 51.4 FDA警告应谨慎联合 使用氯吡格雷与奥美 拉唑。 PPI与氯吡格雷合用增加ACS复发 All P0.05 回顾性分析03.1006.1期间127家VA医院8205例ACS患者资料 JAMA. 2009;301: 937-944 20.8 6.9 11.9 16.6 Dr Deepak Bhatt. TCT 2009 COGENT： 双重抗血小板治疗+PPI安全 所有心血管 事件 心肌梗死 血运重建 消化道事件 * P=0.007 安慰剂 PPI （例） * FDA对试验结果质疑 鉴于研究设计及随访的局限 性，研究结果有待考证。 67 69 37 36 67 69 67 38 警惕氯吡格雷与奥美拉唑联用的安全性问题，两药联用将减弱 氯吡格雷的作用。 抗血小板药物消化道副作用的处理 是否停药需平衡获益风险； 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI； 积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除H