肾血管性高血压诊断和治疗课件

肾血管性高血压的诊断 与治疗 张小文 内 容 l 基本概念 l 流行病学 l 临床特点 l 诊断方法 l 治疗方法 基 本 概 念 基本概念： l指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞 、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动 脉高压。 l在继发性高血压中最多见，报道占高 血压0.2%-10%不等。(王海燕肾脏病学第 三版) l当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50% 以上，血流量和平均压开始下降。 l通常认为肾动脉狭窄50才有血流 动力学意义，70会引起肾血管性 高血压。 常见病因： l动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）（71.1） l大动脉炎（Takayasu disease）（20.8 ） l纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia FMD）（510） l肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动 静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜 铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉 主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。 其他少见原因： l动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）：病 变主要位于肾动脉开口及肾动脉主干前1/3， ARAS是全身动脉粥样硬化性疾病累及的重要 部位之一，具有动脉粥样硬化疾病的临床特 点，同时狭窄累及肾脏，又有一些特殊的表 现。 ARAS在肾脏主要表现为肾血管性高血压 、慢性肾功能不全，及缺血性肾脏病。部分 患者可有蛋白尿，一般无明显血尿。狭窄侧 肾脏体积缩小。 64岁 男性 高血压患者，A造影显示，右侧肾A在近主A开口处狭窄，狭窄后扩张，肾A灌注 延迟，广泛动脉粥样硬化导致腹主A形态不规则。 l大动脉炎：是一种慢性炎症性疾病，好发 于青年女性，病因与自身免疫以及遗传的易 感性有关。本病主要累及主动脉及其分支， 为肉芽肿性炎症，导致血管中层纤维化和破 坏，最终出现血管壁节段性增厚和交替的狭 窄、扩张。血管造影可见阶段分布的、均匀 的向心性狭窄或闭塞。 l纤维肌性发育不良（FMD）：多见于青年女 性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常 延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。 lFMD 38岁，女性 高血压患者，选择性 左肾A造影显示：左肾 A中部弯曲串珠样改变。 流 行 病 学 l在欧美，肾血管性高血压（RVH)患者中2/3是 因动脉粥样硬化所致。 l在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和 纤维肌性发育不良，90年代以后动脉粥样硬化 成为主要病因。 l美国因肾动脉狭窄造成的ESRD年增长率（ 12.4%）已超过糖尿病（8.3%），成为增长最快的 病因。 l50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样 硬化斑块形成。 l青年组(50)。 5.2/3的病人可在左、右上腹部、腰背部闻及 血管杂音。 性质为高调、粗糙收缩期或双期杂音。 6.反复发作的肺水肿或不能解释的心衰。(双 侧狭窄） 7.一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差 1.5cm 8.存在全身的动脉粥样硬化性血管疾病。 9.出现不能解释渐进性肾功能坏转。 正常值： 肾长径约 911cm 肾宽径约 5 6cm 肾实质（皮质+髓质）厚度 约 1.52.5cm， 其中皮质厚约 1 cm 诊 断 方 法 l肾动脉造影 l彩色多普勒超声 l螺旋CT血管造影 l磁共振血管成像 l卡托普利肾图 l肾动脉造影(金标准) l优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括 可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立） 。 l缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损 害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用 细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些 危险的发生率下降。 l彩色多普勒超声（CDS） l优点：无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及 介入或外科手术前后对照及追踪观察。 l缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外 ，受患者体位及肠气、肥胖等影响。 近年来，一种微气泡超声造影剂逐渐使用于临床，提高 诊断准确性，该药经肝排泄，对肾无影响。 螺旋CT血管成像（CTA）： l优点:对肾动脉及副肾动脉显影效果较好， 对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检 查方法（包括肾动脉造影）。 l缺点：所需的含碘造影剂剂量较大，为130 150ml，扫描时要求注射时间达2030S， 而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能， 血清肌酐 221umol/L时不宜应用，同时导致 造影剂肾病的风险也较大。 l磁共振血管成像（MRA） l优点：敏感性和特异性分别为94-100和93 -99，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。 l缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊 ，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能使 肾功能为GFR30%,则考虑停药。双侧肾动脉狭窄 ，或独肾狭窄者禁用ACEI或ARB类药物，使用 钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与/受体 阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治 疗对于单侧ARAS患者可长期有效控制血压，并 保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不 佳。 血管重建手术 l外科手术：主-肾动脉搭桥术（自身或人工血管) ；肾动脉内膜切除术； l自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高 血压者可采用肾切除术。 l由于血管重建创伤较大，对于ARAS疗效并不比介 入疗法更好，故目前已不作为治疗RAS的首选方式 。血管重建术治疗的成功率主要取决于肾实质的损 伤程度，而不是血管的狭窄程度。 l小结 l肾血管性高血压是继发性高血压中最多见的，主 要由ARAS引起（71.1)，在老年人中发病率更高 。 l对于不稳定的、经用三种以上降压药足量正规治 疗难以控制的高血压、以及抗高血压治疗同时肾功 能渐进恶化者要考虑排除RAS存在。 l诊断方法：可采用彩色多普勒超声、肾动脉造影 等，影像学血管造影检查时要考虑肾功能情况，避 免并发症的发生。 l治疗主要是控制血压，防止各种并发症， 纠正肾动脉狭窄。 l对单侧肾动脉狭窄、肾功能正常者，首选 药物治疗。在其它降压药治疗不满意情况下 可谨慎使用ACEI和/或ARB类药物。双侧RAS 者该类药物禁用。 l药物难以控制的高血压、合并肾功能渐进 性减退的双侧RAS或独肾RAS者，可考虑介入 治疗。无法介入治疗者才考虑行血管重建手 术治疗。 谢 谢！ 宝山壁画 l宝山壁画是引人注目的昂贵文物。此壁画发现于阿鲁科尔 沁旗东沙布乡境内。1994年列为“全国十大考古新发现”之一 。宝山壁画中最引人注目的是杨贵妃教鹦鹉图。该画高 0.7米、宽2.3米，用于笔重彩绘制，最突出的表现了 晚唐风 格。唐代擅长绘贵妇仕女的大师周昉绘制了杨贵妃教鹦鹉 图，不仅享誉中原，而且还影响全国各地。发