肾炎型肾病综合征肾功能不全病例讨论精品课件

肾炎型肾病综合征 肾 功能不全病例讨论 08年7月3日 儿科 病情简介 w 主诉：反复浮肿4月余 w 患儿予今年2月份开始出现全身浮肿（ 颜面及双下肢明显），在普宁当地医院 尿检发现血尿、蛋白尿，诊断为：1、 肾病综合征 2、慢性肾炎 慢性肾功能不 全（氮质血症期），予激素治疗后浮肿 消退（具体不详），但尿常规仍有血尿 、蛋白尿。 病情简介 w 出院后停用激素治疗，在当地小诊所予 中草药治疗，多次尿常规潜血23+， 蛋白23+。6月17日，患儿再次出现浮 肿，在普宁市人民医院，查血常规： WBC：23.0310e9L，GRAN：81.63% ，LY：11.04%，RBC：3.0910e12L， HGB：91gL，HCT：0.260，PLT： 31010e9L。生化提示：尿素氮： 28.56mmolL 病情简介 w 肌酐：397.99umolL，尿酸： 618.61umolL,总蛋白：51.23g/L，白蛋白 ：25.68g/L，总胆固醇：6.76mmolL。乙 肝三对均为阴性。 入院主要检查结果 w 胸片：心肺未见病变。 w B超：双肾弥漫性改变，请结合肾功能。少量 腹腔积液。肝胆胰脾未见异常。膀胱未见异 常。 w 心电图：窦性心律不齐。 w 尿常规：蛋白质：3+。 w 血肌酐：411572umolL。 w 尿素氮：26.9534.61mmolL。 w 尿肌酐：？ 入院主要检查结果 w 生化：白蛋白：55.3g/L，胆固醇： 7.25mmolL，甘油三酯：5.19mmol/L。 w 凝血三项：PT：9.5s，AT：150.8%， INR：0.79，APTT：22.1。 w 自免8项、ASO、免疫6项、HIV未见异 常。 w 24小时尿量：2.175L，UPRO： 1.59gL,24小时尿蛋白定量：3.458g/24h 。 目前治疗 w 1、口服：中药汤剂、尿毒康、开同片 。 w 2、甲强龙冲击、奥美拉唑保护胃粘膜 。 w 3、青霉素静滴抗感染。 w 4、结肠透析。 病例特点 w 1、符合肾病综合征的“三高一低”诊断：有浮 肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症） 。有多次尿潜血阳性，且尿素氮持续升高， 存在持续性肾功能不全，支持肾炎型肾病综 合征诊断。 w 2、通过完善相关检查，可基本排除继发性肾 病综合征。 w 3、患儿内生肌酐清除率为22.83umol/L。属于 肾功能不全，氮质血症期。 目前主要问题 w 1、患儿肾功能不全的原因？ w 2、是否需要行相关肾穿刺活检术以明 确诊断？ w 4、针对患儿肾功能不全有何治疗措施 ？ w 5、是否具备透析指征？ 患儿肾功能不全的原因 w 1、患儿无明显的血容量不足的病史及 临床表现。B超未见明显异常，可排除 肾前性和肾后性等因素引起的肾功能不 全。 肾性肾功能不全 患儿肾功能不全的原因 w 2、肾性肾功能不全的原因：肾小球原 因：链球菌感染后的肾炎、急进性肾炎 是儿童时期最常见的肾衰原因。肾小管 原因：肾脏缺血、药物因素引起的肾小 管上皮缺血坏死。急性间质性肾脏疾患 ：急性间质性肾炎、急性肾盂肾炎、药 物过敏等。 患儿肾功能不全的原因 w 氮质血症和肾综的关系：患儿有肾病综 合征，但多数肾综患儿肾功能检查为正 常。少数肾炎型肾综患儿可伴氮质血症 。是否会进行性升高？ 患儿肾功能不全的原因 w 链球菌感染依据？患儿发病时间长， ASO（35周高峰，半年内恢复正常） 检查不能排除链球菌感染。肾穿刺活检 ：属于毛细血管增生性肾炎。 患儿肾功能不全的原因 w 急进性肾小球肾炎 ：是一种临床综合征 ，可由于多种病因引起，临床发展急剧 ，肾功能呈进行性恶化。诊断标准：1 、发病3个月以内肾功能急剧变化。2、 少尿或无尿。4、既往无肾脏疾病。5、 肾脏大小正常或轻度肿胀。6、肾穿刺 活检提示50以上新月体形成。 w 多用激素及免疫抑制剂冲击治疗。 患儿肾功能不全的原因 w 药物因素引起的肾功能损害：少尿、尿 比重下降、血尿、蛋白尿。B超示双肾 实质回声增强，双。肾肿大，部分可见 肾盂积液。 w 免疫抑制剂治疗。 是否行肾穿刺活检术 w 综上，有行肾穿刺活检的指征。（原因 不明的急慢性肾功能不全） w 是否有禁忌症？B超提示：双肾弥漫性 改变，请结合肾功能？是否提示固缩肾 ？ 肾功能不全的治疗（西） w 针对原发病的治疗。 w 液体入量的控制，能量及蛋白质的适量补充 。 w 纠正水电解质酸碱平衡紊乱。 w 控制血压。 w 控制感染 w 纠正贫血 w 透析和肾移植 是否行透析治疗 w 多主张早期透析。透析指征：1、水血 症伴心功能不全。2、血尿素氮大于 28.5mmol/L。3、血钾大于6mol/L。4、 严重的酸中毒。 肾功能不全的治疗（中） w 属于中医的“水肿”、“肾衰病”范畴。 w 病因病机：脾肾亏损 ，健运失司 ，气 化输布水液无权，水湿秽浊瘀毒之邪雍 塞三焦 ，浊阴不泄 ，上犯脾胃，湿浊 内困 ，阻塞气 机 ，阴阳平衡失调 。日 久渐致肾功能衰竭。病机以脾肾虚为本 ，水湿秽浊瘀毒互结为标。 肾功能不全的中医治疗（中） w 治疗上抓住主要矛盾 ，脏病治腑，泻腑 以补脏，且“六腑以通为补 ”。以清热解 毒 、通腑泻浊 、温阳利水为法 ，使邪 去正安。故治疗上选用结肠洗液行结肠 透析。中药方选苓桂术甘汤加减。 Uw8Uw8Uv7Tv7Tv7Tv7Tv7Tv7Tv6Su6Su6Su6Su6Su6Su6Rt5Rt5Rt5Rt5Rt5Rt5Qs4Qs4Qs4Qs4Qs4Qs4Qr3Pr3Pr3Pr3Pr3Pr3Pq2Oq2Oq2Oq2Oq2Oq2Oq1Np1Np1Np1Np1Np1Np1Mo0Mo0Mo0Mo0Mo0Mo0Ln+Ln+Ln+Ln+Ln+Ln+Lm-Km-Km-Km-Km-Km-Kl)Jl)Jl)Jl)Jl)Jl)Jl(Ik(In+Ln+Ln+Ln+Ln+Ln+Lm-Km-Km-Km-Km-Km- Kl)Jl)Jl)Jl)Jl)Jl)Jl(Ik(Ik(Ik(Ik(Ik(Ik(Hj*Hj*Hj*Hj*Hj*Hj*Gi&Gi&Gi&Gi&Gi&Gi&Gh%Fh%Fh%Fh%Fh%Fh%Fg$Eg$Eg$Eg$Eg$Eg$Eg!Df!Df!Df!Df!Df!Df!Ce#Ce#Ce#Ce#Ce#Ce#BdZBdZBdZBdZBdZBdZBcYAcYAcYAcYAcYAcYAbXzbXzbXzbXzbXzbXzbWyaWyaWyaWyaWyaWyaWx9Vx9Vx9Vx9Vx9Vx9Vw8Uw8Uw8Uw8Uw8Uw8Uw7Tv7Tv7Tv7Tv7Tv7Tv7Su6Su6Su6Su6Su6Su6Rt5Rt5Rt5Rt5Rt5Rt5Rs4Qs4Qs4Qs4Qs4Qs4Qr3Pr3Pr3Pr3Pr3Pr3Pr2Oq2Oq2Oq2Oq2Oq2Oq2Np1Np1Np1Np1Np1Np1Mo0Mo0Mo0Mo0Mo0Mo0Mn+Ln+Ln+Ln+Ln+Ln +Ln-Km-Km-Km-Km-Km- 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