小儿肾结石的eswl和pcnl治疗课件

小儿肾结石的ESWL和 PCNL治疗 广州医学院一附院微创外科中心 吴开俊 陆 伟 李 逊 单炽昌 袁 坚 曾国华 对1988年11月2003年3月收治的105例 肾结石患儿的临床资料进行回顾性分析。 探讨小儿肾结石ESWL和PCNL等微创治 疗的效果和策略。 资料和方法 本组105例。男72例，女33例，年龄314岁， 平均8.7岁。 单纯性肾结石62例，其中42例结石0.5-1.5cm， 20例结石1.6-2.0cm，IVU示轻度肾积水，尿路通 畅。 复杂肾结石43例，结石2.0cm ,IVU 示： 中、重度肾积水或为多发肾盂肾盏结石及 肾鹿角形结石，其中多发性结石19例，鹿 角形结石15例。 伴有UPJ梗阻者7例，重复肾盂及输尿管6 例，马蹄肾2例 ，肾旋转不良4例，孤立肾2 例，合并尿路畸形约占21/105（20%）。 12例既往经历UPJ成形和或肾盂切开取石 术。 并对侧肾萎缩及肾功能严重损害9例，伴 有慢性肾功能不全者5例。 所有患儿均常规做血、尿常规，肝肾功能 检查和静脉尿路造影。 45例24小时尿液分析 96例结石标本分析 ESWL治疗 单纯性肾结石采用ESWL原位治疗。一般仰卧位 ，12岁行静脉全麻，否则可用镇静剂加止痛药 物； 复杂性肾结石或对侧肾功能不良，ESWL之前则 放置Double-J 或输尿管导管。 工作电压控制在6-11KV，次数1 000-2 000次 ，如重复治疗，二次治疗间隔1-2周。 术后及3个月分别摄腹部平片判定效果，结石碎 末完全消失或残留结石碎块2年的随访，未见肾萎缩 或肾功能损害者。 33例患儿经过42次PCNL治疗，其中24例 （72.7%）一期PCNL，9例（27.3%）行二 期PCNL；1个工作通道25例，2个工作通道 8例。 3例合并UPJ狭窄者同时行内切开；1例马 蹄肾患儿右肾积脓无功能先行右肾切除， 半年后二期左PCNL结石完全清除。 静脉全麻8例，插管全麻13例，全麻为21 例（63.6%）；硬膜外麻醉12例（36.4%） 。 一期结石完全清除率为72.7%(24/33)；二 期结石完全清除率为87.9%(29/33)。 术后发热38者10例(30.3%)；血尿18 例（54.5%）；无1例需输血者。 4例(12.1%)PCNL术后联合ESWL，随访3 个月，3例结石完全排空,总的结石清除率为 97%。 术后随访3个月-2年，未见输尿管狭窄等 并发症。 4例（3.8%）患儿接受了开放手术，其中 2例合并UPJ梗阻且1例同时为孤立肾，均 同时肾盂输尿管成形； 另外2例都为多发结石，行肾盂切开取石 术，1例术后有5mm小残石。 65例随访1年，结石复发5例（7.7%）， 1例有UPJ梗阻，高钙尿和高尿酸各1例。 讨 论 小儿尿路结石发病率不高，据国外统计约 占结石总体的1-3%，但小儿尿结石多与代 谢异常、尿路畸形和感染有关。 小儿尿路结石具有高复发的特点，比成人 更适合微创治疗。本组结石复发5例占随访 病例7.7%，3例与尿路畸形或代谢异常有关 。 小儿结石形成时间短、结构疏松；小儿身 体组织较薄，冲击波能量衰减少；尿路顺 应性好，排石能力较成人强。 一般认为ESWL特别适合于小儿尿路结石 。 Jayanthi 等建议ESWL 适合治疗1.5cm 不复杂的小儿肾结石。 本组1.5cm 的单纯性肾结石42例占40% ，均应用ESWL取得满意效果，一般1次 ESWL即完全粉碎结石，需重复ESWL者多 为复杂性肾结石。 ESWL术后并发症常为血尿、绞痛和发热 ，严重并发症少见，本组石街2例均经输尿 管镜处理成功。 对复杂性肾结石特别是鹿角形结石，预先 放置输尿管支架，本组预先留置支架管者 为36.8%。 重复ESWL治疗间隔1-2周，如2-3次 ESWL无效应改行其它治疗，避免肾功能损 害。 长期随访未见明显肾功能损害。因此， ESWL是小儿肾结石安全有效的治疗方法。 1985年Woodside 等成功地对小儿肾结石 应用了PCNL。 目前国外小儿PCNL应用已较普遍，而国 内开展很少。 小儿PCNL的操作虽与成人相似，但操作 比较因难。 1993年我们提出了经皮微造瘘及利用此通 道实施经皮肾输尿管镜取石术的概念（ F14F18）。 本组应用经皮微造瘘输尿管镜取石术和标 准PCNL相比，工作通道明显缩小（F14-16 ），使损伤和出血的可能性大为降低。 大多数患儿经一期PCNL即能完全清除结 石，二期PCNL多因出血或结石碎块进入平 行肾盏。 本组1期PCNL结石完全清除率为72.7% ，二期PCNL结石完全清除率达87.9% ，而 联合ESWL成功率达到97%。 我们认为PCNL成功率高低取决于结石情况、手 术次数和术者经验，鹿角形结多易结石残留，但 如再次PCNL或联合ESWL则成功率明显增加。 小儿PCNL应注意：（1）操作轻巧，避免撬镜 损伤UPJ粘膜，防止尿路狭窄；出血致视野不清, 作分期取石。（2）密切监测，尽量减少灌注液的 吸收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失 调。（3）小儿PCNL技术要求高，应由经验丰富 的高年资医师实施，合并UPJ狭窄者可同时行 UPJ内切开。（4）PCNL需俯卧位，对小儿麻醉 要求也高，幼儿宜在插管全麻下手术。 小儿PCNL常见并发症为出血、发热和血 尿，而本组无输血者。 PCNL术后长期随访没有发现明显并发症 。 目前，小儿开放手术取石仅限于那些不适 合ESWL和腔内处理