王玲低血压心衰患者的管理岭南会课件

失代偿慢性心衰合并低 血压患者的处理 广东省人民医院 广东省心血管病研究所 心血管内科 王玲 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 陶某，男性，62岁， 主诉：因反复气促6个月，再发加重2天于2012-5-9收住院 （外院心内科） 现病史：2011年11月始无明显诱因出现活动后气促，3个 月后平卧感气促，伴胸闷痛，冠脉CTA提示右冠动脉局限 性狭窄，诊断为扩张型心肌病，阵发性房颤，心功能级 ，曾行抗凝、利尿、强心、护肝及营养支持治疗症状可好 转。 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 现病史：入院前2天无诱因气促加重，伴胸痛，剑突下为 主，同时伴心悸、恶心、返酸、呕吐；胸片怀疑右下肺炎 ，予加强利尿后症状可有所好转。出汗多，双下肢浮肿。 否认发热、寒战、鼻塞、流涕、咽痛，无腹泻、腹胀。发 病以来精神状态一般，食欲食量较差，睡眠差，体重减轻 10公斤。大小便基本正常。 既往史：1986年因“咯血”疑“支气管扩张”。无输血史。 2006年背部脂肪瘤切除史。2011年胃出血史。10个月前确 诊“丙型肝炎（慢性轻度）”，间断予以“长效干扰素”及“利 巴韦林”抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史 ，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 个人史：生于原籍，否认疫区接触史，否认食鱼生史，无 吸烟史，不嗜酒。 婚育史：育一女。 家族史：女儿有“二尖瓣关闭不全”病史，妹有“风湿性心脏 病”，本院确诊后行换瓣手术，现健在。 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 入院查体：T 36.7，P 112次/分，R 26次/分，Bp 97/72mmHg； 颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，肝上界 位于右锁骨中线第5肋间，肝肋下未及，心尖搏动在第五肋间左 锁中线外1cm，搏动范围2.52.5cm，未触及震颤和心包摩擦感 ，心相对浊音界向左扩大。移动性浊音（-），双下肢轻度凹陷 性水肿。 2012-5-8 胸片：左下肺炎 2012-5-9 ECG：房扑（心率：88次/分） 2012-5-9心脏彩超提示：心脏声像考虑扩张型心肌病，可能左心 、右房增大，主动脉硬化，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣反流 ，心功能下降，少量心包积液，心功能测值：EF 15% 。 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 2012-4-20冠状动脉CTA示：右冠状动脉点状钙化及起始段 管腔局限性狭窄（约31%）；心脏增大。 2012-4-23心脏彩超示：符合扩张型心肌病声像，全心增大 ，主动脉硬化，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能下降、心 功能测值：EF 13%. 2012-4-12胸片：双肺纹理增多，未见实质性病变。两肺门 影不浓。心影呈斜位，心脏不大。升主动脉增宽，迂曲， 结部钙化。两膈面光滑，肋膈角锐利。主动脉硬化。 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 实验室检查：2012-5-8 血常规WBC 4.79*109/L,NEUTr67.04%,RBC 4.18*1012/L,PLT 165* 109/L,HGB 140.00 g/L， 血生化CREA 141umol/L,GLU 6.57mmol/L,K 4.27mmol/L,CK- MB 15U/L,BUN/CREA 27,UREA 12.23mmol/L； 血气分析示pH 7.38,PCO2 41.5mmHg,PO2 165.7mmHg,SBC 23.3mmol/L,BEb-1.1mmol/L。 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 实验室检查： 2012-4-12：BNP 1667.5ng/L。凝血PTM 24.81 S,INR 1.970。 血常规：WBC 5.00*109/L,PLT 175.00 109/L,HGB 129.00 g/L。尿常规PRO 0.3g/L,TTA1:UA 545umol/L,UREA 8.92 mmol/L,AST 45U/L。肿瘤三项未见明显异常。 2012-4-16：地高辛浓度：1.41 ug/L。胃液潜血试验（-） 2012-4-21血常规：WBC 4.52*109/L,PLT 138.00 109/L,HGB 119.00 g/L。2012-4-22：BNP 2036.64ng/L。 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 实验室检查： 27/2 BNP 1089.0ng/L。 20/2肝功能：ALT 841 U/L ,AST 984 U/L,TBIL 49umol/L,WBC 2.96*109/L,RBC 3.77*1012/L,PLT 102.00*109/L,NEUTr 62.20%,HGB 125.00 g/L。 27/2生化示ALT 129U/L,AST 28U/L。 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 诊断： 1、扩张型心肌病 心脏扩大 阵发性心房纤颤 心房扑动 心 功能IV级 2、冠状动脉粥样硬化 3、慢性丙型病毒性肝炎 4、左下肺炎 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 诊治经过：治疗给予吸氧、改善循环、强心、利尿、护胃 、抗凝。 出院时情况：患者偶有气促，较入院时明显改善，可平卧 ，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，夜间可平卧，食欲 欠佳，睡眠较差，服用佳乐定后可入睡。 出院体查：P:48bmp,BP:77/43mmHg,神清，双肺呼吸音清 ，未闻及干湿性罗音。律不齐，双下肢无浮肿。 病例：失代偿慢性心衰合并低血压 出院带药： 螺内酯 20mg bid 比索洛尔 1.25mg qd 氢氯噻嗪 25mg qd 华法林 1.25mg qd 托拉塞米 20mg bid 枸橼酸钾颗粒 1.45g tid 雷贝拉唑 20mg qd 阿普唑仑 0.4mg qn QA 扩张型心肌病的能否确诊？ 扩张型心肌病的可能病因和心衰加重的诱因？ 目前扩张型心肌病的诊断流程？ QA 心肌病诊断（2008ESC） 2008ESC工作组就1995年WHO/ISFC 的心肌病 分类的修订发表了相关声明。心肌病为非冠 状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏 缺陷导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病 。 基本上按照形态功能表现分为五种类型心肌 病（肥厚型、扩张型、致心律失常性、限制 型和未分类型），包括家族性或非家族性， 无论是否单纯表现为心脏受累。 QA心肌病诊断（2006AHA） 2006年AHA新的定义为“心肌病为一组临床表现为多种多 样的心肌疾病，具有结构异常和(或)电异常，由各种原因 通常是遗传原因造成，常表现为心室异常肥厚或扩张，但 也可以正常”。 沿用了原发性和继发性的分类，原发性心肌病指“仅限于 心肌或主要累及心肌的疾病”，继发性心肌病指“心肌病变 是全身性疾病的一部分（多器官受损）”。原发性心肌病 分为三种类型（遗传性、获得性和混合性），将心脏结构 正常的原发性电紊乱（离子通道病）和Lenegre病也归入 心肌病。 摒弃了未分类型心肌病。将心肌病分为家族性/遗传性和 非家族性/非遗传性心肌病，有利于筛查基因突变和分析 。 QA 心肌病诊断（2007中国） 扩张型心肌病是一类既有遗传又有非遗传 原因造成的复合型心肌病,以左室、右室或 双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征,通常 经二维超声心动图诊断。DCM导致左室收 缩功能降低、进行性心力衰竭、 室性和室 上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞 和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型,是心 力衰竭的第三位原因。 QA DCM的诊断标准（2007中国） 临床常用左心室舒张期末内径( LVEDd50mm,女 性 )和 ( LVDd55mm,男 性 )。 LVEF45% 临床上主要以超声心动图作为诊断依据, X线胸片、心脏同 位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断,磁共振检查对于 一些心脏局限性肥厚的患者,具有确诊意义。在进行DCM 诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病,如 高血压、冠 心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动 过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌 肉性疾病等。 QA 心肌病诊断-病因和分类（2007中国） 特发性 DCM 家族遗传性 DCM 继发性DCM 缺 血 性 、感染/ 免疫性 、中毒性 、围产期 、部 分 遗 传性 疾病伴发、自身免疫性 、代谢内分泌性和营养性疾病 QA DCM病因诊断 特发性 家族性 毒性（乙醇、可卡因、阿霉素、儿茶酚胺过量、吩噻嗪、抗抑 郁药物、CO、钴、锂、环磷酰胺、二甲麦角新碱） 炎症性（感染因素） 病毒性、螺旋体、原虫 炎症性（非感染因素） 胶原血管病（硬皮病、红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎） ； 川崎病；过敏性心肌炎 CONGENITAL HEART DISEASE IN ADULTS, THIRD EDITION ISBN: 978-1-4160-5894-6 Copyright 2009, 1998, 1991 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. QA DCM病因诊断 多种获得性扩张型心肌病（产后心肌病、肥胖） 代谢性（维生素B1、糙皮病、坏血病、维生素D过多症、 硒缺乏、肉毒碱缺乏） 内分泌性（糖尿病、肢端肥大症、甲亢、粘液水肿、尿毒 症、库欣病、嗜铬细胞瘤） 电解质紊乱（ 低磷、低钙、心动过速、热休克、低体温、 放射） 自身免疫疾病 CONGENITAL HEART DISEASE IN ADULTS, THIRD EDITION ISBN: 978-1-4160-5894-6 Copyright 2009, 1998, 1991 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. QA 心衰的诱因诊断-通常导致迅速恶化的事件 快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 急性冠脉综合征(ACS) ACS 的机械并发症(如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗 急性肺栓塞 高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 手术和围术期问题 围产期心肌病 ESC2012 急慢性心衰诊治指南 QA 心衰的诱因诊断-通常导致不太迅速恶化的事件 感染(包括感染性心内膜炎) 慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘 贫血 肾功能不全 不依从饮食/药物治疗 医原性:如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应 不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞 未控制的高血压 甲状腺功能减退或亢进 酒精和药物滥用 ESC2012 急慢性心衰诊治指南 QA 扩张型心肌病的能否确诊？ 2007中国标准 扩张型心肌病的可能病因和诱因？ 感染、心律失常、贫血？肾功能不全？医原性（非甾体 类消炎药或皮质激素）？不依从饮食/药物治疗 目前扩张型心肌病的诊断流程？ 国际国内暂无推荐诊断流程 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 门诊记录（2012-3-16 ） 主诉：活动后心悸、气促3月余 查体：BP 89/65mmHg, P 48次/分；HR70bpm，律齐，S1，S2减 弱，双肺底湿罗音，双下肢轻度水肿 治疗：速尿 20mg bid 安体舒通 20mg tid 雷米普利 2.5mg qd 万爽力 20mg tid 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 2012-3-22 主诉：活动后心悸、气促3月余 查体：BP 97/68mmHg, P 49次/分，HR 100bpm，律不齐，双肺底湿罗音，双下肢 轻度水肿 治疗：地高辛 0.125mg qd, 速尿 40mg bid 安体舒通 40mg bid 雷米普利 2.5mg qd 万爽力 20mg tid 辅酶Q10 10mg tid 华法林 1.5mg qn 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 2012-4-5 主诉：活动后气促 BP 78/60mmHg, P 47次/分 治疗： 地高辛 0.125mg qd, 速尿 40mg qd 安体舒通 40mg qd 华法林 1.5mg qn 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 2012-5-12 查体：BP 80/60mmHg, P 55次/分，Af； 诊疗处理：申请24小时动态心电图 地高辛 0.125mg qd, 速尿 20mg bid 安体舒通 20mg qd 华法林 1.5mg qn 比索洛尔 2.5mg qd 门冬氨酸钾镁 2# bid 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 2012-6-7 查体：BP 91/54mmHg, P 60次/分，心律不齐； 24小时动态心电图结果：窦性心律；频发多源性室性早 搏：部分成对出现；部分呈二联律、三联律；部分形成短阵 室性心动过速；偶发房性早搏，偶成对出现；ST-T改变 治疗:地高辛 0.125mg qd,；速尿 20mg bid；安体舒通 20mg qd ；华法林 1.5mg qn；比索洛尔 2.5mg qd； 门冬氨酸钾镁 2# tid 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 2012-6-20 自测血压80-90/40-50mmHg， 查体：P 55次/分，心律不齐； 治疗:1、地高辛 0.125mg qd,；速尿 20mg qd；安体舒通 20mg qd ；华法林 1.5mg qn；比索洛尔 1.25mg qd；门冬氨 酸钾镁 2# tid 2、控制干体重 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 2012-7-42012-2012-9-13（每两周复诊） 主诉：气促逐步好转，7月中旬可上3楼；无腹胀、食欲好。 自测血压80-90/60-70mmHg，P 55-65次/分； 治疗：根据体重调整速尿用量，保持干体重； 比索洛尔 加至 2.5mg qd 维持 培哚普利 1mg 、 2mg逐渐加至3mg 安体舒通 诉乳房痛以20mg维持 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 2012-11-72012-2012-12-5（每月复诊） 主诉：无明显气促；无腹胀、食欲好。 自测血压80-100/60-70mmHg，P 60-70次/分； 治疗：根据体重调整速尿用量，保持干体重； 比索洛尔 3.25mg qd 培哚普利 4mg qd 安体舒通 20mg qd 肺炎疫苗，流感疫苗 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 2012-1-72012-2012-4-8（每月复诊） 主诉：无明显气促；无腹胀、食欲好。 自测血压80-105/60-70mmHg，P 60-70次/分； 治疗：根据体重调整速尿用量，保持干体重； 比索洛尔渐加至 5mg qd 培哚普利 4mg qd 安体舒通 20mg qd 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 2013-4-8 2012-5-8 门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理 QA 慢性心衰合并低血压的处理？ 病因诱因的诊断及处理完成了吗？ 慢性心衰治疗方案中药物治疗方案如何滴定？ 慢性心衰门诊治疗患者的自我管理？ 目前慢性心衰管理存在的问题：心衰入院？ 慢性心衰患者预后的判断：影响因素 可能对所有症状性(NYHA II IV 级)收缩 性心衰患者都适宜的药物治疗 对心衰患者(HF-REF 或 HF-PEF)使用利 尿剂的实践指导 对心衰患者使用利尿剂的实践指导 如何使用? 检查肾功能和电解质; 以小剂量开始 在启动治疗和任何加量后 1-2 周复查血液生化(BUN、肌酐 、K+) 当停止加量、减量、停止治疗时要复查 一个专科心衰护士可协助患者教育、随访(当面或电话)、 生化监测和剂量调整(包 括训练患者调整剂量)。 对心衰患者使用利尿剂的实践指导 要解决的问题 无症状性低血压 如果没有充血的症状或体 征可以减量 症状性低血压 引起头晕/头昏眼花