骨质疏松的诊断 小讲课课件

骨质疏松症的 诊断 前 言 n骨质疏松症是中老年人的常见疾病。随 着人民生活水平的提高，人口寿命的延 长和老龄人口的急剧增多，骨质疏松症 的发病率越来越高，它给患者造成病痛 之苦，给家庭和社会带来沉重的负担。 骨质疏松症已成为当今世界各国广泛关 注的严重社会问题之一。 骨质疏松症的临床检查 n骨密度测量 n骨生化及骨代谢标志物检查 骨密度检查申请单填写规范 n详细填写骨质疏松有关的风险因素及检查 部位 n常规成人骨密度测量为三个部位：腰椎正 位、左髋或右髋、右侧前臂 n矫形分析值用于检测骨科假体植入或人工 关节置换术后的骨密度 n侧位脊柱骨折风险评估（FVA）：主要用 于发现骨折 骨质疏松症的类型 骨质疏松症分为: 原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症 特发性骨质疏松症 一、原发性骨质疏松症 原发性骨质疏松症：是随着年龄的增长发生 的一种生理性、退行性病变，是老年人难以避 免的一种病症，占骨质疏松症患者的90%。又分 为两型： I型为绝经后骨质疏松症，见于45-60岁左 右的绝经期妇女。 II型为老年性骨质疏松症，以55岁以上男 性为主。但大于60岁的女性骨质疏松症也属于 II型。 I型骨质疏松与骨代谢指标变化的关系 IL-1 IL-6 TNF 骨吸收骨 形成脱偶联 雌激素 破骨细胞 骨吸收骨形成 特异性碱性 磷酸酶 影响胶原转换形成 I型胶原吡啶交联 骨质疏松 骨矿含量 骨溶解 血钙浓度 PTH分泌 1,25(OH)2D3 II型骨质疏松与骨代谢指标变化的关系 老龄化 性激素肾功能 1，25-(OH)2D3 PTH分泌CT储备力 骨吸收 生长激素 成骨细胞 骨形成 骨量低下 骨质疏松 原发性骨质疏松症的比较 I型II型 年龄绝经后女性55岁男性， 60岁女性 丢失速率加速不加速 骨折部位椎体、手腕椎体、手腕、 股骨颈 主要原因雌激素下降年龄老化 二、继发性骨质疏松症 1.内分泌疾病：如糖尿病、甲亢、甲减、性腺 疾病等。 2.慢性疾病：如慢性肾病、肝病、风湿与类风 湿、胃肠疾病等。 3.药物性的：使用激素类药物、免疫抑制剂等 。 4.营养缺乏：维生素及多种微量元素缺乏、蛋 白质营养障碍等。 5.遗传性缺陷性疾病。 原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症的鉴别 原发性继发性 伴发症状骨质疏松的一般临床症 状 伴有原发症的多种症状 发病年龄女性多在绝经后，男性 多在老年后出现 各种年龄段均可发生， 在老年时原发性和继发 性可并存 血钙、磷水平多正常多异常，在某些情况下 也可正常 血PTH、 1,25（OH）2D3水平 多正常，偶可降低多异常 原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症的鉴别 原发性继发性 病因未明，可能与绝经 或者增龄有关 有明确的原发病诊断，如甲状腺、甲 状旁腺、肾脏、肾上腺或者服用影响 骨代谢药物的病史等 骨骼的变化骨密度降低骨密度降低更明显，同时伴有其他骨 损害，如纤维囊性骨炎、骨坏死或骨 畸形 累及部位松质骨为主，偶累 及皮质骨，多较轻 各种骨均可累及，皮质骨骨量流失在 某些情况下比较明显 三、特发性骨质疏松症 特发性骨质疏松症的原因不详 ，见于8-14岁的青少年，多有遗 传家族史。 人的一生的骨量变化 1.骨量增长期：0-20岁，随年龄增长持续增加。 2.骨量缓慢增长期：20-30岁，骨量呈缓慢增长。 3.骨量峰值相对稳定期：30-40岁，骨骼生长处 于相对平衡状态。 4.骨量丢失前期：女性从40-49岁；男性从40 -64岁。女性年丢失率为0.4%-0.6%。男性年 丢失率0.3%-0.5%。 5.骨量快速丢失期：主要见绝经后的女性年丢失 率为1.5%-2.5%。 骨质疏松症的临床表现 1.疼痛是最常见的症状 2.身长缩短、驼背继腰背疼痛后出现的重要体 征. 3.脊柱压缩性骨折 4.桡骨远端骨折 5.股骨上端骨折 6.踝关节骨折 7.呼吸系统障碍（由胸廓畸形引发） 骨折是骨质疏松症对中老年人的最大危害 WHO骨质疏松症诊断标准 n世界卫生组织（WHO）骨质疏松症诊断标 准 目前国内外骨质疏松症的诊断标准是 以双能X线吸收技术的骨密度数据制定的 。1994年世界卫生组织根据白人妇女骨密 度基础数据制定的骨质疏松症的诊断标准 如下： WHO骨质疏松症诊断标准 正常骨密度T值-1SD 低骨密度-2.5SDT值-1SD 骨质疏松症T值 -2.5SD 严重骨质疏松症符合骨质疏松症，且伴有骨质疏 松症性骨折发生 每减少每减少1 1SDSD，骨折的危险性增加，骨折的危险性增加2 2至至3 3倍倍 T值（T-score） 把受检者的骨密度与同种族同地区正 常青年人的峰值骨密度作比较 被检者的骨密度-同种族同地区青年人峰值骨密度的平均值 同种族组同地区青年人峰值骨密度的标准差 T-scoreT-score = = Z值（Z-score） 把受检者的骨密度与同年龄同种族同 性别的人的骨密度作比较 骨密度及骨量的测量方法 目前骨量测定方法中最普及的是双能X 线吸收测定法（DEXA），而且这种测量方 法也是目前诊断骨质疏松症的首选方法， 被誉为“金标准”。其他方法还有X线照 片测定法（RA）、单光子浓度测定法（ SPA）、定量超声波（QUS），肢端骨定量 CT法（PQCT），但均有2%的误差。 骨密度(BMD)测量适应征 (国际临床骨密度学会共识文件2005年版) 65岁以上的女性； 65岁以下的绝经后女性，有骨质疏松危险因素; 70岁以上男性； 成年人，有脆性骨折； 成年人,患有低骨量或骨丢失的疾病; 成年人,服用治疗低骨量或骨丢失的药物;考虑进行 药物治疗骨质疏松的任何人; 正在接受骨质疏松治疗,要检测疗效的任何人; 没有接受治疗,如发现骨量减少将决定治疗的任何人 ; 停用雌激素治疗的妇女应根据上述适应症做 测量。 测量部位 (国际临床骨密度学会共识文件2005年版) 前臂兴趣区 n诊断用非优势手桡骨远端33% 位置(也称下1/3桡骨)测量。 不建议用桡骨其他兴趣区。 n只有下列情况时才测量前臂 BMD: 甲旁亢; 超重患者(超过DXA扫描床的 承重量) n除桡骨33%位置(也称1/3桡骨) 测量外,周边骨密度测量不适 用于世界卫生组织(WHO)骨质 疏松和骨量减少的诊断标准。 测量部位 (国际临床骨密度学会共识文件2005年版) 所有人 都要求 测量脊 柱正位 和髋部 脊柱兴趣区 (国际临床骨密度学会共识文件2005年版) 脊柱正位用1 4; 用所有能被分析 的椎体,仅除外结 构改变或有伪影 的椎体。能分析 几个椎体就分析 几个; 不能只根据一个 椎体BMD值来诊断 ; 如果仅有一个椎 体能分析，诊断 应根据其他有效 测量部位来决定 脊柱兴趣区 (国际临床骨密度学会共识文件 2005年版) 如果相邻腰椎的T值相差大于1SD，应除 去该椎体，并计算余下椎体的T值。此时临床医 师要考虑如下情况，并建议进一步检查： 椎体骨折 严重的骨质增生 假体植入 骨水泥 恶性肿瘤骨转移 脊柱兴趣区 (国际临床骨密度学会共识文件 2005年版) n脊柱侧位DXA扫描不能 用于诊断,可能用于监 测. n注：DXA为双能X线骨密 度仪;双能骨密度仪在近 几年随着技术的不断完 善和发展，作为检测手 段其临床的可信性已获 得了世界卫生组织的认 可，在临床上双能X检测 部位有：前臂、髋部、 脊柱、全身，因双能技 术已在临床上应用了十 多年，所以在临床上有 金标准之称. 髋部兴趣区 （国际临床骨密度学会共识文件 2005年版) n用股骨颈或整体髋中 T值最低的; n任选两侧髋中的一侧进 行测量; n目前还没有足够数据来 确定双髋BMD测量的平 均值能否用于诊断; n双髋测量平均可 用于监测,用整体髋BMD 。 Wards区和粗隆间不用于诊断和疗效的随访 为什么要同时测量腰椎、髋部、前 臂三个部位？ n骨质疏松的诊断是根据最低部位骨密度诊 断的，全身各部位的骨密度情况不一致 n骨质疏松性骨折最常见的部位为：腰椎、 髋部、前臂，便于骨折的预测： 腰椎BMD测量对于腰椎骨折的预测价值最 高（相对风险性=2.3） 髋部BMD测量对于髋部骨折的预测价值最 高（相对风险性=2.6） 前臂BMD测量对于前臂骨折的预测价值最 高（相对风险性=2.1） 为什么要同时测量腰椎、髋部、前 臂三个部位？ n便于增加药物疗效检测的灵活性 如果仅选择一个部位，当治疗持续一 段时间后，可能由于患者该部位出现骨 性关节炎或者骨折而不能继续检测 不同部位的骨量变化是不一样的 儿童骨密度测量部位 n国际骨测量学会（ISCD）的官方立场（ 2007） 腰椎正位（L1-L4）和全身（除头外 ）的骨矿含量（TBLH-BMC）是检测儿童 BMC和BMD最准确，且重复性最好的骨骼部 位 骨密度诊断细则 绝经后妇女和50岁以上的男性的BMD报 告原则： n用值; nWHO骨质疏松症诊断标准适用。 骨密度诊断细则 绝经前妇女和50岁以下的男性的BMD报告原 则 n用值,不用值；尤其是儿童 n儿童不能仅根据骨密度测量诊断标准来诊断骨 质疏松； （1）Z-score-1SD 在该年龄正常预期范围 （2）-2.0SDZ-score-1SD 低于该年龄预期范围 （3）Z-score1无648497 骨量减少 期 13-24%65岁的妇女，BMD骨峰值-1.0SD也主张应用药物。 药物治疗 nA.降钙素：作用于破骨细胞.解除骨痛.降低骨 转换率.防治骨折.抑制骨的分解.(制剂有密钙 息.益钙宁等) nB.双磷酸盐类：