房颤合并心衰的非药物治疗课件

房颤合并心衰的非药物治疗 北京大学第一医院 丁燕生 流行病学 房颤患者心衰发病率33/1000人次/年 心衰患者房颤发病率54/1000人次/年 45%的房颤患者合并心衰 incidence of first CHF in individuals with AF incidence of first AF in individuals with CHF Wang TJ, et al. Circulation 2003:107:2920-5 心衰程度与房颤 Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D8D 房颤对心衰预后的影响 SOLVD研究： 入选6,517例心衰患者，其中419例合并房颤，随访3年 入选时即有房颤的患者全因死亡率高于入选时窦律的患者 (34% vs 23%,p0.001） 合并房颤者与无房颤者相比死于泵衰竭的机率更高(16.8% vs 9.4%,p 0.001） 心衰合并房颤者更常见心功能恶化，更多住院治疗，更高 死亡率 J Am Coll Cardiol 1998;32:695703. 房颤 心衰相互作用机制 Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D8D 传导不均一 心房不应期改变 间质纤维化 容量和压力负荷增大 房室不同步 快速心室率 R-R不等 药物毒性反应 心衰房颤与非药物治疗 泵衰竭 心律失常 VT / VF /心动过缓 房颤 抗心动过缓起搏 ICD CRT 起搏预防房颤导管消融 房颤合并与不合并心衰 年龄 房颤病程 合并基础疾病 房颤性质 心房纤维化 触发子/基质 房颤合并心衰 更高龄 长 多 持续/永久 / 房颤不合并心衰 相对年轻 短 少 阵发 / AF Ablation CRT 房颤合并心衰的非药物治疗 8 CRT治疗心衰的机制 第四阶段：2007ESC和2008AHA指南心衰合并房颤的CRT治疗 上升为IIa类适应症 房室结消融+CRT 心衰伴房颤和心室传导异常的患者房室结消融+CRT 治疗后左心室功能的改善与窦律者相似 J Am Coll Cardiol 2006;48:73443 CRT+房室结消融 心衰合并房颤的患者进行CRT治疗但不消融房室 结，心功能亦显著改善，但改善程度不如窦律者 Rev Esp Cardiol. 2008;61(4):422-5 房颤/窦律的心衰患者CRT疗效对照 心衰伴房颤的患者CRT治疗的临床获益与窦律者相似 Am J Cardiol 2007;99:12521257 CRT治疗对于心衰患者房颤发病率的影响 CRT治疗不直接降低心衰患者的房颤发病率 但无论是否发生房颤，均可改善预后 Circulation. 2006;114:18-25 CRT对阵发房颤心衰患者房颤负荷的影响 Am J Cardiol 2007;100:268 272 CRT治疗可显著降低阵发房颤的心 衰患者的房颤负荷 CRT治疗逆转心房功能 CRT治疗 3月后 CRT治疗可改善左右心房的泵功能 可使左心房逆重塑，缩小左心房内径 J Am Coll Cardiol 2007;50:77885 CRT-P/D用于严重收缩性心力衰竭心脏再同步 治疗建议2008ACC/AHA/HRS 有症状的NYHA心功能分级III-IV级的心衰患者， 已经接受心衰基础药物治疗，LVEF 35%， QRS 增宽120ms，窦性心律。（I，A） 有症状的NYHA心功能分级III-IV级的心衰患者， 已经接受心衰基础药物治疗，LVEF35%， QRS 增宽120ms，房颤律。（IIa，B） I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII CRT-P/D用于心力衰竭的心脏再同步 治疗建议2007 ESC/EHRA 有症状的NYHA心功能分级III-IV级的心衰患者，已经接 受心衰基础药物治疗，LVEF35%，左心室扩大（左心 室舒张末内径55mm；左心室舒张末内径30mm/m2， 左心室舒张末内径30mm/m身高），正常窦性心律并 且QRS增宽（120ms）。 永久房颤的心衰患者的双心室起搏治疗建议： 有症状的NYHA心功能分级III-IV级的心衰患者，已经接 受心衰基础药物治疗，LVEF35%，左心室扩大，永久 房颤有房室结消融适应症。（IIa，C） AF十HF CRT治疗适应症 LVEF55mm 房颤心功能-级 QRS120ms或有心室不同步证据 心室率可药物控制或导管消融 或起搏心律 70% 心衰合并房颤射频消融 可否导管消融？ 安全性？ 有效性？ 能否改善预后？ 心衰患者维持窦律与生活质量 维持窦律可改善生活质量和提高运动耐力 对于进展期心衰患者来说，生活质量与生存同等重要 如不能显著提高生存率，治疗应以降低住院率和改善生活 质量为目标 Steven N. Singh,et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:72130 合并心衰的房颤导管消融 导管消融可改善心功能 Li-Fern Hsu, et al.N Engl J Med 2004;351:2373-83 PHILIP J. GENTLESK,et al.J Cardiovasc Electrophysiol, 2007(18), 9-14 房颤合并心衰者导管消融后 78成功维持窦律，消融后 左心室功能、症状、运动耐 力、生活质量均改善。 合并心衰的房颤患者导管消 融的成功率与无心衰者相 似（87%vs86%），但消融次 数多于无心衰者。 消融后无论房颤有无复发， 心功能均得到改善。 阵发/持续/永久房颤导管消融后生存率 Koonlawee Nademanee,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51:8439 房颤导管消融后远期生存率：窦律者房颤者 窦律EF40%者窦律EF40%者房颤EF40%者房颤EF40%者 导管消融 房颤伴心衰的患者导管消融转复并维持窦律可明显改善心 功能 消融后维持窦律者左心室功能、症状、运动耐力、生活质 量均明显改善 导管消融合并心衰的房颤成功率与无心衰者相似，但可能 需要增加消融径线，以及多次消融 改进消融技术，简化操作，提高成功率，降低并发症，减 少治疗费用，房颤消融可望成为一线治疗 房颤合并心衰的导管消融目前指南仍为二线治疗 房颤合并心衰非药物治疗策略选择 年龄大 显著心脏扩大 QRS120ms 心功能级 心衰在先，房颤在后 CRT 年龄不大 无显著心脏扩大 QRS120ms 心功能级 AF Ablatio