处方书写的内容点评及示例（20121118整理）ppt课件

处方书写的内容、点评及 示例 上海 医院药房 二0一0年十月 一、处方书写的内容 法律依据：07年2月卫生部第53 号令：处方管理办法自 2007年5月1日起施行。 包括处方前记、正文、后记 三部分 处方前记：应注意不能缺项，消除空白窗口！ 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写） 标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法 用量等（具体见下述） 处方后记：目前我院处方常见问题有：医师漏签 名、收费未盖章，药师未双签名。 处方书写规则 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整 ，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名及注明修改日期。 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写 。药品用法可用规范的中文、英文、拉丁 文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“ 自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄必须写实 足年龄，婴幼儿写日 、月龄。必要时，婴 幼儿要注明体重。 6、西药、中成药、中 药饮片要分别开具处 方。 7、西药、中成药处方 ，每一种药品另起一 行。每张处方不得超 过五种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣 、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注 明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后 下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当 在药品名称之前写明。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规 用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应 当注明原因并再次签名。 10、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开 具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 16、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般 不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特 殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明 理由。 17、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放 射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定 。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 （以上摘自卫生部处方管理办法，划线部分 为医师处方中易忽略之处。） 二、处方点评及监督管理 法规依据 目的 组织管理 实施 处方点评结果 点评结果的应用与持 续改进 对医师的处罚规定 法规依据 2010年2月发布卫生部关于印发医院处方 点评管理规范（试行）的通知卫医管发 201028号 目的 ：规范医院处方点评工作，提高处方 质量，促进合理用药，保障医疗安全。 组织管理 医院处方点评工作在医院药物与 治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员 会领导下，由医院医疗管理部门和药学部 门共同组织实施。 实施 根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性 及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选 择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍 禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制 定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应 用的过程。 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则， 有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当 事人。 处方点评结果 分为合理处方和不合理处方。 不合理处方包括不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 不规范处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项 ，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名 、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（ 处方后记的审核、调配、核对、发药栏目 无审核调配药师及核对发药药师签名，或 者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月 龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开 具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等 书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等 含糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品 超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不 全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量， 急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗 用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品 处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管 理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣 、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药 物调剂、煎煮等特殊要求的。 用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。 超常处方 1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上 药理作用相同药物的。 点评结果的应用与持续改进 对医师的处罚规定 卫生部关于印发医院处方点评管理规范 （试行）的通知 卫医管发201028号：第二十五条 开 具不合理处方和调剂 者应进行教学培训、 批评：一个考核周期内5次以上开具不合理 处方者，离职培训；造成严重损害的，按 有关法规进行处罚。 卫生部通报的不合理用药处方及 不良反应例 卫生部通报的不合理处 方及产生的不良反应例 问题一 超适应症用药 典型病例 患者，女性，17岁，因胃肠型感冒来院就诊， 头孢曲松钠皮试阴性后，给予头孢曲松钠2g，静脉滴注。 用药至30ml时出现胸闷，气促，紫绀，皮肤湿冷，意识 模糊，脉搏细速，血压测不到，双肺可闻及大量干湿性啰 音，心率112次/分，心音低钝。立即停用头孢曲松钠，给 予对症治疗，10分钟后自觉症状好转。 专家分析 头孢曲松钠适用于敏感的革兰阴性杆菌和 部分敏感的革兰阳性球菌所致严重感染，如呼吸道感染、 败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感 染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。国家药品不 良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中超适应 症用药约占严重病例报告总数的10。 问题二 配伍禁忌用药 典型病例 患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽， 胸闷，全身疼痛去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地 塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9氯化钠注射液 500ml中混合静脉滴注。约20分钟后患者突感呼吸困难， 心慌，胸闷，继而心跳停止，抢救无效死亡。 专家分析 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于 可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混 合使用，需联合用药时应分开使用。国家药品不良反应监 测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠 与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地 塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病 毒药物或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使 用药品多达4种。 问题三 禁忌症用药 典型病例 患者，女性，35岁，既往有青霉素过敏史。因 下肢蚊虫叮伤继发感染给予头孢曲松钠3g加入0.9氯化 钠300ml静脉滴注。大约2分钟后，病人主诉气急喉痒， 全身不适，立即停止输液，并给予相关药品抢救，15分钟 后患者死亡。 专家分析 头孢曲松钠说明书【禁忌】和【注意事项 】中，已明确注明禁用于对头孢菌素过敏的病人。“使用 本品前应详细询问患者过敏史，对青霉素过敏者可能会对 本品产生交叉过敏反应，应慎用”。国家药品不良反应监 测中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质或对头孢 曲松钠、青霉素过敏者的用药情况，并导致患者死亡的严 重后果。 问题四 围手术期不合理用药 典型病例 患者，男性，34岁，因肾结石行体外碎石术后 ，给予头孢曲松钠2g加入葡萄糖氯化钠注射液250ml静脉 点滴。滴注10ml时，患者自觉心悸、恶心、呕吐，紫绀 ，测血压80/50mmHg，立即停止输液，给予吸氧、地塞 米松10mg静脉注射。10分钟后，患者出现呼吸困难、烦 躁不安、牙关紧闭，立即给予针对性治疗，上述症状缓解 。 专家分析 围手术期用药应遵守抗菌药物临床应用 指导原则、围手术期预防应用抗菌药物指南 等相 关要求。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示 ，头孢曲松钠严重病例报告中围手术期用药的有46例，主 要存在用药时机选择不当、高起点用药或无适应症用药、 长疗程用药等问题，由此可造成严重不良事件的发生。 问题五 新生儿高胆红素血症用药 典型病例 患儿，男性，出生9天，因新生儿高胆红素血症 给予头孢曲松钠0.3g加入生理盐水20ml、茵栀黄10ml加 入10葡萄糖注射液20ml以及维生素C 0.25g、维生素 B6 25mg、ATP10mg、辅酶A