胆石症与胆囊炎 西城区医学会科教平台课件

胆石症与胆囊炎 首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎 主要内容 北京友谊医院 主要内容 1 胆石症发病情况 3 胆石形成原因 2 胆道疾病门诊诊治体会 6 胆石症胆囊炎治疗与处理思路 北京友谊医院 5 胆石症胆囊炎诊断技术与诊断思维 4 胆石症与胆囊炎关系 7 胆囊息肉处理 一、胆石症发病情况 北京友谊医院 胆石症发病情况 北京友谊医院 胆石症是一种常见病胆石症是一种常见病 西方国家的发病率：西方国家的发病率：10-20%10-20% 老年人老年人: 11.9%: 11.9% 女性女性: 25%: 25% 男性男性: 10%: 10% 美国约美国约20002000万人患胆石症万人患胆石症. . 每年发现每年发现100100万人万人 每年花费的手术费用每年花费的手术费用 1010亿美元亿美元 胆石症发病情况 北京友谊医院 我国胆石症的发病率我国胆石症的发病率: : 约约9-11%9-11% 尸检胆石发生率尸检胆石发生率: 7%: 7% 80 80岁以上岁以上: 23%: 23% 医院对外体检医院对外体检: 40: 40岁以上岁以上 9.1%9.1% 职工职工4040岁以上岁以上: 9.7%: 9.7% 胆石症发病情况 北京友谊医院 胆石在胆道内的部位胆石在胆道内的部位 胆囊占胆囊占52.8%,52.8%, 肝内外胆管肝内外胆管36.2%36.2% 肝外肝外20.1%20.1% 肝内肝内16.1%16.1% 胆囊、肝外胆管胆囊、肝外胆管11%11% 胆石症发病情况 北京友谊医院 全国全国2626省市省市146146家医院手术胆石症家医院手术胆石症1129811298例资料例资料 胆囊结石占胆囊结石占52.8%52.8% 肝内外胆管占肝内外胆管占36.2%36.2% 肝外胆管占肝外胆管占20.1%20.1% 肝内胆管占肝内胆管占16.1%16.1% 胆囊胆囊. .肝外胆管均有占肝外胆管均有占11.0%11.0% 胆石症发病情况 北京友谊医院 胆石症发病情况 北京友谊医院 北京一些医院对北京一些医院对803803例胆石症手术中取结石化验检查例胆石症手术中取结石化验检查 胆色素钙占胆色素钙占 49.6%49.6% 胆固醇占胆固醇占 34.8% (34.8% (国外占国外占 80%)80%) 胆固醇胆固醇- -色素钙混合占色素钙混合占 9.5%9.5% 碳酸钙占碳酸钙占 2.6%2.6% 其他占其他占 3.5%3.5% 二、胆道疾病门诊诊 治体会 北京友谊医院 3104例门诊病人 北京友谊医院 性别年龄分布情况 北京友谊医院 男 40.3% 女 59.7% 40岁 21.2 3104例门诊病人 部位及性质 北京友谊医院 部位及性质 例数（人） 胆囊 2560 胆管 265 胆囊+胆管 89 术后再发结石 122 胆石+息肉 65 3104例门诊病人 病因 北京友谊医院 病因 例数（人） 家族史 230 糖尿病 412 胃切除 7 肝硬变 7 甲亢 2 甲低 1 减肥 2 3104例门诊病人 转归 北京友谊医院 转归 例数（人） 转外科手术（初诊） 310 排净 43 治疗中转外科 84 控制症状 1445（多无症状） 结石变大 46 3104例门诊病人 三、胆石症形成病因 北京友谊医院 胆石症形成病因 北京友谊医院 全身因素 局部因素 胆汁淤积 胆液胶体化 胆盐浓度酸碱度 胆石症形成病因 北京友谊医院 年龄 性别 地区 生活方式 生活水平 饮食习惯 种族 遗传 胆石症形成病因 北京友谊医院 胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 美国，英国，德国，瑞士及其他西方国家极为常见 美国印第安人1/3有胆石 胆石症形成病因 北京友谊医院 胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 非洲人胆石少见 西方化饮食及生活水平较高的非洲人发病率增加 胆石症形成病因 北京友谊医院 胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 东方国家也较少见 日本富裕居民患胆固醇结石多 日本劳动者患胆色素结石多 胆石症形成病因 北京友谊医院 胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 天津 胆固醇结石在增加 胆色素结石在减少 1959年 69.1 1981年 55.2 胆石症形成病因 北京友谊医院 胆道感染 胆道蛔虫 肥胖 雌激素 糖尿病 病毒性肝炎 胃手术 精神因素 胆石症形成病因 北京友谊医院 减肥 不吃早点 遗传（两代13人胆石） 四、胆石症与胆囊炎 关系 北京友谊医院 胆石症与胆囊炎关系 北京友谊医院 胆石症与胆囊炎并存，互相影响 国外胆囊炎合并胆石85%-90% 国内一般65%-75% 3984例胆囊炎合并胆石60.2% 胆囊炎不经治疗，治疗不彻底，经 久 不愈迟早形成结石。 五、胆石症与胆囊炎 诊断技术及诊断思路 北京友谊医院 胆石症的诊断 北京友谊医院 胆石症的诊断 北京友谊医院 临床表现 约2/3胆石症患者无症状或仅有消化不良 约1/3胆石症患者出现急性症状如胆绞痛 体征 右上腹压痛 黄染 胆石症的诊断 北京友谊医院 辅助检查 1.超声检查（首选） 诊断胆道结石 鉴别黄疸 诊断其他胆道疾病 胆石症的诊断 北京友谊医院 辅助检查 2.放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影 经皮肝穿胆管造影 ERCP CT，MRI，MRCP 术中或术后胆管造影 胆石症的诊断 北京友谊医院 辅助检查 3.核素扫描检查 核素锝-99m对急性胆囊炎、黄疸的鉴别诊断，慢性胆 囊炎、胆系感染、胆系先天性疾病的诊断很有帮助。 对肝内胆管泥沙样结石诊断比B 超优越。 对胆石的诊断不如B超。 胆石症的诊断 北京友谊医院 辅助检查 4.胆道镜检查 5.十二指肠引流 胆石症的诊断 北京友谊医院 各种影象学诊断可靠性比较 敏感度敏感度 特异度特异度 准确度准确度 超声超声 20%80% 90% 50%70%20%80% 90% 50%70%（CBDCBD） 95%98%95%98%（GBGB） CT 23%85% 95% 55%86%CT 23%85% 95% 55%86%（CBDCBD） 75%85%75%85%（GBGB） ERCP 81%90% 98% 61%83%ERCP 81%90% 98% 61%83%（CBDCBD） 81%92%81%92%（GBGB） MRCP 89%90% 100% 94%97%MRCP 89%90% 100% 94%97%（CBDCBD） 80%90%80%90%（GBGB） 胆石症的诊断 北京友谊医院 各种影像学优缺点比较 B B超超 无创无创 经济经济 易普及易普及 不能了解全胆道不能了解全胆道 CT CT 无创无创 普通普通 CTCT不能了解全胆道不能了解全胆道 MRCP MRCP 无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射, , 无并发症和无并发症和 不良反应。不良反应。 ERCP ERCP 了解全胆道，了解全胆道，3- 53- 5级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态 并活检，同时可进行治疗（并活检，同时可进行治疗（EST,ENBDEST,ENBD）. . 缺点（缺点（1 1）需设备技术，）需设备技术，- -失败；失败； （2 2）对碘过敏，胃手术后消化道重建（）对碘过敏，胃手术后消化道重建（Bill Bill 式）式） （3 3）并发症）并发症0.80.8-1.0-1.0，死亡率为，死亡率为0.050.05-1.0-1.0。 无症状胰腺炎（发现）高达。无症状胰腺炎（发现）高达。 PTC PTC 需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎 胆石症的诊断 北京友谊医院 ERCP- 正常胆 树 胆石症的诊断 北京友谊医院 ERCP- CBD结 石 胆石症的诊断 北京友谊医院 胆石症诊断与误诊 诊断胆石症靠临床表现及检查 辅助检查首选B超，凡腹痛病人常规做 B超检查可减少误诊 胃病 黄疸型肝炎 消化性溃疡，胃炎，食管裂孔疝 心绞痛 胆石症的诊断 北京友谊医院 胆石症诊断注意并发症（紧急处理？） 常见并发症 感染 梗阻 胰腺炎 癌变 胆石症的诊断 北京友谊医院 病史 B超 体检 炎症 胆石 肿瘤？ 十二指肠引流（慢性） 血常规 性质 部位 静脉造影 腹平片 口服造影 占位？ 性质？ MRI MRCP 核素扫描 经皮经肝胆道造影 ERCP 胆石？ CT 肿瘤标志物 胆囊炎的诊断 北京友谊医院 胆囊炎的诊断 北京友谊医院 绝大多数胆囊炎合并胆石症，仅有5-10%例外 临床表现（急性） 腹痛 体征 右上腹压痛，反跳痛，Murphy征+ B超 胆囊肿大，胆囊壁厚 血常规 WBC ，GR% 胆囊炎的诊断 北京友谊医院 胆囊炎的病原学 细菌（需氧菌，厌氧菌） 其中厌氧菌约占38-42 有报道称胆汁中分离出Hp 寄生虫 蛔虫 中华分支睾吸虫， 猫后睾吸虫 肝片吸虫 粪类圆线虫 病毒 脊髓灰质炎病毒 肝炎病毒（甲型） 六、胆石症、胆囊炎 治疗与处理思路 北京友谊医院 （一）非手术治疗 北京友谊医院 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 北京友谊医院 胆石症的非手术指征 适合手术但不愿接受手术者 高龄体弱合并糖尿病冠心病有手术危险者 无症状或症状轻微患者要求溶石治疗者 体外冲击波碎石前后辅助应用,促进结石溶解 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 北京友谊医院 溶石的选择 结石小2.0cm,结石钙化者 胆囊结石并胆总管结石者 并发胆源性胰腺炎 梗阻性黄疸 疑似胆囊癌，胆管癌 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 北京友谊医院 胆石症的手术选择 保留胆囊 纤维胆镜取石 保胆取石 胆囊造瘘 胆囊切除 开腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 北京友谊医院 术后再发结石 胆石胆囊切除术（6.5%，15.38%） 保胆取石术（5年40%） 碎石术后 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 北京友谊医院 术后再发结石 虽已切除胆囊取出胆石，形成胆石病因并未完全 去除。所以，仍有在胆管或未切除的胆囊内再发 结石的可能。 应预防性用药。 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 北京友谊医院 术后胆道感染处理 乳头切开术，胆肠吻合术容易发生感染 处理：利胆药（加诺或胆维他）+抗生素 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 北京友谊医院 胆道疾病的治疗示意图 胆石 非手术手术 溶石 利胆排石 碎石 中西结合 癌变 胰腺炎 梗阻 感染抗生素 乳头切开 取石 支架 再发结石 残留结石 保胆取石 切除术 腹腔镜 开腹 痊愈 七、胆囊息肉处理 北