高血压脑出血研究进展（ppt）课件

高血压脑出血研究进展 内 容 高血压脑出血的病理生理研究 高血压脑出血血肿周围继发损害机制研究 高血压脑出血治疗新概念 高血压脑出血的病理生理特点 病理生理特点及相关因素 高血压引起脑血管变化 高血压引起微小动脉痉挛 高血压引起脑内小动脉改变 脑动脉结构较薄弱 高血压常伴有严重动脉粥样硬化 高血压脑出血和缺血两种病理过程可同时 或相继发生 高血压引起脑血管变化 脑部动脉随着年龄、动脉粥样硬化和高血 压的变化，变得曲屈、锯齿状、延长呈螺 旋状。在上述病变的基础上，在慢性高血 压时，小动脉上便可间断发生直径约1mm 的微动脉瘤，这种动脉瘤是经薄弱的中层 膨出的内膜。有人认为是小的夹层血肿， 也有人认为是动脉瘤。最常见的是纤维样 坏死，由于持续的高血压使其突出或内膜 破裂，导致动脉瘤或微细的夹层分离，便 引起出血、水肿、再出血、再水肿。 高血压引起微小动脉痉挛 引起痉挛的关键因素是再持续不变的慢性高血压 过程中，平均动脉压（舒张压加13脉压）和血 压增高的速度。如平均动脉压迅速增高，可引起 血管自动调节过强或不足，当血压超过自动调节 范围的上限2026.7kPa(150-200mmHg),而且持 续时间较长，则可导致弥散性血管痉挛，使进入 微循环的血流量减少，引起毛细血管和神经元缺 血，液体漏出至细胞外间隙，发生脑水肿。同时 毛细血管由于缺血缺氧可导致发生破裂（点状出 血）和组织坏死（缺血性微梗死），若病变广泛 则可引起脑出血或大片脑血肿。 高血压引起脑内小动脉改变 高血压持续时间久，可使脑内小动脉玻璃 样变或纤维样坏死加速和加重。这些病变 使脑动脉管壁内发育最完好的内膜受到消 弱。因而高血压可促使这种被消弱的小动 脉内膜破裂，形成夹层动脉瘤，引起脑出 血。 脑动脉结构较薄弱 脑动脉的外层和中层，在结构上比较比其 他脏器的结构要薄弱，这可能是脑出血比 其他内脏出血多的一个原因。 高血压常伴有严重动脉粥样硬化 这一病理特点可以设想大块脑出血不过是 一种广泛的出血性梗塞，或者是由于通过 软化区的动脉因失去“支持”而出血。也有人 认为，在大块脑出血时所发生的梗死，可 能是由于中央动脉血栓形成所致或是脑血 管痉挛所致。再者，在脑血中附近常见到 或管有扭曲和组织坏死，这也支持出血性 脑梗死的说法，但尚无证据表明这些变化 是发生在脑出血之前。 高血压脑出血和脑缺血可同时或 相继发生 越来越多的临床资料表明，脑出血和缺血有相同 的病理基础。有研究表明脑梗死继发脑出血占18 42，脑梗死由于栓子溶解，侧支循环开放， 转变为出血性梗死者约占5171；而非栓塞性 梗死也有2021转变为出血性梗死。其发病机 制是脑水肿明显时，压迫病灶周围小血管，使管 腔闭塞，内皮细胞受损伤，当水肿消退，侧支循 环恢复后，受压的小动脉再灌流，血液便从受损 的血管渗出，成为出血性梗死。 高血压脑出血和脑缺血可同时或 相继发生 当脑出血时，血肿周围脑组织受压，加之 出血后破裂血管远端腔内压降低以及缺血 、缺氧易形成血栓，而脑梗死时，由于栓 子自然溶解，栓子由大变小，脱落并向前 移，使梗死血管再通，因梗死出血管壁缺 血、缺氧、坏死、扩张、渗透性增高、血 液渗出而产生出血性梗死。 高血压脑出血和脑缺血可同时或 相继发生 高血压脑出血和脑梗塞患者24小时内尸体解剖发 现：1、血肿和梗死灶相连，既脑实质内血肿的附 近有相连的脑梗死并伴有局限性蛛网膜下腔出血 2、血肿和梗死灶分布于不同的部位，为各自独存 的多发性病变 3、不同时期脑出血和脑梗死是两 种不同性质的病变，不仅可出现在首次发作，也 可见于恢复期和后遗症期，甚至是再发的病例。 临床上当不能用一种性质的病灶来解释其临床表 现 时，应考虑到可能脑出血和脑梗死同时存在。 高血压脑出血和脑缺血可同时或 相继发生 4、血压与病变大小及性质明显相关，65以 下的患者，当动脉压处于早期阶段，一旦 血压突然升高，当引起脑出血，且血肿较 大，易破入脑室，而梗死灶较小。65岁以 上患者，动脉硬化处于后期阶段，发病时 血压不太高或趋于正常，此时主要发生缺 血性脑梗死。 高血压脑出血和脑缺血可同时或 相继发生 说明： 以往不论临床诊断还是病理诊断，均按 传统的卒中分类，仅作出主要的一种诊断 ，对脑出血和脑梗死两种病变共存时不加 以考虑，故临床诊断较少。 出血性脑血管病血流动力学改 变 当血管壁有共同的解剖缺陷条件下,哪里的 动压力增高,哪里的血管壁便易于向腔外扩 张，扩张了的血管腔，内截面积扩大，该 出的血流动压力更加增高，这就形成了因 果循环。当血压骤然升高，可使血管破裂 出血。为什么前外侧中央动脉和前、后交 通动脉容易发生出血性病变呢？ 出血性脑血管病血流动力学改 变 前外侧中央动脉是一组细小的基底节区供 血动脉，它从大脑中动脉主干上直接发出 ，分支的基底部几乎呈直角状。大脑中动 脉的血液流速较前外侧中央动脉快，这便 产生了动压力顺差，而力的作用集中在流 速改变的地方，这正是前外侧中央动脉自 大脑中动脉发出的基底部。同时加上血管 比较薄弱，所以容易出血。 出血性脑血管病血流动力学改 变 前、后交通动脉是连接双侧大脑前动脉、 颈内动脉和大脑后动脉之间的交通动脉， 其分支方向也几乎呈直角，交通动脉导管 腔也较细小，因接口较多，故其血流速度 较慢，产生动压力顺差明显，所以此区的 动脉瘤比较常见。在高血压以及其它因素 作用下，动脉瘤破裂即引起蛛网膜下腔出 血。 高血压脑出血继续出血及其影响 因素 高血压脑出血一直被认为是很短时间内的 活动性出血，临床上病情加重是由于脑水 肿等因素所致。随着CT的广泛应用发现发 病后一段时间内还存在继续出血和血肿增 大的现象。 高血压脑出血继续出血及其影响 因素 脑出血继续出血CT观察和标准 脑出血继续出血的发生的时间和发生率 脑出血继续出血与病情的关系 脑出血继续出血CT观察和标准 脑出血继续出血与再出血不同，再出血指 一次出血完全停止后再一次出血，为两次 行为；而继续出血指一次出血不断发展直 至停止的过程，是一次行为。是否存在继 续出血是以CT上显示血肿扩大来判断的， 其计量标准为血肿体积较前增大超过33 ，相应的CT血肿直径扩大10。 脑出血继续出血CT观察和标准 Roc曲线分析法，取切点作为血肿扩大的辨 别值，结果敏感度为94，特异性为95.8 ，故将CT片上血肿扩张定义为：V2- V1=12.5cm3或V2/V11.4（V2为CT扫 描第二次体积，V1为第一次体积。 脑出血继续出血的发生时间和发 生率 原来认为高血压脑出血只是极短时间内的 活动性出血，时间为2030分钟。通过CT 连续动态扫描发现血肿有继续扩大的现象 。但对脑出血后继续出血的时间仍用争议 。 脑出血继续出血的发生时间和发 生率 Herbatein给脑出血后12小时和45小时的患者注 射Cr放射性同位素标记的红细胞，患者死后尸检 血肿未发现放射性同位素，因此提出脑出血后2 5小时，很少发生活动性出血。 近年来发现脑出血后一段时间内仍有活动相继续 出血，它是一个动态过程，是一个连续的概念。 临床上对继续出血发生的时间、发病率、从发病 到首次CT扫描的时间间隔（Interval of onset to first CT，IOFC）三者的关系进行了研究。 时间、发病率及IOFC的关系 Fujusu对107例豆状核出血的病人，首次CT扫描 在发病后6小时内，再次CT扫描在24小时以内， 20.6的患者有继续出血 Yukihiko发现继续出血的时间与IOFC有关，首次 CT扫描越早，继续出血的发病率越高，反之降低 ，同时发现6小时以内大多数出血已稳定。 Sejie观察204例脑出血患者首次CT扫描在发病后 6小时以内，继续出血的发病率为83，624小 时为17，2448小时未发现继续出血。 脑出血继续出血与病情的关系 以往认为几乎所有的继续出血与血压持续升高有 关。 Yukihiko发现入院后收缩压与继续出血无直接关 系。 国内褚晓凡发现脑出血的血肿扩大组与非血肿扩 大组平均动脉压无差异，说明血压升高与继续出 血无相关性。 近来发现血肿形态不规则的患者继续出血的发生 率是规则者的2倍，且血肿体积越大，血肿增大的 可能性越大。 脑出血继续出血与病情的关系 长期饮酒者继续出血比例大大增高。可能 因为大量长期饮酒后肝功能损害，导致凝 血系统尤其是血小板功能损害所致。 有严重肝功能损害的患者继续出血的发生 率（29.1%）是肝功正常者（10.8）的3 倍。 脑血流量的变化 正常生理状态下，当脑血流灌注压（灌注压平 均动脉压平均静脉压）在一定范围内波动时， 可通过脑血流的自动调节维持脑部供应。 脑出血发生时由于颅内压迅速增高，脑血流自动 调节功能受损，引起脑微循环及代谢的变化，其 中最主要的是rCBF明显减少。同时血细胞分解释 放5HT、肾上腺素等代谢产物，并进入血肿周 围的脑组织，引起血管收缩， rCBF进一步减少， 发生脑缺血，脑缺血进一步加重脑水肿，形成恶 性循环。 红细胞变形性的变化 近来研究发现脑出血患者红细胞变形性降低 可导致脑组织缺血缺氧。 其发病机理可能是由于脑出血后血肿及颅内压增 高，使脑组织缺血缺氧，ATP生成减少，乳酸大 量堆积，PH值降低，PH值降低使细胞膜对水的 通透性增加，引起脑水肿，细胞膜表面积体积 下将，红细胞变形力降低。 脑出血后分解释放过量活性物质，使细胞内钙浓 度升高，当钙浓度达到正常浓度45倍时，红细 胞有90变形能力消失，形态变为棘形，内部粘 度增高，膜的流动性降低。 红细胞变形性的变化 脑出血后红细胞内钙超载和ATP生成减少，可引 起红细胞内界面ATP-Ca2依赖性溶胶凝胶状态 的变化，以及膜4，5二磷酸酯酰肌醇和磷酯酰肌 醇比值下降，红细胞内膜层与外膜层比例降低， 钾和水分外流，红细胞皱缩，红细胞变形能力下 降。 另外，脑出血后可产生大量自由基，加强了红细 胞的脂质过氧化作用，引起红细胞变形能力下降 。 红细胞变形性的变化 红细胞变形能力降低使血粘稠度增高和增加毛细 血管的逆转半径，致使脑组织的血流灌注降低， 加重脑组织缺血缺氧，进一步使红细胞变形能力 下降，二者互为因果，形成恶性循环，从而影响 脑出血的预后。 因此临床上对脑出血的患者应采取有力措施来改 变红细胞的变形能力，以及提高脑组织血流量， 对改善脑出血预后有重要意义。 神经内分泌的变化 急性脑血管病后不久即可出现下丘脑垂体肾 上腺素皮质轴功能紊乱，导致ACTH和皮质醇水 平增高，其中以脑出血和蛛网膜下腔出血最为明 显。 儿茶酚胺、泌乳素、生长激素、促黄体生成素分 泌活跃，不仅可以抑制免疫应答，而且可使脑血 管乃至全身各重要脏器血管痉挛，加剧缺血缺氧 ，后者又反馈促进皮质醇和儿茶酚胺分泌，形成 恶性循环，使全身各个脏器血管持续收缩，最终 导致多脏器衰竭。 ACTH分泌异常原因 下丘脑B区受刺激，ACTH分泌增加 下丘脑损害导致反馈机制紊乱 脑血肿使脑底部中线结构相对侧移位，使垂体柄 及门脉血管牵拉损害，产生垂体前叶梗死，引起 垂体分泌细胞的激素溢于血液，使其浓度升高。 出血后机体处于应激状态，使下丘脑分泌增加。 脑出血时，多巴胺、去甲肾上腺素、5HT紊乱 ，导致垂体激素分泌异常 心钠素的变化 急性脑出血血浆心钠素水平升高 脑出血意识障碍的重症患者，血浆心钠素水平明 显升高，提示血浆心钠素与病情和预后有关。 脑室内投入心钠素，可以抑制脑脊液生成。抑制 试验性脑水肿时脑组织中水钠的增加，其机制可 能与对抗抗利尿激素、血管紧张素1对血脑屏障 的作用有关，这对脑出血后脑水肿的防治有重要 意义。 胰高血糖素、皮质醇和c-肽的变化 脑出血急性期和恢复期血糖均高于对照组 胰高血糖素、皮质醇和c-肽水平增高，以皮质醇明显。 血糖升高病情加重，脑部病变范围增大。 高血糖可使血粘度增高，血流慢，促进无氧代谢，酸性产 物增多，脑组织酸中毒，病灶扩大。 血糖高可使ATP的再生障碍，钠泵功能受损，细胞内水肿 。 因此急性脑出血合并血糖升高时，应给予胰岛素积极治疗 ，避免应用含糖液体，尤其是高渗糖液体和皮质醇类药物 。 其他内分泌变化 脑出血时T3、T4降低，TSH增高 T3、T4、TSH可以作为判断病情和预后的 指标之一 脑出血后生长抑素和血管活性肠肽升高， 可以作为判断病情和预后的指标之一 高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制 高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制 约有 1 / 3的脑出血患者在发病后一段时间 内仍出现进行性中枢神经功能恶化 ,提示除 血肿引起的急性神经组织损害外 ,还存在有 血肿周边组织的继发性损害 脑出血后早期及以后的神经功能恶化均被 认为是血肿周围脑组织的继发性损伤 高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制 研究表明 ,脑出血后血肿周围存在一个组织 损伤和水肿形成进行性加重的区域 ,该区域 内的病理改变在一定时间内是可逆性的 ,如 果能在此时间窗内给予适当的治疗措施 ,可 使受损组织恢复功能 ,此区域称血肿周边半 影区或半暗带（水肿带）。 高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制 如何挽救脑出血后一段时间内血肿周边半如何挽救脑出血后一段时间内血肿周边半 影区内潜在的可逆性损伤脑组织是近几年影区内潜在的可逆性损伤脑组织是近几年 来脑出血研究的重点。来脑出血研究的重点。 高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制 血肿周围病变随着病程延长逐步加重 ,这 种继发性的损害 ,存在一个从局部水肿、 缺血到坏死的动态过程 .研究认为产生这 种继发病变的机制可能与以下几方面有 关 : v血肿占位压迫造成微循环障碍; v血液成分及活性物质释放； v脑血流自动调节障碍 ; v再灌注期无再流现象。 高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制 血肿周围继发损害机制病理学研究血肿周围继发损害机制病理学研究 vv局部脑血流量的改变局部脑血流量的改变 vv炎症反应炎症反应 vv脑水肿脑水肿 vv细胞凋亡细胞凋亡 脑出血血肿周围局部脑血流量的改变 目前研究认为急性脑出血后血肿周边和远 隔部位可出现不同程度的局部脑血流量下 降 ,下降程度可能与血肿的大小、部位及出 血时间有关； 脑出血血肿周围局部脑血流量的改变 大鼠脑出血模型血肿周围均有不同程度的 r CBF下降 ,而且随着血肿量由 2 5l增加到 1 0 0l,脑血流量逐渐下降 ,且下降程度与血 肿大小相关。 而且CBF下降和血肿形成时间有关 ,脑出血 1 h后 ,出血侧脑血流量下降至正常的 50 %, 到 4h后恢复正常。48h后 ,出血侧脑血流量 再次下降至48%。 脑出血血肿周围局部脑血流量的改变 研究一：对急性脑出血病人进行动态CT、 SPECT研究发现 ,急性期 (平均 1 8h)血肿 周边灌注缺损量平均为 1 4. 0 ml(1 6 . 7 2 1 . 2 ml),亚急性期 (平均 72 h)血肿周边 灌注缺损量平均为 6 . 3ml(2 9ml),灌注缺 损量下降 55%,且急性期血肿周边灌注缺损 量与血肿体积呈正相关 (r=0 . 3 6 )。 脑出血血肿周围局部脑血流量的改变 研究二：对急性脑出血患者平均 (1 7. 8 1 0 . 2 )h与正常人对照进行 PET研究发现 ,患者的 r CBF与正常人相比有显著下降(3 3 . 2 1 4)ml/ (1 0 0 g min)vs(50 . 0 1 0 . 9)ml/(1 0 0 g min) 脑出血血肿周围继发损害vs炎症反应 研究发现脑出血后 6 1 2 h,血肿周围出现中性 粒细胞浸润 ,48 72 h达到高峰 ,人类的中性粒细 胞浸润发生在脑出血后 5 72 h 渗出的中性粒细胞能够释放各种细胞因子,如肿瘤 坏死因子 (TNF-)、白细胞介素 6 (IL-6 )、干扰 素(IFN-)及氧自由基等 ,加重脑损伤 ;同时也可 以阻塞微血管 ,引起局灶性缺血 脑出血血肿周围继发损害vs脑水肿 CT/ MRI等影像学资料表明 ,脑出血 (ICH)后 1 h可发生脑水肿 ,2 4h开始明显 ,3 5d脑 水肿达高峰 ,此时脑水肿可是血肿大小的 2 4倍？ 脑出血后水肿是间质性脑水肿、血管原性 脑水肿和细胞毒性脑水肿的共同结果 ,脑出 血后脑水肿的形成在不同的阶段有不同的 机制。 脑出血血肿周围继发损害vs脑水肿 血肿内血浆蛋白的渗出在超早期（3h）脑水肿中 的作用-脑出血超早期 CT显示的病灶周围低密 度区主要是凝血块回缩血浆渗出所致 凝血酶在早期脑水肿中的作用-临床资料表明 , 脑出血后血凝块释放凝血酶的时间大约持续 2周 左右 ,凝血酶早期 (出血 2 4h以内 )可能是通过直 接细胞毒性作用 ,后期则是对血脑屏障破坏形成脑 水肿 脑出血血肿周围继发损害vs脑水肿 红细胞溶解及释放的血红蛋 白在迟发性脑水肿的作用- 红细胞大量溶解与补体系统 的激活有关 ,补体系统激活 后形成膜攻击复合体从而导 致细胞溶解和炎症反应 ,引 起脑水肿 脑出血血肿周围继发损害vs脑水肿 脑出血后脑水肿的形成可能涉及以下几个 阶段 : v第一阶段 (开始几小时 )血肿内血浆蛋白的渗出 以及血凝块的回缩作用 ； v第二阶段 (第 1天 )凝血过程产生的凝血酶的作 用 ； v第三阶段 (第 3天 ),补体系统激活导致红细胞的 溶解 ,血红蛋白及其代谢产物的作用 脑出血血肿周围继发损害vs细胞凋亡 脑出血后 ,血液经