儿科课件 造血系统疾病

Hematological Disorders 河北医科大学第二医院儿科 吴晓莉 造血系统疾病 1 教学内容 n1 小儿造血和血液特点 n2 小儿贫血概述 3 营养性缺铁性贫血 n4 营养性巨幼红细胞性贫血 2 教学目的 1掌握正常小儿造血、血象特点和贫血分度 2掌握营养性缺铁性贫血及营养性巨幼红细胞 性贫血的病因、发病机理、诊断及防治 3熟悉小儿贫血的诊断方法及治疗原则 4了解贫血发生的原因和分类方法 3 小儿造血和血液特点 Features of hematopoiesis and blood in childhood 一 造血特点 小儿造血分为胚胎期造血 生后造血 4 （一）胚胎期造血(hematopoiesis in fetal period ) n1 中胚叶造血期 n2 肝脾造血期 n3.骨髓造血期 5 1 中胚叶造血期 (mesoblastic hematopoiesis) 胚胎第10-14天起： 卵黄囊壁的 中胚层间质细胞： 原始造血成分，其中 主要是原始的有核红细胞。 胚胎第8周后：中胚叶造血开始 减退。 6 7 2 肝脾造血期 （hepatic and spleen hematopoiesis) 自胚胎第68周开始造血 胎儿期45月达高峰 6个月逐渐减退，约出生时停止 肝脏 68周出现，主要为有核RBC、少量 粒细胞、巨核细胞。 脾脏 8周出现，RBC为主，稍后生成粒系、 淋 巴、单核细胞，5月后逐渐减弱，终 生 造淋巴细胞。 。 8 2 肝脾造血期 胸腺 67周出现， 第8周产生淋巴细胞（前T-cell,成 熟 T-cell） ， 短暂生成红细胞和粒细胞的功能。 淋巴结 11周开始生成淋巴细胞 终生造淋巴细胞、浆细胞 短暂的红系造血功能 9 3.骨髓造血期（medullary hematopoiesis) 胚胎第6周出现骨髓 胎儿4个月始有造血,并迅速成为主 要 的造血器官 维持终身（产生各系血细胞） 10 胚胎期造血：胎龄与造血部位的关系胚胎期造血：胎龄与造血部位的关系 11 （二）生后造血 (Hematopoiesis after birth ) 1.骨髓造血 5岁以前 ： 红骨髓 57岁： 开始出现黄骨髓 年长儿与成人: 红髓见于扁平骨 不规 则骨和长骨近端 (婴幼儿黄骨髓少，造血代偿能力 小 黄骨髓仍具有造血潜能) 12 学龄前儿童与成人骨髓造血部位 13 n2 骨髓外造血 （Extramedullary hemotopoiesis） n 在婴儿期,当发生感染、营养性贫血 、溶血性贫血等造血需要增加时, 肝、脾 、淋巴结可恢复到胎儿时期的造血状态， 出现肝、脾和淋巴结肿大，外周血出现有 核红细胞和/或幼稚中性粒细胞。为小儿 造血器官的一种特殊反应。 14 3 淋巴器官造血 (Hematopoiesis in lymph organ) 生后胸腺、脾脏、淋巴结继续产生 淋巴细胞，在贫血时脾脏和淋巴结可 恢复胎儿期造血。 4 单核巨噬细胞系统 (Mononuclear phagocytic system ） 15 二 血象特点（features of blood） (一)红细胞数(RBC)和血红蛋白量(Hb) 16 生理性贫血 生后23个月的婴儿，RBC降至3.01012/L ， Hb降至100g/L左右，出现轻度贫血（自限性 ） 原因： 1.生后呼吸建立，血氧含量增加，EPO， 骨髓造血功能暂时，网织红细胞 。 2.红细胞寿命短，破坏较多（生理性溶血） 。 3.生长发育迅速，循环血量迅速增加。 17 erythrocyte and hemoglobin 7 6 5 4 3 2 1 0 12h 10d 3m6m1y RBC( 1012/L) Years 18 不同年龄Hb量的底限 新生儿 145 g/L 14m 90 g/L 46m 100 g/L 6m6y 110 g/L 6y14y 120 g/L 19 （二）白细胞数（WBC）和分类 1、白细胞数 出生时 1510 9 2010 9 L 生后612h 2110 9 2810 9 L 1周时(7天) 1210 9L 婴儿期 1010 9L 8岁以后接近成人 20 Leukocyte count WBC109/L 9h10d1y8y 1 2 3 21 2、白细胞分类 主要是中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化 n年龄 中性粒细胞% 淋巴细胞% n出生时 60-65 35 n4 - 6天 50 50 n以后 30 60 n4-6岁 50 50 以后与成人相似 22 % 20 40 60 80 0 5天5岁岁 Differential count of WBC (白细胞分类计数) Lymphocyte 淋巴细胞 Granulocyte 粒细胞 23 （三）网织红 血小板 血容量 网织红细胞计数 生后3天内达46 生理性贫血阶段0.9 mol/L(500 g/dl)，这是红细胞内缺铁的证据 。 如果SF降低，FEP升高，而无贫血，是IDE期的 典型表现。 4、血清转铁蛋白受体（S-TfR）增加， 8mg/L 为IDE期的指标。 116 n 5 血清铁（serum iron SI）降低 总铁结合力（TIBC）增高 转铁蛋白饱和度（TS）15% 117 6 骨髓可染铁： 骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检观察红 细 胞内的铁粒细胞数，如15%，提示红 细 胞内铁减少；细胞外铁也减少； 这是一项反应体内储存铁敏感而可靠的指 标 118 119 120 缺铁性贫血骨髓细胞内铁减少 121 缺铁性贫血骨髓细胞外铁减少 122 123 124 六 诊断（diagnosis） 根据喂养史、临床表现、血象特点可 初步诊断 骨髓检查 必要时做 铁代谢生化检查有确诊意义 用铁剂治疗有效可证实诊断。 125 IDA诊断标准 1 Hb降低，符合WHO儿童贫血诊断标准； 2 外周血红细胞呈小细胞低色素性改变， MCV80fl，MCH27pg，MCHC310g/L； 3 具有明确的缺铁原因； 4 铁剂治疗有效； 5 铁代谢检查指标符合IDA诊断标准：下述4 项至少满足2项。血清铁蛋白降低 15g/L，血清铁降低10.7mol/L， 总铁结合力升高62.7mol/L，转铁 蛋白饱和度15%； 6 骨髓穿刺涂片铁染色：骨髓细胞外铁明显 减少。铁粒幼细胞比例 15%； 7 排除其他小细胞低色素性贫血。 126 七鉴别诊断 （differential diagnosis) 主要与小细胞低色素性贫血相鉴别 127 （一）地中海贫血 是一种或多种珠蛋白肽链合成受阻，导致血红 蛋 白的成分组成异常，引起慢性溶贫。 特点是：1 有家族史，地区性明显 n 2 特殊面容 n 3 肝脾肿大明显 n 4 血红蛋白电泳:HbF n 5 红细胞：异型更明显、靶形 n 6 肽链分析，基因分析 7 治疗：高中量输血 脾切除 n 造血干细胞移植 128 n（二）肺含铁血黄素沉着症 n 是一组肺泡毛细血管出血性疾病，铁 异 n 常积累于肺脏。主要在儿童期发病。 n特点： 1、发作性苍白、无力、咳嗽、痰中带 血 2、痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞 n 3、胸片示肺野中可见网点状阴影 n 4、治疗：激素129 n（三）铁粒幼细胞性贫血 n 由于血红素合成障碍和铁利用不良 引 n 起的一种贫血综合征。 n特点是： n 1、低色素贫血 n 2、血清铁增多 n 3、骨髓铁染色出现环状铁粒幼细胞 n 4、铁治疗无效 n 5、维生素B6治疗有效（维生素B6转化 后 n 是原卟啉合成的辅酶） 130 131 132 （四）慢性炎症性贫血： 有慢性炎症史和相应的临床表现 铁剂治疗无效 133 八 预防 (prevention) 1、提倡母乳喂养， 2、做好喂养指导，及时添加含铁丰富饮 食。如血，肉，鱼，肝类，鲜牛奶必 须 加热，合理搭配患儿的饮食。 3、婴幼儿食品可加入适当铁剂进行强化 。 4、对早产儿、尤其是低体重儿宜自1-2 个 月左右给予铁剂预防。 134 九 治疗（therapy） 原则是：去除病因，给予铁剂 （一）铁剂治疗 是特效药 口服铁剂：二价铁易吸收 餐间口 服 常用的有硫酸亚铁（含铁20%） 富马酸铁（含铁33%） 葡萄糖酸亚铁（含铁12% ） 135 目前较好的是 琥珀酸亚铁（速力菲），每片含元素铁35% ， 多糖铁化合物（力蜚能），每粒含元素铁46% 。 136 口服剂量以元素铁计算，每次12mg kg， 每日23次，二餐之间服用,与 Vitc同服。 近年来采用每周1-2次服药法或小 剂量服药法，疗效肯定，小儿对口服铁 剂顺应性增加。 疗程：血红蛋白正常后再服用铁剂6-8周 。 137 注射铁剂：较少应用，易出现不良反应 。 适应证是： 诊断肯定但口服无治疗反应， 口服后胃肠反应严重， 胃肠手术后不能应用口服制剂。 常用的有右旋糖苷铁等，可肌注。 需铁量（mg）体重（kg）需要提高 的 Hb（gd l）2.5 数日内注射完，要求深部肌肉注射 ， 每日总量2ml 138 铁剂治疗后的反应： 口服后12-24小时细胞内含铁酶开始 恢 复，临床症状好转，食欲增加。 网织红细胞计数升高。23日， 57 日高 峰，23周后下降至正常。 3-4周后血红蛋白恢复正常。 139 铁剂的副作用 口服者常有胃肠道症状，牙齿色素沉 着 肌肉注射时有疼痛、荨麻疹、发热 、关 节痛、头痛、局部淋巴结肿大。 个别发生过敏性休克 140 （二）一般治疗 护理、睡眠、预防感染； 贫血重者保护心功能； 饮食含铁丰富，易吸收，合理搭 配。 （三）去因治疗 纠正不良饮食习惯和食物组成； 治疗慢性失血性疾病。 141 （四）输血治疗 最好用浓缩红细胞，也可用全血， nHb60g/L者，可不必输； nHb30g/L，等量换血； nHb30-60g/L者，每次输浓缩红细胞 n4-10ml/kg； 贫血愈重，每次输愈少。 142 适应证 1 贫血严重，尤其是发生心力衰 竭 者； 2 合并感染者； 3 急需外科手术者。 143 Case 1 n患儿，男，10个月，面色和口唇逐渐 苍白4个月，无发热及出血。患儿为孕 33周早产，目前只喂母乳，未添加辅 食。 n查体：面色和口唇苍白，皮肤无出血 点及黄染，颌下可触及两个 0.6cm0.7cm的淋巴结，双肺呼吸音 清，未闻及干湿性罗音，心前区可闻 及级 收缩期杂音，心率110次/分， 肝在肋缘下3cm，脾在肋缘下2cm。 144 Blood routine test WBC 4.0 109/L Lym 2.4(60%) 109/L Gran1.6(40%) 109/L RBC 2.18 1012/L Hb47.0 g/L MCV 70.4 fl MCH 22.4 pg MCHC26.8 % PLT 194 109/L 145 问题 1 是否存在贫血？ 2 属于那种贫血？ 3 病因是什么？ 4 如何治疗? n1参照贫血的诊断标准及分度标准进行判 n 断，为重度贫血。 n2 为小细胞低色素性贫血。 n3 缺铁 n此病例的缺铁病因是早产和单纯母乳喂养。 n4 补充铁剂 146 147 营养性巨幼红细胞性贫血 (nutritional megaloblastic anemia ） 148 定义 VitB12和/或叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫 血； 主要临床特点：贫血、神经精神症状； 红细胞胞体积变大； 骨髓出现巨幼红细胞； 维生素B12和/或叶酸治疗有效。 149 一 病因 (etiology) （一）维生素B12缺乏的原因 1 储存和摄入量不足： 孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足 ； 单纯母乳喂养未及时添加其他食物， 尤其是乳母长期素食导致VitB12缺乏者 ； 偏食或仅进食植物性食物。 150 2 吸收和运输障碍： 食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分 泌) VitB12-糖蛋白复合物未端回肠 吸收(血循中)与转钴蛋白结合肝贮 存，任一过程和环节障碍。 3 需要量增加 生长发育快 严重感染时消耗增加 151 （二）叶酸缺乏的原因 1 摄入量不足：羊奶喂养；牛奶加热 ，偏食 2 药物作用：广谱抗菌素，抗叶酸制 剂，抗 癫痫药 3 吸收不良：慢性腹泻，小肠疾病 4 代谢障碍：遗传性叶酸代谢障碍。 5 需要量增加 n 152 二 发病机制（pathogenesis） 叶酸 四氢叶酸 是合成DNA 必 需辅酶 因此叶酸或B12导致DNA细胞分裂增殖 时间 幼红细胞内DNA红细胞分裂增殖时间细 胞核发育落后于胞浆，红细胞胞体增大形成 巨幼红细胞。 入人体 叶酸还原酶 VitB12催化剂 153 154 由于红细胞生成速度减慢 胞体大易破坏（骨髓内） 形成贫血 此红细胞寿命较短 粒细胞核DNA成熟障碍巨大幼粒 细胞中性粒细胞核分叶过多 巨核细胞也出现核发育障碍，致核分叶过 多 155 156 157 神经系统损害 正常脂肪代谢过程 VitB12 甲基丙二酸 琥珀 酸 琥珀酸参与三羧酸循环，与神经 髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有 髓鞘的神经纤维功能性。 158 VitB12 缺乏引起： 1、导致中枢和外周神经髓鞘受累，从 而 出现神经精神症状； 2、中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后 杀 灭作用减弱； 3、甲基丙二酸堆积，结核易感性增高 。 159 三 临床表现 (clinical manifestations) （一）一般表现：虚胖或面部轻度浮肿， 毛发稀黄，严重病例有 皮肤出血点或瘀斑。 （二）贫血表现：面色苍黄，乏力， 常有肝脾轻度肿大。 （三）精神神经症状：烦燥不安，易怒。 （四）消化系统症状：厌食、恶心、呕吐 、 腹泻 等。 160 缺乏B12时还出现： 1、表情呆滞，嗜睡，对外界反应迟 钝，不认亲人,少哭不笑。 2、智力动作发育落后，甚至退步。 3、重症出现不规则震颤，手足无意 识 运动，甚至抽搐，感觉异常，共 济 失调，踝阵挛，巴氏征阳性。 叶酸缺乏可引起神经精神异常 161 四 实验室检查(laboratory examinations) （一）血象：大细胞性贫血，MCV94fl ， MCH32pg,红细胞减少比Hb减少明显 。 血涂片：红细胞大小不等，以大细胞为主 ，中央淡染区不明显，嗜多色细胞易见， 有巨幼变的有核红细胞。中性粒细胞变大 ，核分叶过多，这种现象出现最早，因此 有早期诊断意义。 网织红细胞、白细胞、血小板计数可减少。 162 营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片 163 164 Smear of blood patient normal 165 （二）骨髓象： 增生明显活跃，以红系增生为主 粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、染 色质粗而松，副染色质明显。 中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多 。 巨核细胞核：分叶过多。 166 167 巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体 大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性 168 （三）血清维生素B12和叶酸测定 1 血清维生素B12测定 正常值200800ngL ，100ngL 提示 缺乏B12 2 血清叶酸测定 正常值56gL，3gL 提示缺乏 3 其他：LDH活力。 B12缺乏者 血清胆红素中等量， 尿甲 基丙二酸排泄量。 169 五 诊断（diagnosis） 1、临床表现 2、血象 3、骨髓 有巨幼红细胞即可 诊为巨幼红细胞性贫血。 有明显的精神神经症状考虑B12缺乏， 检测B12和叶酸含量可协助确诊。 170 六 鉴别诊断 （differential diagnosis) （一）大脑发育不全：是先天性疾病， 生后逐渐出现精神和神经发育落后， 血常规检查红细胞和血红蛋白正常。 （二） 两种巨幼红细胞贫血的鉴别：病 因不同，临床表现不同，血清B12和叶 酸含量不同。 171 七 预防(prevention) 改善哺乳母亲营养。 婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡 。 及时治疗肠道疾病。 合理应用抗叶酸代谢药物。 172 八 治疗 (treatment) （一）一般治疗 （二）去因治疗 （三）维生素B12和叶酸治疗 肌注B12剂量 5001000g 一次或 100g 23次周 连用数周 吸收缺陷者 长期肌注B12 1mg月 有神经系统受累肌注B12 1mg日，连续至少2 周 173 维生素B12治疗反应 672小时：骨髓内巨幼红细胞转为正常 24天：一般精神症状好转 网织红细胞：24天开始增加，67天达 高 峰， 2周后降至正常； 精神神经症状：恢复较慢。 174 n 口服叶酸，每次5mg，每日3次， 连用数周至临床症状好转，血象恢复 正常为止。同时口服维生素C有助于叶 酸的吸收。 n 先天性叶酸吸收障碍者，应每日 服用叶酸15-50mg，使用抗叶酸药物致 病者，可用四氢叶酸钙治疗。 175 叶酸治疗反应： 1-2天，食欲好转，骨髓内巨幼红细胞 转 为正常， 2-4天，网织红细胞增多，4-7天达高 峰，2-6周红细胞和血红蛋白 恢 复正常。 精神神经症状恢复较慢。 176 早期治疗效果：主要看网织红细胞计 数。 n （四）红细胞输注 n 重度贫血者要输红细胞 177 nCase 2 n患儿，男，8个月，面色和口唇逐渐苍黄 2个月，每天睡20小时，原