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文档简介

阿司匹林在冠心病患 者中的合理应用 自世纪年代,阿司匹林抗血小板 作用被发现至今的年里,阿司匹林在 心血管疾病预防和治疗中的作用日益为人 们所熟识。循证医学的大量研究显示,阿 司匹林应用于急性心肌梗死、稳定和不稳 定型心绞痛以及冠脉血管重建(及 )均可使患者受益。现已明确, 冠心病患者应用阿司匹林可以减少心肌梗 死的危险。对于冠心病的高危人群,阿司 匹林可以减少发展为症状性冠心病的风险 。 最新的研究结果 尽管近年来新的抗血小板药物不断应用于临床 ,阿司匹林在冠心病尤其是急性心肌梗死预防 与治疗中的基石地位却仍不能动摇。 关于阿司匹林在血管(血栓)事件高危患者中 的循证医学证据,最具影响力的是抗栓试验协 作组()的荟萃分析报告。 根据最新的研究报告,阿司匹林 (或其他口服抗血小板药物)对绝大多 数闭塞性血管事件的高危患者具有保护 作用。急性心肌梗死患者抗血小板治疗 (主要为阿司匹林)个月,严重血管 事件的绝对危险每人减少 ();既往有心肌梗死病史的患者 治疗年,每人减少( )。 高危患者接受抗血小板治疗可使任何严 重血管事件和非致死性卒中分别减少四 分之一,非致死性心肌梗死减少三分之 一,血管性死亡减少六分之一。研究显 示阿司匹林仍为最常用的抗血小板药物 ,每日 与更高剂量等 效,而小于 效果不确定。 指南推荐的阿司匹林使用方法 年月,美国心脏病学会和美国 心脏学会()联合发布 段抬高的急性心肌梗死() 治疗新指南,在该指南中,对 不同处理阶段阿司匹林的合理应用均有明 确描述。 1.在院前急救阶段,对于疑诊为 的胸痛患者,若无阿司匹林过敏史 ,急救医疗服务提供者甚至急救运送人 员应立即给予患者阿司匹林 ,嚼服。最好使用非肠溶制剂 ,以便于快速吸收。(推荐级别: ;证据水平:) 2.在急诊室,对于那些尚未服用阿司匹林的 患者应立即给予阿司匹林 推荐级别:;证据水平: 至 (推荐级别:;证据水平:),嚼服 。最好使用非肠溶制剂。在 或更大 剂量时,阿司匹林可以立即并近乎完全抑制血 栓素的生成,从而产生迅速的临床抗栓作 用。所有疑诊为的胸痛患者,若无 阿司匹林过敏史,都应当立即使用阿司匹林 ,维持量为每日 。无论采用何种再灌注策略(溶栓或 ),无论是否使用其他的抗血小板药物, 都应当使用阿司匹林。 3.采用溶栓治疗的患者,若存在阿司匹 林过敏或胃肠道不能耐受时,可以使用 氯吡格雷替代(推荐级别:;证据 水平:)。 4.对于行诊断性导管检查并计划施行 的患者,除长期使用阿司匹林每日 外,还应同时使用氯 吡格雷每日 ,裸支架置入者至 少用个月,药物洗脱支架置入者则至 少应用数月(西罗莫司支架个月,紫 杉醇支架个月),出血风险不高的患 者可以用个月。 (推荐级别:;证据水平:)。对于有抗 凝治疗适应证者(如合并房颤、左室血栓、脑 栓塞或广泛的室壁运动异常),应加用华法林 ,维持 (推荐级别:;证据 水平:)。此外,如果计划施行(无 论放不放支架),还应在术前尽早使用血小板 糖蛋白() 受体拮抗剂阿昔单 抗(推荐级别:;证据水平:);或考 虑使用替罗非班或依替巴肽 (推荐级别: ;证据水平:) 5. 对于拟行手术的患者, 可在阿司匹林治疗的基础上应用氯吡格 雷,但需在搭桥术前天停用(至 少天,最好天),除非紧急搭桥的 益处超过大出血的风险(推荐级别: ;证据水平:)。 6 .在急性心肌梗死住院治疗阶段,包括 心脏监护病房()及过渡病房, 仍应使用阿司匹林每日 。(推荐级别:;证据水平:) 。仅在阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受 时才用氯吡格雷等药物替代(推荐级别 :;证据水平:)。 7.急性心肌梗死恢复期后防止再梗死的治疗( 即二级预防)中,新指南继续沿用 冠脉及其他血管疾病患者二级预防建议 年修订版中的内容,推荐若无禁忌证, 每日使用阿司匹林 ,作为抗 血小板治疗措施(推荐级别:;证据水平: )。若存在阿司匹林过敏不能使用时,可以 采用氯吡格雷 天或华法林(维持 在之间)替代(推荐级别 :;证据水平:)。 阿司匹林应不超过 ,以减少 出血风险。对于伴或 升高,拟行血管重建者,推荐在阿司 匹林和根据体重调整的小剂量肝素的基 础上,使用静脉的 受体 拮抗剂(证据水平:),伴糖尿病的 患者也推荐联合使用 受体拮抗剂和阿司匹林。 年第七届美国胸内科医师学会( )抗栓与溶栓治疗会议循证指南,也有针 对冠心病患者抗栓治疗的专门描述。对于 患者,推荐立即给予阿司匹林并 每日维持口服治疗(推荐级别:级)。对 于阿司匹林过敏的患者,则推荐服用氯吡格雷 。对于中高危的,推荐在阿 司匹林和肝素的基础上早期应用 受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(推荐级别 :级) 指南推荐阿司匹林在稳定性心绞痛患者 中的应用 慢性稳定性心绞痛则多有冠状动脉的固 定性病变(包括斑块),在炎症、血流 动力学等多种因素作用下,冠脉病变可 以变得不再稳定,继而发生斑块破溃及 血栓,最终导致急性冠脉事件的发生。 因此,阿司匹林 年 慢性稳定性心绞痛 患者治疗指南(修订版)推荐所有无禁忌证的 心绞痛患者服用阿司匹林,用以预防心肌梗死 和死亡(推荐级别:;证据水平:)。对 于无症状心肌缺血的患者,若既往有心肌梗死 病史,推荐服用阿司匹林(推荐级别:;证 据水平:);无心肌梗死病史的患者也建议 服用阿司匹林(推荐级别:;证据水平: ) 指南也推荐稳定性心绞痛患者服用阿 司匹林 作为起始治疗,随后 每日 维持治疗(推荐级别: 级)。 年月,最新发布的美国医师学会 ()慢性稳定性心绞痛无症状冠心病 初级保健治疗临床实践指南建议,急慢性缺血 性心脏病患者,无论有无症状,只要没有禁忌 证,都应常规使用阿司匹林每日 治疗。 显然,对于冠心病患者,无论是,还是 慢性稳定性心绞痛,国际循证治疗指南一致推 荐长期使用阿司匹林作为

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